血清IgG4水平检测在IgG4相关肝胆胰疾病诊断及疗效评估的价值研究

罗 盈，王子霞，李 彤，陈敏静，姚亚男，周 晖

（1.广东省人民医院/广东省医学科学院检验科,广州 510080；2.广州南方学院，广州 510080）

IgG4相关性疾病（immunoglobulin-G4 related disease，IgG4-RD）是一种可累及多个器官系统、较罕见的由免疫介导的慢性炎症伴纤维化疾病。临床表现复杂多样，常见的临床表现有受累脏器的肿大以及血清IgG4水平升高[1]。胰腺是最常见的累及器官，其余常见的累及器官有唾液腺、泪腺和肾脏等[2]。当累及到肝胆胰系统时称为IgG4相关肝胆胰疾病。此类疾病患者除了拥有IgG4-RD的共同特征外，还经常表现为黄疸和胆汁淤积。IgG4相关肝胆胰疾病主要包括累及肝内外大胆管的IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-relatedsclerosing cholangitis,IgG4-SC)，以及累及胰腺的1型自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）[3]。

由于此类疾病是近年来新定义的疾病，临床上对此类疾病认识尚不够全面，在临床易将此类疾病误诊为慢性炎症或恶性肿瘤。有些患者甚至还接受了不必要的手术治疗。因此准确地鉴别诊断IgG4相关肝胆胰疾病有较大临床意义[4]。目前诊断该疾病主要通过影像学、病理学、实验室检查、血清 IgG4水平及临床表现进行综合判断，尚无较特异性的生物指标能对其准确诊断[5]。本研究拟通过收集近二年来在广东省人民医院检验科检测血清IgG4水平的肝胆胰患者，通过收集他们的病历资料及最终明确诊断，比较不同肝胆胰疾病患者的血清IgG4水平，分析探讨血清IgG4水平在诊断IgG4相关肝胆胰疾病的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 对2020年8月～2022年3月在广东省人民医院检验科进行血清IgG4水平检测的患者的病例资料进行回顾性分析，选择最终确诊为肝胆胰疾病的患者267例，其中男性157例，年龄60.19±10.44岁；女性110例，年龄57.76±13.09岁。将其分为：IgG4相关肝胆胰疾病组（n=19），包括AIP 12 例、IgG4-SC 4 例、AIP并发IgG4-SC 2例、同时累及胰腺胆管肝脏 1例；非IgG4相关肝胆胰疾病组（n=248），包括胰腺恶性肿瘤组（n=134）、胰腺良性肿瘤组（n=21）、急性胰腺炎组（n=9）、慢性胰腺炎组（n=13）、胆管肿瘤组（n=20）、胆管炎和胆管结石组（n=12）、胆囊炎和胆囊结石组（n=15）、肝肿瘤组（n=8）和肝硬化组（n=16）。另选取50例我院体检健康者作为对照组，其中男性29例，年龄49.69±7.75岁；女性21例，年龄49.24±10.32岁。各组年龄、性别资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究项目获本院伦理审查委员会批准，伦理号为：KY-Q-2021-261-01。纳入标准：①IgG4相关肝胆胰疾病组：AIP和IgG4-SC诊断参照2011年日本制定的IgG4‐RD综合诊断标准[6]；②非IgG4相关肝胆胰疾病组：胰腺癌患者符合我国2014年《胰腺癌诊治指南（2014）》[7]中的诊断标准；胰腺良性肿瘤患者符合我国2014年《胰腺囊性肿瘤的诊治策略》[8]中的诊断标准；急性胰腺炎患者符合我国2014年《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[9]中的诊断标准；慢性胰腺炎患者符合我国2018年《慢性胰腺炎诊治指南（2018，广州）》[10]的诊断标准；胆管肿瘤患者符合我国2019年《CSCO胆道系统肿瘤诊断治疗专家共识（2019年版）》[11]中的诊断标准；胆管结石患者符合我国2007年《肝胆管结石病诊断治疗指南》[12]中的诊断标准；胆囊炎和胆囊结石患者符合我国2018年《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）》[13]中的诊断标准；肝肿瘤患者符合我国2019年《原发性肝癌诊断与治疗规范（2019年版）》[14]的诊断标准；肝硬化患者符合我国2019年《肝硬化诊治指南》[15]中的诊断标准。③对照组：在我院健康体检者。肝胆胰疾病检测指标、风湿性疾病指标、感染性指标和代谢性指标等均正常。④所有病例相关资料均完整。排除标准：①既往使用过激素的患者；②既往有肝胆胰手术史的患者；③有其它免疫系统疾病患者；④有除肝胆胰其它脏器恶性疾病患者；⑤有精神疾病患者等。

