品管圈在缩短新生儿气管插管留置时间中的应用

林宝杰 钟春霞 吴昱彤 刁莉萍 宋霞梅

新生儿呼吸系统尚未发育成熟，肺泡表面活性物质减少，进而增加呼吸衰竭的发生率[1]。有创机械通气是新生儿呼吸衰竭后一种辅助治疗手段，提高救治成功率，减少病死率。若机械通气时间过长，容易引起呼吸机相关性肺炎、肺损伤等并发症[2-3]；如何缩短新生儿气管插管留置时间成为医护人员面临的难题，因此有创机械通气治疗过程中行科学、规范的护理干预，对提高治疗效果、保障患者临床安全意义显著。笔者所在科室作为广东省新生儿救治中心、国家临床重点学科，收治需要上呼吸机的患儿占总人数的30%，其中包括早产儿肺透明膜病、重症肺炎、重度窒息、小儿外科手术、败血症患儿等。本研究通过立项管理的方法，对新生儿气管插管留置时间进行管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3—6月在笔者所在科室收治的呼吸机辅助呼吸患儿57例为对照组，2020年9—12月呼吸机辅助呼吸患儿41例为观察组，纳入标准：（1）胎龄≥26周，体质量≥1 000 g，出生史明确；（2）带气管插管呼吸机辅助呼吸且家属同意参加本项目研究的患儿。排除标准：（1）超早产儿、慢肺、多器官功能损坏疾病患儿；（2）家属放弃治疗拒不同意参加本次研究的患儿。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。且项目实施前后的医生与护士均为同一批人。本研究经南方医科大学珠江医院伦理委员会批准。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 责任护士依据患儿情况给予常规护理。

1.2.2 观察组 立项管理，探讨危险因素，分析问题，依据文献总结，得出合理的护理管理方案提高新生儿治愈率。

1.2.2.1 成员组成 由14名人员组成。其中副主任护师2名，主管护师6名，护师1名，护士3名，主治医师1名，康复治疗师1名。年龄25～48岁，工作年限5～20年。为有效管理，本次活动由院质量管理科全程督导，检查控制效果并及时公布。

1.2.2.2 现状分析 运用4W1H方法，对笔者所在科室2020年3—6月57例带气管插管的患儿数据进行分析，总留置天数约为768.5 d，计算现状值为（13.48±6.90）d。根据80/20原则，得出两大主要问题：患儿不能撤机28例（49.12%）、患儿撤机不成功16例（28.07%）。

1.2.2.3 要因确定 采用头脑风暴法，鱼骨图根本原因分析，绘制要因分析统计表，见表2，选出七大要因。

表2 要因分析统计表

1.2.2.4 真因验证 使用《真因验证核查表》进行核查，同时制定《气管插管相关核查知识调查表》，抽查55名护士及6名医生、2名护工。得出医务人员科室培训不够重视；患儿感染、手术等突发事件；未及时有效地进行早期康复训练；体位管理不当；未对患儿呼吸机管理进行操作标准化管理，占84.67%，得出5大真因。见图1。

图1 真因验证柏拉图

1.2.2.5 制定对策并实施 选择2020年9—12月活动管理后入住笔者所在科室的呼吸机辅助呼吸的41例患儿实施针对性干预措施，观察活动管理对气管插管留置时间的影响。依可行性、效果性、圈能力等项目进行对策选定：优5分、可3分，差1分；以 “80/20” 与5W1H原则，共选出4个对策。

对策一：利用网络平台，开展线上、线下培训、考核及评价反馈。

由教学组长及秘书安排相应人员培训；组长标准示范培训考核内容及要求；将组员现场标准培训考核后，形成种子，以点带面，结合现场+网络双重培训标准示范，减少护士工作量；对全科护士进行理论与实操考核，对不合格者继续进行培训；内容包括：项目品管手法、呼吸机的使用注意事项及维护、呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的预防、正确吸痰、体位管理等，活动中对不易掌握的操作增加培训次数；及时评价培训的有效性，定期（1次/周）现场抽查考核，检查掌握率；小组成员每周自查1次，对存在的问题及时反馈并处理；每月小结，分析、讨论困难点，制定改进措施。

对策二：科室设立督察小组，加强手卫生及VAP预防。

设立科室督查小组，要求活动小组组员必须兼管；内容包括：严格无菌操作；提高手卫生依从性；将呼吸机回路换成双加热装置减少呼吸机冷凝水的产生，避免因冷凝水堆积造成感染；根据循证护理措施做好上机患儿口腔护理及抬高床头等措施预防VAP的发生等[4]。督查员负责科室核查知识培训考核，将其纳入科室教学计划；每周安排督查员自查，并要求其每月总结汇总分析反馈，追踪整改措施；规范化督查形成常规，提高全员督查意识，月例会时由责任护士分享所记录的错失情况及有效的护理心得。

对策三：根据患儿实际情况进行早期康复训练、正确体位管理。

根据文献报道机械通气撤机指征中包括有吞咽及咳嗽反射；通过自主呼吸试验等[5-6]。在病情允许的情况下，督促康复师可为患儿进行适度的吞咽功能训练，提高其吞咽反射能力；感觉统治治疗及体位管理治疗，以及每日对患儿进行唤醒治疗，使其尽早拔除气管插管。同时可根据情况对肺发育不良患儿间断进行俯卧位通气治疗，降低因撤机后肺功能差导致的反复上机的发生率；经查验本实施对策有效，仅个别患儿因特殊情况不适合进行吞咽功能训练及俯卧位通气治疗。

