息脉推判疾病预后探讨

杜亚君 张童燕

1 天津泰达普华医院 天津 300457

2 天津中医药大学第二附属医院 天津 300193

呼吸、脉动是机体维持生命的基本功能，通过对呼吸频次、脉搏等的监测观察人体生命体征以及判断疾病预后有着非常重要的意义。无论传统医学，还是现代医学对于患者呼吸、脉搏的诊察都十分重视，两者相互关联、相互影响。

在早期的诊疗实践活动中，人们发现通过脉诊可以了解患者疾病情况，从而判断疾病预后吉凶。

1 息脉考辨

在医疗设备十分匮乏的古代，医者发现通过对息脉的辨识，可以达到诊治疾病的目的。西汉·桓宽的《盐铁论》提到“扁鹊抚息脉而知疾所由生”[1]，“息”可拆解为“自”和“心”,“自”古代指鼻，象鼻形[2],心气必从鼻出，以成呼吸。《增韵》指出“一呼一吸为一息”[3]。“脉”字通“脈”，《正字通》言“五脏六腑之气分流四肢也”[3]。中医学认为息、脉都是人体生命活动所必须，息与脉两者相关，且在正常状态下成特定倍数关系。如《素问·平人气象论》中言：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者，不病也。”[4]此条论述息脉之间的关系，通过呼吸定息，一呼一吸间脉动四到五次，即是正常者无病状态。《医学摘粹》：“一呼一吸，合为一息。脉应四至或五至，为平和无病之脉。”也指出一息脉四至或五至为平和状态[5]。

2 息脉与疾病诊治

《史记·扁鹊仓公列传》曰：“古圣人为之脉法，以起度量……故乃别百病以类之，有数者能类之，无数者同之。”[6]阐明了创立标准的重要性，通过设立标准，才能够判断哪些情况不符合标准，故医者诊脉亦需要先确定正常的或可参考的标准。《伤寒论》提出：“呼吸者，脉之头也。”[7]“头”指先头、标准、参考等意，认为呼吸是诊脉的标准。需要注意的是，在判断脉的迟数与判断疾病预后这两种不同情境下，参考医者还是患者呼吸是不同的。

中医脉诊经历数千年的演变发展，很多理论存在分歧。现在比较公认的脉诊方法是以医者呼吸去判断患者脉搏的迟数。《素问·平人气象论》中言：“常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。”[4]《类经》在解释该句时认为“不病者其息匀，病者其息乱。医者不病，故能为病患平息以调者，以其息匀也。是为调诊之法”[8]。认为诊脉时应以医者呼吸分析推断病者脉象。《中医诊断学》中亦提及：“医者在诊脉时要保持呼吸调匀，清心宁神，以自己的呼吸计算病人的脉搏至数。”[9]亦在指导医者调匀自身呼吸以计数、判断患者脉率,说明当需要依据正常呼吸频率判断病人脉搏快慢，要依据诊脉医师的呼吸为依据。

现代化计时工具普及后，获得呼吸、脉搏等数据尤为便捷，导致中医息脉概念大为减弱。更为遗憾的是，息脉判断健康状况、预测吉凶的作用也逐渐为人们所遗忘。中医自古认为判断是否存在疾病要看患者呼吸和脉搏比例。孙思邈《千金方》：“夫诊脉，当以意先自消息，压取病人呼吸以自同，而后察其脉数，计于定息之限，五至者为平人，若有盈缩，寻状论病源之所宜也。”[10]说明在判断患者是否存在疾病时，要依据患者的呼吸，一息五至为健康人，一息脉搏若少于或大于五至，均提示应根据症状寻找疾病根源。不同个体脉搏和呼吸变异较大，而自身脉搏、呼吸比值通常是固定的[11]。故患者自身脉搏和呼吸的比例是判断是否存在疾病的标准，该疾病的轻重更应参照患者呼吸。

息脉分两种情况，第一种是判断脉搏迟数要参考医者呼吸，第二种判断是否存在疾病要参考患者自身呼吸。

3 息脉辨“死证”

中医十分重视脉诊在诊病中的作用。在古代，医者发现通过诊脉可以辨别疾病，甚至判断生死。如《素问·平人气象论》中言：“人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”[4]明代张介宾在《类经》也对这条进行了释义：“一呼四动，则一息八至矣，况以上乎？难经谓之夺精。四至曰脱精，五至曰死，六至曰命尽，是皆一呼四至以上也，故死。脉绝不至则元气已竭，乍疏乍数则阴阳败乱无主，均为死脉。”[8]一呼间脉应两至，却出现了四至的情况，相当于一呼一吸间脉动8次以上，呼吸/脉搏比例1∶8，《难经》中将这种情况称为“夺精”，一息八至为精气欲脱，一息十至为死脉，一息十二至为生命将尽，所以认为一息八至以上的均为死脉，提示预后较差。另外，脉动停止或无脉动，提示元气已枯竭，或是脉搏不规律，时快时慢，提示阴阳衰败，无法维系生命，后两者亦提示预后极差。

清代钱乐天《医学传心录》通过口诀的形式将息脉对疾病预后判断总结如下：“一息四至号和平，更加一至无大疴，三至为迟一二败，两息一至即云殂，六至为数七至极，八脱九险十危急。”[12]指出平和脉多为一息四至，部分正常人也可为一息五至，一息三至为迟脉，一息一到二至提示人体衰败，如果两息仅一至即近死亡，六至为数脉，七至说明脉极快，八至及更甚者就提示情况非常危重，充分讲述了呼吸和脉搏至数的比例与疾病预后的密切关系。以一息四至、五至为平和，比例升高或降低均提示疾病状态，当向两端偏离越多，患者疾病预后越差。

4 现代医学关于呼吸与脉搏关系的论述

《医原》：“人生不过气血两端，万病亦不过病气血两端。心为主血之脏，肺为藏气以运血之脏，心肺二经之脉，皆走气口，探其源不可知其流乎！”[13]认为人最重要的就是气血这两个方面，心主血脉，肺主气，司呼吸。呼吸是机体维持正常代谢和生命活动的基本功能之一，呼吸一旦停止，意味着生命的终止。正常人安静状态下的呼吸为12～18次/分，心率为60～100次/分，呼吸/脉搏比例约1∶4。而息脉一呼一吸间脉动四至五次视为平脉，和上述脉搏/呼吸比值相符。

现代研究表明，老年危重患者发生体温、脉搏、呼吸异常者多预后不良，而呼吸异常是预示死亡的重要指标[14]。有学者研究显示心率异常者（如心率＜50次/分或＞120次/分），如心率异常能够及时纠正，预后较好，反之持续时间较长者预后极差[15]。Wannamethee等提出静息心率超过90次/分是缺血性心脏病的危险因素，静息心率增快是冠心病患者心肌缺血严重和心功能不全的体征之一[16]。有大量学者研究心率加快增加了心血管死亡风险，平均静息心率高于75～80次/分与除中风外的心血管事件风险增加相关。呼吸、脉搏和疾病预后息息相关，但呼吸/脉搏比例失调对于疾病预后影响的研究甚少，息脉辨“死症”没有经过现代医学理论和循证医学验证，极大限制了其临床应用。

诊息脉对于疾病预后预测具有十分重要的意义。临证需注意息脉辨徐急应参医者呼吸，辨吉凶当参病患呼吸。