《千里医案》运用治则救治重症经验探析*

林雨琪 黄 瑶 马凤岐 白 钰 陈永灿#

1 浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

张千里，名重，字千里,又字广文，号梦庐，浙江桐乡人。张氏生于乾隆四十九年（1784年），卒于道光十九年（1839年），享年55岁。先生儒而精医，博学能文，学术造诣甚深，医术誉驰遐迩，医德高尚，仁心仁术，秦伯未曾评之曰：“学富心灵，为同道所器重，与拘守一家言、执死方以治活病者，未可同日语也。”[1]166且张千里对行医始终保持着虚心务实的态度，曾谓“予之为医也，无倖获之心，无固求之志，不竞于人，不逐以物，沉静渊默，如钓之恭，夷犹澹荡，如钓之逸，故庐中之枻”[2]176。张氏著有《珠村草堂医案》《四时感证制治》《外科医案》等专本流传，部分医案被选入秦伯未所编《清代名医医案精华》[3]175。《千里医案》为张千里所著，由吴兴凌咏录此稿邮呈予裘吉生，书中案语由民国间姚景垣所加。裘吉生将其收辑在《三三医书》丛书，陆拯等又从《三三医书》中辑出，编入《近代中医珍本集·医案分册》。《千里医案》共载医案150余则，病种包括内伤杂病、外感病，以及妇科、儿科、外科等14种疾患，其中涉及疑难危急重症医案多达60余则，占全部医案的近一半，广泛分布在中风、暑温、燥、湿、火、咳嗽、血证、肿胀、诸痛、便血、痫厥、痈疡等病案中。笔者反复研读《千里医案》，认为其对疑难危急重症的论治经验丰富，见解独到，尤其是运用中医治则，善治重症，运筹帷幄，屡起沉疴，现对其临证经验进行浅析，以飨同道。

1 标本先后

标本先后是张千里应对疑难危急重症的重要辨治原则。《千里医案》载“病之源流标本如此，从此用意自有治法”[3]192。张千里临证观察细致入微，仔细分析病因病机，并根据病证的主次、本末、轻重、缓急，制定治则。

1.1 缓则治本：张千里认为“凡病机不一，有宜投剂辄效者，如伤寒、卒中暴疾是也；有宜缓为调剂者，如高年久病以及纠缠传变之类是也”[3]212。对于高年久病迁延难愈重症者宜缓调，不可以峻剂劫之。如治嘉兴莫某，“初因便坚下血”，又“左胁痛连肩背，数发不已”，伴有“呕逆痞满，头重肢痹”，切“脉沉郁右甚”，察“舌心黄”。处方“归须一钱五分，海石粉二钱，白芍一钱五分，代赭石二钱，米仁三钱，胡麻仁二钱，旋覆花一钱五分，冬桑叶一钱五分，蛤壳三钱，制首乌二钱，丹皮一钱五分”[3]229。本案患者出血日久，病势发展缓慢迁延难愈，属难治重症，缓则治本，用药和缓，息风增液，降逆化痰，以治“血燥生风，蒸痰酿浊”之本。

1.2 急则治标：《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》言“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。原有痼疾，复添肿胀、出血、中风、晕厥等危急重症者，张氏认为以治标为急，先挽救大难也。如治南浔王某，见“肿及周身，胀至于废食”，又“顷喉间呼吸有音而颔下如垂，疟状反轻而微，时或便干而数圊，溺少而气秽，齿燥口干，舌质砂白，脉象左弦数而右沉弦数实，脐突背平”，急用“旋覆花一钱五分，前胡一钱五分，云苓二钱，小川连三分，大腹皮一钱五分，沉香三分，紫菀一钱五分，生姜皮三分，五加皮二钱，橘皮一钱五分，桑皮一钱五分，丝瓜络三钱”[3]213。患者虽有痎疟，此为痼疾，但近交春之际，肝风内动，脾肺失于通降，周身皆肿，饮食不下，小便不利，病情危急也，急以理气平逆为先。药用五皮散加五加皮、云苓利水消肿，理气健脾，合旋覆花、前胡、紫菀等降气平逆以治标。