1.2 仪器与试剂 血清IgG4测定试剂盒（柏荣诊断产品（上海）有限公司）；IMMAGE 800特定蛋白分析仪及配套试剂（美国 Beckman Coulter 公司）；AU 5800 生化分析仪及配套试剂（美国 Beckman Coulter 公司）；DXI 800化学发光仪及配套试剂（美国 Beckman Coulter 公司）；Cobas e602 电化学发光仪及配套试剂（瑞士 Roche 公司）；血液分析仪及配套试剂（日本 Sysmex 公司）；全自动血沉分析仪Test 1（广州市威士达医疗器械有限公司）。

1.3 方法 患者清晨空腹采集静脉血4ml，4 000r/min，离心5min，分离血清。采用乳胶免疫比浊法检测血清IgG4水平，操作严格按照试剂说明书进行，血清IgG4＞2.00g/L为升高；己糖激酶法检测葡萄糖（GLU）；化学法检测总蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）；速率法检测谷丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）；比色法检测淀粉酶（AMS）；比浊法检测脂肪酶（LPS）；化学发光法检测癌胚抗原（CEA）；电化学发光法检测糖链抗原125（CA125）、糖链抗原199（CA199）；免疫透射比浊法检测免疫球蛋白G（IgG）、C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、补体C3，C4；电阻抗法检测白细胞计数（WBC）、嗜酸性粒细胞（E）；毛细管法检测红细胞沉降率（ESR）。其他实验室指标高于实验室参考区间视为阳性。

1.4 统计学分析 用SPSS 26.00软件进行分析。血清IgG4水平呈偏态分布，采用中位数（四分位数）[M(P25，P75)]表示。多组间比较采用Kruskal-Wallis-H检验，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。采用Spearman法进行相关性分析。以IgG4相关肝胆胰疾病为对照组绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，并计算灵敏度、特异度及曲线下面积(area under curve，AUC)。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同疾病组之间血清IgG4水平比较 IgG4肝胆胰相关疾病组的血清IgG4水平[3.86（2.25，6.90）g/L]明显高于非IgG4相关肝胆胰疾病组[0.75（0.47，1.29）g/L]与健康对照组[0.71（0.40，1.03）g/L]，差异有统计学意义（Z=3.641，6.314，均P＜0.01）；在非IgG4相关肝胆胰疾病组中，胰腺恶性肿瘤组[0.78（0.45，1.30）g/L]、胰腺良性肿瘤组[0.74（0.45，0.85）g/L]、急性胰腺炎组[0.71（0.60，1.04）g/L]、慢性胰腺炎组[0.62（0.52，0.94）g/L]、胆管肿瘤组[0.65（0.36，1.11）g/L]、胆管炎和胆管结石组[0.93（0.65，1.60）g/L]、胆囊炎和胆囊结石组[0.93（0.59，1.65）g/L]、肝肿瘤组[0.76（0.53，0.86）g/L]、肝硬化组 [0.67（0.32，1.15）g/L]的IgG4水平都明显低于IgG4肝胆胰相关疾病组，差异均有统计学意义（Z= -6.772，-4.464，-4.207，-4.586，-4.764，-3.975，-4.492，-3.984，-4.901，均P＜0.01）。

