舍曲林对轻度认知障碍伴抑郁的疗效及对神经炎症影响的研究

胡耀华 陈明森 陈建 林秀洁 王志坚

自1999年以来，轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）[1]日渐为人们重视。一项调查显示我国轻度认知障碍的患病率为14.7%[2]。中国北方社区老年人轻度认知障碍发生率甚至达到惊人的24%[3]。我国老年人痴呆的患病率在不断上升，预防和治疗轻度认知障碍（MCI）对降低痴呆的发生率具有重要意义[4]。越来越多的研究[5-6]认为轻度认知障碍的病理机制和早期的病理特征就是神经炎症。抑郁症是一种老年人的常见病，经常与痴呆共病，也是一种高致残的精神疾病，许多老年抑郁症患者受损的认知功能及日常生活能力经过治疗仍然很难改善[7]。如果有必要有效预防一种疾病，了解其病因至关重要，免疫-炎症假说是抑郁症病理生理医学研究的热点[8]。目前研究者普遍认为抑郁症的发生和发展与生物、心理和社会因素均有关，而在生物因素中起主导作用的是免疫系统[9]。目前为止，针对药物治疗对神经炎症影响的研究较少，本研究旨在探讨舍曲林对轻度认知障碍伴抑郁患者辅助性T细胞17（T helper cell 17，Th17）及相关炎症因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月—2021年12月福州神经精神病防治院老年科、神经内科和精神科门诊及住院部明确诊断轻度认知障碍患者70例入组。纳入标准：（1）符合 “中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组” 发布的《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南》的MCI诊断标准[10]；（2）年龄≥60岁；（3）经过简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）[11]、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）（北京版）[12-13]、日常生活活动能力评定量表（activities of daily living，ADL）、张明园等根据Lawtont和Brody编制的日常生活活动量表汉化修订20项版[14]、汉密尔顿抑郁量表（17项）（Hamilton depression scale，HAMD 17）[15]评估；（4）入组前获得患者或其监护人对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）有严重影响自杀行为倾向者；（2）继发于器质性精神心理疾病、物质依赖和其他精神病性障碍；（3）依从性差、系流动人口等；（4）患有严重肝脏疾患、肾功能衰竭、恶性肿瘤、感染性疾病、风湿性疾病、自身进行免疫治疗疾病、营养状况不良性疾病、近期有手术史者。根据汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17项评分≥7分为轻度认知障碍伴抑郁组（文章中以下简称A组），共入组35例，同时将HAMD 17项评分＜7分为轻度认知障碍无抑郁组（文章中以下简称B组），共入组35例；另选年龄和性别匹配的35例健康受试者为健康对照组（文章中以下简称C组）。入组时抽取患者血常规、生化全套血样标本和采集HAMD 17、ADL、MMSE、MoCA量表等相关材料进行评估。本研究开展前经福州神经精神病防治院伦理委员会批准。共入组105例受试者，完成研究104例受试者。其中A组脱落1例，完成34例；B组完成35例；C组35例。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 外周血中Th17细胞检测 无菌采集符合研究入选标准的A组、B组、C组研究者1 mL晨8：00—11：00空腹时外周抗凝血，置于含10%胎牛血清的RPMI 1640培养基（ 美国Thermo公司）中，加入莫能霉素、离子霉素及佛波酯（Phorbol myristate acetate，PMA）等工作液并混匀，37℃、5%CO2培养箱中培养4 h。而后加入流式抗体CD4-PE、CD3-FITC 4℃避光孵育30 min，再加入红细胞裂解液，经过15 min冰浴后加入流式染色缓冲液重悬收集细胞，边涡旋边加入固定破膜剂避光孵育20 min，最后直接加入0.625 μL的IL-17A-APC流式抗体进行染色。使用流式细胞检测仪测定Th17细胞的百分率，采用FlowJo分析处理流式实验数据。

1.2.2 血清中IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-17表达水平检测 无菌采取符合研究入选标准的A组、B组患者及C组对照者晨起空腹状态前臂外周抗凝血3 mL，自然状态下静置30 min，3 000 r/min，高速离心5 min，收集上层血清，将其置于-80℃低温冰箱保存。标本收集完毕后以ELISA法检测患者及健康对照者血清中白细胞介素17（interleukin 17，IL-17）的表达水平，实验过程均按ELISA检测试剂盒说明书步骤进行，检测人细胞因子白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素1β（interleukin 1β，IL-1β）、IL-17，检测结果由酶标仪读取生成标准曲线后计算最终结果。