1.3 标本兼顾：《素问·标本病传论》云：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”“甚者”或本病重或标病急，治当“独行”，或专注于“本”或侧重于“标”；“间者”标病本病皆俱急而重者，治当“并行”，须标本兼顾。张氏善治重症，重视标本兼顾。如治泗安赵某，症见“咳逆，痰稠带血，加以额胀耳鸣，头晕口渴，胸闷溺黄”，处方“西洋参一钱五分，橘红一钱五分，丹皮一钱五分，荷叶一角，甜杏仁二钱，金石斛三钱，茜草根一钱，益元散（包）三钱，川贝母二钱，鲜生地三钱，枇杷叶两片”[3]203。患者咳血屡发，肝郁胃热，久治不愈，近又复感暑热，出现头晕、口渴、胸闷、小便黄，治宜标本兼顾，清暑化气利湿以理其标，清肺止咳止血以治其本。又如治桐乡曾某，“脘痛呕逆，吐蛔特甚”“寒热又作，顿加咳嗽面浮……腹痛作而龈齿干燥也”[3]190。伏暑内动，流连肺胃，时又感秋燥之邪，治宜顾正化邪，标本兼治，养胃存津为本，宣肺化燥为标。方用清燥救肺汤加减，合川贝母、麦冬、橘红、紫菀等清燥润肺止咳，茯苓、金石斛、丹皮等健脾滋阴增液。且张千里善用丸剂以治本，汤剂以治标，丸汤同用，标本兼顾，正如《素问·标本病传论》云“治主以缓，治客以急”。丸剂具有药性缓和、药效持久的特点，适合久病本虚重症患者。如治长兴俞某，“痛呕交作，已经多年，脘胁胸背皆痛”，此为肝郁横逆犯胃之故，实属迁延不愈难治之症，平时宜以“潞党参二两，大熟地三两，柏子仁三两，蛤壳三两，生冬术一两五钱，小茴香一两，川楝子二两，海石粉二两，云茯二两，泡吴萸三钱，白芍一两五钱，黑芝麻二两”[3]218为丸方，和缓调养肝胃治本；痛呕发时，急以苓桂术甘汤合附子理中汤化裁为汤方，温中化饮，降逆止呕治标。本案丸剂、汤剂并行，标本兼治。

2 三因制宜

《王氏医存·卷四·古法活用之宜》指出：“古今论病、临证、选药、立方，大同小异。其大同者，人身脏腑躯肢同，外感内伤为病因，医人读其书，仿以治病，毫不敢背也。其小异者，人之身家异，老幼强弱异，八方水土异，专病兼病异。”[4]34此即三因制宜，为因时制宜、因地制宜、因人制宜的统称。针对危急重症，张千里注重三因辨证，灵活施治。

2.1 因时制宜：《灵枢·岁露论》云：“人与天地相参，与日月相应。”一年四季，春夏秋冬，昼夜晨昏，无不对人体的生长活动、病理变化产生影响。张千里临证充分考虑四时的变化，因时辨证施治。如《千里医案》载“春木隐隐勃动，上扰阳络……急宜清肺疏腑，以化热安络为要”[3]208“今痰饮兼至，尚宜和阳之中，参以清热化湿，为时在湿土潮令，因时制宜之法也”[3]220“宜清养肺胃之阴，以运脾气，远刚用柔，从秋令也”[3]221“隆冬蛰藏之时，宜用育阴潜阳法”[3]219等。因时用药，即依据四时气候对疾病的影响，而选用有针对性的药物[5]。张千里认为，春季有疾，于处方用药中加柔肝息风药；夏月有疾，参以健脾化湿药；秋季有疾，宜加清养润肺药；冬月有疾，可加静潜安肾药。春木之时，肝风易动。如治泗安李某，“遍体皆肿，便溺赤涩，不能平卧”。先以麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤宣肺理气，使其渐能平卧。“肿喘俱减，微咳便溏，气易上逆”，诊“脉右濡左弦大”[3]213，虑水肿最易反复，难愈之症，继以六君子汤合赤豆皮、干姜捣五味子等，健脾益气，利水化饮，巩固疗效；时际春季，加驴皮胶、桑叶、丹皮、穞豆皮，因时制宜，平肝熄风。夏月湿土司令，易致脾胃湿热之症。如张氏治“石门马”[3]220，患者症见臂麻或疼、头眩、咳呕、便溏、汗出，种种皆为脾胃阳虚，失于健运，体内痰饮水湿蕴结之故，时在湿土潮令，因时制宜，方用二陈汤合苓桂术甘汤化裁，加小川连、海石粉、泽泻、蛤粉、生姜皮等清热化湿，和养阳明。秋季多燥，易耗气伤津。如治“嘉善杨”[3]180，此案患者高年中风，中风后者血液不充易致血虚风燥则肢体热痒而疼，内风搏于肺脏，传于大肠，津液干燥而致便难数日。时近入秋，张氏因时制宜以清燥救肺方为主养阴清燥，加陈皮、米仁等和络养胃。冬季闭藏，宜敛阴护阳。如治“海盐朱云樵。烦劳伤阳，阳虚则饮聚，现病种种都属痰饮为病”[3]220，症见气短、呼吸不利、肢体痹麻等，迁延不愈。方用苓桂术甘汤合潞党参、白芍、陈皮、五味子、干姜、大枣温阳健脾，化饮利湿，以去上中焦饮邪为主。且目下冬至将至，因时制宜，以肾气丸柔养肝肾，滋阴潜阳。