另外，本研究发现有5.97%（8/134）胰腺恶性肿瘤、19.05%(4/21）胰腺良性肿瘤、7.69%(1/13)慢性胰腺炎、20%(4/20)胆管肿瘤、16.67%(2/12）胆管炎、13.33%（2/15)胆囊炎和12.5%(2/16)肝硬化患者的血清IgG4水平也高于正常值。

2.2 IgG4鉴别诊断IgG4相关肝胆疾病的ROC曲线见图1。血清IgG4水平鉴别诊断IgG4相关肝胆胰病的Cut off值为 2.02g/L。ROC曲线下面积为0.875，95%置信区间为0.953～0.995，P＜0.01，敏感度和特异度分别为94.70%，92.80%。

图1 血清IgG4水平ROC曲线

2.3 IgG4相关肝胆疾病患者其他实验室指标相关性分析 IgG4水平与IgG存在显著正相关性（r=0.943，P＜ 0.05），与 CEA，CA125，CA199，GLU，TP，ALB，TBIL，ALT，AST，GGT，ALP，AMS，LPS，WBC，E，ESR，CRP，IL-6，补体C3，补体C4等均无显著的相关性（r=-0.303, -0.366,-0.080, -0.084, 0.448, 0.092, -0.235, 0.229, 0.001,0.056, 0.105, 0.224, 0.429, -0.174, -0.329, 0.314,0.429, 0.400, 0.100, -0.100, 均P＞0.05）。

IgG4相关肝胆胰疾病组中其他实验室指标阳性率排名前三的分别为：GGT（75.00%），ALP（68.75%），空腹GLU（61.11%）。

2.4 血清IgG4水平动态观察 在19例IgG4相关肝胆胰疾病组中有9例患者经激素治疗。治疗前血清IgG4水平为9.88（3.15，14.80）g/L，治疗一个月后血清IgG4水平降为3.05（2.50，3.90）g/L，差异有统计学意义（Z=-2.547，P=0.011），见图2。在19例IgG4相关肝胆胰疾病组中有4例患者未经治疗，一个月后复查，IgG4水平均有所升高。初诊时血清IgG4水平为2.20（2.05，2.66）g/L，复查时血清 IgG4水平升高为 2.92（2.63，3.28）g/L，差异无统计学意义（Z=1.826，P=0.068），见图3。在非IgG4相关肝胆胰疾病组有18例患者初诊时血清IgG4水平为0.83（0.42，1.91）g/L，未经治疗经1～2个月后复查，血清IgG4水平为0.75（0.36，2.02）g/L，差异无统计学意义（Z=0.000，P=1.000），见图4。

图2 IgG4相关肝胆胰疾病组治疗前后血清IgG4水平的变化

图3 IgG4相关肝胆胰疾病未治疗组两次检测前后血清IgG4水平的变化

图4 非IgG4相关肝胆胰疾病未治疗组两次检测前后血清IgG4水平的变化

3 讨论

IgG4相关疾病是一类近年来新认识的自身免疫性疾病，最早的综合诊断标准是在2011年由日本学者制定的[6]。美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)于2019年12月在Arthritis &Rheumatology杂志发表了《2019年ACR及EULAR IgG4相关疾病分类标准》[16]，这也是首个由多个国家参与的国际分类标准[17]。2021年3月中华内科杂志发表了《IgG4相关性疾病诊断中国专家共识》[1]，此共识进一步提高了我国对IgG4-RD的诊治水平。各指南中均指出了血清中IgG4升高对IgG4-RD诊断和疾病评估的重要性。但目前对于血清IgG4国际上暂无统一参考范围，临床上仍然依据日本学者推荐的血清IgG4水平＞1.35g/L为判断标准[18]。通过研究建立中国人群血清IgG4的诊断标准才能更好地为临床服务。