1.3 药物治疗

A组患者在入组后给予舍曲林（浙江京新药业股份有限公司，国药准字：H20051076，规格：50 mg×14片×2板）口服至观察结束，1次/d，50～100 mg/次，治疗6周，治疗期间不可使用丙戊酸盐、锂盐、其他各种抗抑郁药物、抗精神病药和电抽搐等物理治疗，治疗期间可根据睡眠情况酌情使用苯二氮卓类药物。

1.4 观察指标

采集三组受试者基本资料，包括性别、年龄、受教育程度、月平均收入、体质量指数。检测三组受试者外周血Th17细胞百分比，IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-17水平。另外A组受试者还要检测经舍曲林治疗后外周血Th17细胞百分比、IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-17水平。评估A组受试者治疗前后MMSE评分、MoCA评分、ADL评分、HAMD评分及各因子分。

MMSE量表总分30分，得分越高说明认知功能越好，结合受试者受教育程度设立不同的痴呆界定值：文盲≤17分，小学≤20分，中学及以上≤24分，分界值以下为有认知功能缺陷，以上为正常[11]。MoCA总分30分，≥26分者为正常，教育年限≤12年则总分加1分[13]。ADL 20项版本总分范围20～80分，＞20分为功能损害[14]。HAMD 17项总分≥24分可能为严重抑郁，24分＞总分≥17分可能为中度抑郁，17分＞总分≥7分可能为轻度抑郁，总分＜7分没有抑郁。HAMD 17项可归纳为5类因子结构：（1）焦虑/躯体化，由精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、疑病和自知力等6项组成。评分区间0～16分；（2）体质量，由体质量减轻一项组成。评分区间0～2分；（3）认知障碍，由自罪感、自杀、激越3项组成。评分区间0～12分；（4）阻滞，由抑郁情绪、工作和兴趣、阻滞和性症状4项组成。评分区间0～14分；（5）睡眠障碍，由入睡困难、睡眠不深和早醒3项组成。评分区间0～6分[15]。这样更可以反映患者病情的实际特点，也可以反映靶症状群的治疗效果。

1.5 统计学方法

全部数据采用SPSS 23.0统计软件分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，比较采用χ2检验，三组间比较采用单因素方差分析。以α=0.05作为检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外周血Th17细胞百分比及相关炎症因子水平比较

A组、B组、C组三组的外周血Th17细胞百分比、相关炎症因子水平有差异，差异有统计学意义（F=26.634、48.281、16.729、10.301、69.806，P＜0.05）。比较A组、B组的外周血Th17细胞百分比，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平高于C组，差异有统计学意 义（P＜0.05）。B组IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水 平高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组、B组之间的外周血Th17细胞百分比、相关炎症因子水平差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组外周血Th17细胞百分比，IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平比较

2.2 A组患者治疗前后外周血Th17细胞百分比、IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平比较

A组患者经舍曲林治疗后外周血Th17细胞百分比、IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平较治疗前有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 A组患者治疗前后外周血Th17细胞百分比、IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平比较（±s）

表3 A组患者治疗前后外周血Th17细胞百分比、IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平比较（±s）

时间 Th17细胞百分比（%）IL-1β（pg/mL）IL-6（pg/mL）IL-17（pg/mL）TNF-α（pg/mL）治疗前（n=34） 12.38±1.65 15.84±3.80 9.60±2.04 9.13±1.38 16.65±3.44治疗后（n=34） 7.48±0.76 12.03±2.31 5.39±1.49 7.01±0.47 12.88±1.52 t值 18.529 9.251 6.874 6.322 8.165 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 A组治疗前后MoCA评分、ADL评分、HAMD17总分和各因子分比较

A组经舍曲林治疗后MoCA评分、MMSE评分较治疗前有所升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；ADL评分、HAMD17总分和各因子分较治疗前有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 （续）

表4 A组患者治疗前后MMSE评分、MoCA评分、ADL评分、HAMD17总分和各因子分比较（分，±s）

表4 A组患者治疗前后MMSE评分、MoCA评分、ADL评分、HAMD17总分和各因子分比较（分，±s）

时间 MMSE评分 MoCA评分 ADL评分 HAMD17总分治疗前（n=34） 25.24±1.05 23.38±1.65 22.44±1.52 18.41±4.48治疗后（n=34） 27.88±0.77 26.47±0.99 20.35±0.65 5.50±1.44 t值 -14.061 -15.132 9.820 18.497 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