2.2 因地制宜：张千里生活行医多在江南地区，《千里医案》中云：“南方卑湿，地土浮薄溽淖，一遇天气阴晴蒸热，人易昏闷，亦几似瘴疠之病。”[3]185指出江南地低，气候温热，湿热为病居多。张千里认为临证疑难危急重症时，因地制宜，尤重视祛湿除热。如治“嘉兴汪”[3]238，湿热郁于肺胃，两足痿痹难行两年余，病深已难痊愈，以川黄柏、米仁、木防己、煨石膏、知母祛湿除热，归须、豨莶草、川牛膝、木瓜益肾舒筋活络。此外，湿热易伤阴，且张千里深受朱丹溪“阳常有余，阴常不足”理念的影响，治疗疑难急重症时多运用滋阴之法，用药多取“西洋参、石斛、驴皮胶”等滋阴清热之品。

2.3 因人制宜：《灵枢·卫气失常》指出人有肥瘦大小寒温之别，治疗时当“必先别其三形，血之多少，气之清浊，而后调之，治无失常经”。此即因体质制宜，因体质制宜是因人制宜治则的重要内容。张氏多在江浙一带行医，江浙气候环境多湿热，病患多为湿盛、阴虚等体质，张氏临证时常根据患者体质不同，因人制宜。《脾胃论》云：“夫酒者，大热有毒，气味俱阳，乃无形之物也。”[6]26嗜酒者耗伤阳气，易为湿困。如治梳妆桥沈某，属“嗜酒阳微之体”“身热不壮，经月不解，脘痞右逆有形，自觉汤饮入胃，皆痞滞不运”，今“便溏、腰酸、手足疼，问有错语，脉虚涩”[3]223。患者本“嗜酒阳微之体”，中阳素虚，酒毒湿热之邪蕴结，痰饮湿浊停聚，现甚有错语，已非轻候。张氏主张以六君子汤健脾气、清湿浊，合苓桂术甘汤通阳化饮[7]，加苏子、蛤壳、竹茹等降逆气化痰热。对于素体阴虚者，张氏认为肝胆最易受扰。如治盛泽赵某，“体本阴虚火盛，故肝胆易动”[3]200，现劳伤肝络，络血妄动上溢而致吐血，屡此复发，愈吐愈多，久之津液暗耗；肝胆之火郁勃而致干咳、额胀。方用驴皮胶、穞豆衣、胡麻、郁金、小川连、荷叶等滋阴清火、增液润燥，旋覆花、石决明、沉香、酒炒白芍、参三七等平逆镇肝、降气安络。

3 既病防变

《素问·四气调神大论》云：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”最早提出了中医“治未病”的思想；张仲景《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》中指出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”成为临床“既病防变”的一大法则；叶天士《外感温热论》云：“肾水素亏，病虽未及下焦，每多先自彷徨。此必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入耳。”[8]提出在温病治疗中“先安未受邪之地”这一重要理论。这些都强调了中医“治未病”的重要性。特别在危急重症的诊治过程中，患者病情变幻莫测，转瞬即逝，医者尤应重视“既病防变”这一治则，防止病情恶化。张氏对此同样深谙其道。

如治湖州王某，风邪袭表，“肿自面起，渐及腹肢茎囊”，久之不愈则脾胃虚弱，“渐致食减便泄”[3]213。肿盛日久必喘，时已逾两月，水肿难退，喘哮险情将至。急以蜜炙麻黄、五味子、生姜皮、杏仁、苏叶等宣肺理气，既病防变，以防未形之喘；合猪苓汤化裁加广陈皮、薏苡仁、党参等培土制水，利水消肿，以治难退之肿。又如治马窑陈某，“复连吐三日，血去过多”“今虽脉象静小，而咳引胸痛，便难口燥，多梦纷纭”[3]208。吐血虽止，然“血去过多”，肺胃阴亏，阳明气火上壅，尚未通降，恐络血复来。急以犀角地黄汤合参三七、藕节清热宁血，化热安络，消患于未萌；加杏仁、橘红、苏子等肃降肺胃、止咳化痰。

4 结语

《千里医案》所载医案用语简洁精当，理法方药连贯，尤其临证疑难危急重症的治疗原则对临床具有指导意义。张氏论治疑难危急重症时重视标本先后，缓则治其本，急则治其标，同时尤注重标本兼顾；认为应尊崇治病求本，因时因地因人制宜；注意既病防变，以促进机体的康复和防止疾病的复发。张千里乃近代儒医名家，治则运用高超，临证经验丰富，值得我辈临床借鉴学习。