本院19例确诊的IgG4相关肝胆胰疾病的患者中，患者年龄在61.79±11.29岁，其中男性占89%，女性占11%。确诊为AIP的患者占63%，IgG4-SC的患者占21%，有2例患者同时累及胰腺和胆管部位，1例患者同时累及肝脏、胰腺和胆管部位。由此可看出IgG4相关肝胆胰疾病多发于中老年男性，以胰腺和胆管病变多见。这与文献[19]报道的基本一致。

通过对本院确诊的19例IgG4相关肝胆胰疾病进行分析，以2.02g/L为诊断界值点时，能较好地区分IgG4相关肝胆胰疾病和其他疾病，敏感度和特异度分别为94.70%，92.80%。夏长胜等[20-21]研究者通过对47例AIP和20例IgG4-RD患者血清中IgG4水平统计分析，得出的结论与本文较一致。

在本研究中也发现有9.27%非IgG4相关肝胆胰疾病患者的血清IgG4水平高于正常值。其中胆管肿瘤疾病组的比例最高，20例胆管肿瘤的患者中有4例患者血清IgG4水平升高，比例达20%。NAKAZAWA等[22-23]研究者也对胆管癌患者的IgG4水平进行了研究，得出的结论也是胆管癌患者中IgG4水平升高的比例要高于其他非IgG4相关消化系统疾病。另外，1例AIP的血清IgG4水平为1.59g/L，属于正常范围。可见，血清IgG4水平对诊断IgG4相关性肝胆胰疾病有较高的价值，但也并不是唯一的诊断标准，需结合临床表现、影像学检查和病理结果综合判断[1]。

本研究在回顾性研究时还发现，有4例最终诊断为IgG4相关肝胆胰疾病的患者，初次检测血清IgG4水平时未能确诊且未经激素治疗，约一个月后复查血清IgG4水平都有不同程度的升高。另外有18例最终未诊断为IgG4相关肝胆胰疾病的患者，前后两次检测的血清IgG4水平无明显变化，甚至相较前一次有所降低。其中有3例非IgG4相关肝胆胰疾病患者初次检测血清IgG4水平时高于正常值，但间隔一段时间后复查，血清IgG4水平降低。此结果表明，如初诊不能确诊为IgG4相关肝胆胰疾病时，可跟踪复查血清IgG4水平，若持续升高，对此类疾病的诊断有重要的提示作用。这可能是因为血清IgG4水平与疾病的进展以及受累器官的数量、疾病活动度呈正相关[1]。

糖皮质激素对IgG4相关性疾病有较好的治疗作用[24]。结果提示IgG4相关肝胆胰疾病患者接受糖皮质激素治疗一个月后，随着临床症状的缓解血清IgG4水平显著降低。还有1例患者手术治疗前血清IgG4水平为5.28g/L，经胰体尾切除术治疗后，血清IgG4水平降为3.28g/L。这表明，任何一种有效的治疗方法都会导致血清IgG4水平的降低。因此，血清IgG4是评估临床疗效的可靠指标。

本研究还选取了其他实验室指标与IgG4相关肝胆胰疾病患者的血清IgG4水平进行相关性分析发现，仅与IgG存在显著相关性（P＜0.05），其余指标均无相关性。另外GGT，ALP，空腹GLU在IgG4相关肝胆胰疾病患者中的阳性率较高，在诊断IgG4相关肝胆胰疾病时，可关注一下这些指标。有研究表明IgG4-RD患者中外周血嗜酸性粒细胞的比例会增加[25-26]，IgG4相关疾病的患者也常并发过敏性疾病[27]。在本研究中，未见外周血嗜酸性粒细胞与IgG4水平存在相关性,IgG4-RD中仅有15.78%（3/19）的患者外周血嗜酸性粒细胞计数升高，IgG4-RD与过敏之间关系有待进一步探讨。

综上所述，血清IgG4水平是IgG4相关肝胆胰疾病诊断的重要指标，建议临床医生对脏器肿大的患者检测血清IgG4水平。动态观察该指标对疾病的诊断有重大提示作用。同时血清IgG4水平也是疗效观察的重要指标。但由于本研究的样本量较少，需扩大样本量进一步研究。