沈钦荣防治膝痹经验浅述*

王敏龙 沈钦荣

绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

沈钦荣主任中医师系浙江省名中医，行医三十余载，学验颇丰，在治疗膝痹方面有其独到见解。笔者有幸跟师随诊，受益颇多，现将其相关经验简介如下。

1 辨证论治

1.1 整体辨治，五脏同补：中医学认为，人之为病一由正虚，一由邪侵。正虚有以一脏虚损为主者，邪侵有从一脏始发者，但五脏紧密相联，不能独顾一端[1]。沈师指出，膝痹基本病机为本虚标实，即五脏虚损、气血不足为本，痰浊瘀血为标。五脏虚损，气血不足，脏腑功能失调，气血运化失常，聚而成痰成瘀；而痰瘀一成，阻滞经络，又可伤及五脏。因虚致实，因实致虚，虚实夹杂是膝痹本虚标实病机的基本构成。同时，风寒湿邪外侵、饮食不节、七情内伤、劳逸不当等病因亦与膝痹形成密切相关。五脏虚损，气血不足，正气不足，风寒湿等外邪乘虚而入，闭塞经络，气运血行受阻，气滞血瘀。为此，张景岳提出五脏同补之法，并创制五脏同补代表方——五福饮。五福饮中人参补气补阳（补心），熟地补精补阴（补肾），白术补气（补肺），当归补血（养肝），炙甘草和中（补脾），调和诸药。五福健膝方（党参、熟地、当归、白术、甘草、木瓜、牛膝）是沈师在五福饮基础上加用强筋壮膝通络之牛膝、木瓜，切合了膝痹五脏气血不足之病机。临床运用，对于寒热虚实不明显者，治以五福健膝方，一般连服4～6周；偏寒者加附子、干姜；偏热者加知母、黄柏；偏肝肾阴虚者加枸杞、石斛；偏肝肾阳虚加巴戟天、杜仲；病久痛甚者加蜈蚣、乌梢蛇；拘挛者加白芍、甘草或伸筋草、鸡血藤；有瘀者，桂枝茯苓丸合用；兼痰者，合二陈汤加减。但本方不适宜于湿热甚者。对于膝痛时发时止者，本方有预防作用。

1.2 局部外治，直达病所：《正体类要·序》有云：“机体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不合。”[1]因此沈师在诊治膝痹的过程中，不仅重视整体的辨证内治，也注意中药的局部外治。临证多采用内治、外治相结合，兼顾整体与局部治疗。中药外治，作用患膝，借助热性和温性中药的渗透或温热刺激，可加强中药活血化瘀、散寒止痛除湿的作用。同时中药外治有直接作用于病灶的特点，能较好地缓解患膝的临床症状。再者膝痹患者中老年居多，药物外治可避免中药内服对胃肠道的刺激。在临床实践中，沈师应用自创灵仙外用方、舒膝外洗方、抗痿通痹搽剂，初步形成膝痹外用药体系，可外敷、外洗、外涂。灵仙外用方可应用于膝痹、腰痛、项痹、肩痹等，具有活血、通络、祛风、散寒、宣痹、止痛等功效，多采用热熨法，能加强活血通络之功，尤对疼痛明显，遇寒加重者疗效尤佳[2]。

1.3 防治结合，防在治先：沈师认为，是病三分治七分养，不重视养，得不到满意疗效。膝痹与工作、生活中的不良习惯息息相关，若不予纠正，必定屡治屡败。但凡慢性疾病一般都有积累的过程，沈师认为，在日常生活中，不要过度劳累，避免久行、久立；注意寒温，秋冬季注意关节保暖，夏季少吹空调、风扇，顾护阳气。顺应四时，合理进补，沈师常以五福饮为基础，制成膏方调治膝痹；调适情志，保持乐观，舒畅心情，“正气内守，邪不可干”，做到“未病先防”。同时沈师特别重视“筋”的作用，他认为骨的老化难以避免，“筋”可加强锻炼，“筋”强则膝痛可减轻，为此发明足动仪，常嘱患者坚持自行股四头肌、腘绳肌等膝关节肌肉等长收缩、悬空静置锻炼，按揉膝关节周围肌肉，舒经强“筋”。

2 验案举例

梁某，女，48岁。2019年2月11日初诊。主诉：右膝肿痛、活动不利半年余。现病史：患者半年余前无明显诱因下出现右膝疼痛，肿胀明显，活动欠利，上下楼梯或下蹲时疼痛加重，时有关节弹响、绞索感。舌淡黯、苔薄白腻，脉细缓。右膝关节正侧轴位示：右膝关节退行性改变，内侧关节间隙变窄。西医诊断：膝骨关节炎；中医诊断：膝痹病；证属五脏不足兼气血痹阻证。治以五脏同补气血、强筋壮膝兼活血，予五福健膝方，处方：党参、木瓜、牛膝、熟地黄各15g，麸炒白术、当归、五加皮、甘草各10g。为中药配方颗粒，共7剂，每日1剂，分上、下午冲服。同时口服血府逐瘀胶囊6粒，每日2次；扶他林片餐后1片，每日2次。嘱患者按揉膝周痛点及肌肉，股四头肌、腘绳肌等膝关节肌肉等长收缩、悬空静置锻炼。1周后复诊，感右膝疼痛减轻，近来晨起手足瘙痒，眼模糊，似有飞蚊。舌淡黯、苔薄白腻，脉细缓。停扶他林，前方加防风、蝉蜕各10g。7剂。其后再服1月，右膝疼痛进一步减轻，手足瘙痒等症消失，随访至今未见复发。