对策四：制定标准操作流程指引。

小组成员重新梳理呼吸机使用患儿的各相关标准操作规程（standard operating procedure，SOP）等资料，相对应地制作标准操作示范；制定《新生儿呼吸机相关性肺炎感染预防标准流程》《口腔护理标准流程》；重新修订了《患儿撤机评估表及撤机规范流程》。

1.2.2.6 观察指标 比较活动管理实施前后两组患儿留置气管插管时间的情况；比较小组人员在活动管理前和活动管理后综合能力的提升情况，采用Likert 5级评分法（5分＝非常高，4分＝较高，3分＝一般，2分＝能力差，1分＝非常差），能力求取平均分。

1.3 统计学方法

所有数据均用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 开展QCC活动的有形成果

活动管理实施前后两组新生儿气管插管留置时间比较，观察组新生儿气管插管留置时间（9.59±5.11）d较对照组（13.48±6.90）d明显降低，差异有统计学意义（P=0.003，t=3.060），见表3。

表3 品管圈活动前后新生儿气管插管留置时间的比较

2.2 开展QCC活动的无形成果

活动管理实施前后对小组成员自我评价均分比较，活动管理实施后，小组成员综合能力均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 品管圈活动前后小组成员综合能力比较（分， ±s）

表4 品管圈活动前后小组成员综合能力比较（分， ±s）

时间 专业能力 团队精神 管理意识 质量意识 沟通协调 解决问题能力QCC使用手法实施前（n=41） 2.67±1.44 2.83±1.59 2.50±1.24 2.50±1.24 2.33±1.30 2.83±1.03 2.17±1.03实施后（n=41） 4.17±1.03 3.67±0.98 3.17±1.34 3.67±1.30 3.67±1.30 4.00±1.04 3.67±1.30 t值 4.180 2.803 2.345 3.924 4.690 3.924 5.745 P值 0.002 0.017 0.039 0.002 0.001 0.002 0.000

2.3 标准化

经过本次活动，制定了规范制度，形成了标准化的呼吸机使用流程，在原有的基础上增加了患儿上机、撤机前的评估及人员物品准备；患儿上机过程中的病情监测及患儿撤机后的效果评价及反馈，见图2。

图2 新生儿呼吸机使用标准操作流程

3 讨论

3.1 品管圈活动缩短了新生儿气管插管留置时间，降低新生儿的感染风险，保障生命安全

新生儿肺发育不成熟，由于各种原因在出生后不能建立正常的呼吸或者呼吸循环转换障碍，常常需要有创机械通气辅助呼吸，但长时间有创机械通气会导致肺损伤，增加VAP、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）及败血症的风险[7-9]。

品管圈实行的是问题管理，持续性提出问题，渐进性解决问题，有利于发挥小组成员的作用，保障患者的生命安全[10-11]。笔者所在科室实施品管圈后，新生儿气管插管留置时间由活动前的（13.48±6.90）d降至活动后（9.59±5.11）d，效果显著。

3.2 实施品管圈活动管理统一新生儿上机及撤机管理标准

通常，撤机指征的评估主要仍依赖临床医生个人经验，并受血气分析、氧供需求和通气设置的影响[12-13]，然而这些评估往往是主观的、不精确的，缺乏客观的评估方法。而护理人员亦对患儿是否可以撤机的条件没有统一的认识和评估，大多数情况下被动地依赖医生的医嘱执行操作，缺乏判断力，医护之间差距较大，加之部分年轻或进修医务人员经验不足等原因，笔者所在科室患儿气管插管率及撤机后失败率仍占一定的比例。活动管理后，通过统一标准操作流程，使医务人员对患儿上机及撤机等操作有了具体的概念和明确的依据。

3.3 实施项目管理有利于护理质量持续改进

韦娜[14]对QCC在国内医疗护理质量管理中的应用现况进行了综述，可以看出QCC活动的开展，有助于改进临床存在的问题，保证了护理质量持续改进。表4中小组成员的自评均分比较也提示，品管圈活动提升了护理团队的综合能力，护士在参与QCC活动中，充分调动了工作积极性和主动性，质量意识明显增强，护理人员发现问题、解决问题的能力有所提高，增强了团队的凝聚力和专科护理水平。

4 其他

能够建立长期的督导机制，针对科室各个环节进行督导、培训、核查，将督导内容进行分析、总结、反馈；网络培训的应用可以动态评估医务人员需求、床边现场指导、线上+线下多层次培训，并把学习内容纳入护士层级培训计划；同时通过与医生交流沟通，增加了彼此信任感及缩短与医生之间的距离，提高医护满意度。存在的一些问题：未对改善前和改善后患者的满意度进行具体的统计分析；数据采集的样本量不够，可再多采集一些样本，寻找原因的针对性会更强[15-16]；个别患儿由于慢肺、遗传代谢等多种特殊疾病，本次活动措施对其效果不显著，需要以后进一步积累案例进行深入探讨分析。

5 小结

通过本次的QCC活动，降低了新生儿气管插管留置时间，增强了全体圈员在发现与解决问题方面的能力，圈员掌握了正确护理带气管插管患儿的相关理论知识，提升了实践能力；此文的研究结果为新生儿安全质量控制指标的后期标准制定提供了借鉴内容，同时也增强了护理团队的向心力和专科护理能力。