本研究通过比较轻度认知障碍伴抑郁患者组、轻度认知障碍无抑郁患者组及健康对照组的Th17细胞百分比及相关炎症因子的水平；通过比较轻度认知功能障碍伴抑郁患者组经过舍曲林治疗前后Th17细胞百分比及相关炎症因子的水平发现轻度认知功能障碍伴抑郁患者体内存在免疫系统功能异常。

许多研究表明[16-18]，阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）早期即出现广泛的炎症反应，炎症反应主动参与病程进展，炎症反应所起到的作用的重要性等同于β-淀粉样蛋白及过度磷酸化的tau蛋白。在患者血浆和脑脊液中的促炎细胞因子水平与t-tau和p-tau共同使患者大脑出现病理改变，并且高度相关；随访显示容易发展为阿尔茨海默病的是那些脑脊液中有高水平肿瘤坏死因子α受体的MCI患者，AD患者和MCI患者的血浆血清和脑脊液炎症因子水平较高，炎症在β-淀粉样蛋白（Aβ）和过度磷酸化的tau蛋白（tau）病理出现之前已经存在，炎症可能与AD患者认知衰退有关。肿瘤坏死因子α（TNF-α）是一种多效性的、有效促炎的细胞因子，深度介入到炎症反应的引发和维持中。白细胞介素1β（IL-1β）是人体炎症反应的始动环节，通过促进小胶质细胞增殖，利于白细胞介素6细胞因子（IL-6）的释放，使黏附因子、细胞因子不断增加，产生炎症反应，最终引起神经细胞变性坏死，从而导致不同程度认知障碍情况[5]。IL-6一般由胶质细胞、神经元合成，可以通过炎症反应导致Aβ-淀粉样蛋白异常生成，从而导致痴呆[19]。T辅助（Th17）细胞产生IL-17，与许多炎症和自身免疫疾病的发病机制有关[20]，在包括阿尔兹海默症和多发性硬化在内的炎性脑疾病中发挥重要作用。目前研究认为，抑郁症的病理机制在于抑郁症患者体内包括TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17等免疫炎症细胞因子发生了水平变化，免疫活化物增加，上述改变对抑郁症的治疗影响很大[21]。

本研究显示，轻度认知障碍伴抑郁组、轻度认知障碍无抑郁组Th17细胞百分比高于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），轻度认知障碍伴抑郁组Th17细胞百分比大于轻度认知障碍无抑郁组，差异有统计学意义（P＜0.05）；轻度认知障碍伴抑郁组、轻度认知障碍无抑郁组炎症细胞因子（IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-17）均高于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），轻度认知障碍伴抑郁组炎症细胞因子（IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-17）高于轻度认知障碍无抑郁组，差异有统计学意义（P＜0.05）。轻度认知障碍伴抑郁组使用舍曲林治疗前后Th17细胞百分比差异有统计学意义（P＜0.05），炎症细胞因子（IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-17）水平差异有统计学意义（P＜0.05）。上述结果表明，抑郁症的发病机制与Th17细胞及炎症细胞因子（IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-17）分泌紊乱为标志的免疫紊乱导致的神经炎症有关，与一篇综述结论一致[22]。轻度认知障碍的发病也与炎症细胞因子分泌紊乱为标志的免疫紊乱导致的神经炎症有关，与PILLAI等[23]的研究一致。

经过舍曲林治疗，轻度认知障碍伴抑郁组患者MMSE评分、MoCA评分较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后HAMD17评分（包括焦虑/躯体化、体质量、认知障碍、阻滞、睡眠障碍5项因子分）和ADL评分较治疗前有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究显示，舍曲林通过改善抑郁症状也改善了认知功能和日常生活活动功能。这与最近一篇综述的结论一致[24]。最近国外的一项动物试验[25]证实了与舍曲林同类的药物氟西汀在阿尔茨海默病非转基因动物模型中的防止神经变性与抗氧化作用。

综上所述，本研究认为轻度认知障碍伴抑郁患者体内存在免疫紊乱导致的神经炎症，通过舍曲林治疗能改善轻度认知障碍伴抑郁患者的抑郁症状与认知功能。但是因为没有进行足够的长期随访，对舍曲林针对轻度认知障碍患者认知功能的远期疗效不明确，今后可以开展这方面的研究。