《黄帝内经》咳喘证病因病机探析

林 可 徐静波 裘秀月

浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

咳喘证即咳嗽气喘之症，《素问·咳论》曰：“肺之令人咳。”明确了咳喘与肺的关系，咳喘的主脏在肺。然而单从肺论治有时无法取得满意的疗效，《素问·咳论》又曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”指出人体是一个有机的整体，五脏六腑任何一个脏器功能失调都会导致咳喘[1]。《黄帝内经》中对于咳喘证的病因病机描述详细，现从外感内伤角度分析：其一，《素问·阴阳应象大论》云“天气通于肺”，可知肺对气候的变化十分敏感，六淫邪气首先犯肺。其二，“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒”，寒饮之邪由胃上犯于肺致咳，说明咳喘病因不止于外感，内伤与外感合邪易致咳喘。其三，肾为气之根，若肾失摄纳，则吸入之气如无根之萍，浮越于上，发为咳喘。

1 外感六淫

六淫是常见的外感致病因素，实际可分为五种，暑邪包含湿与火的特性，为二者之结合，长夏多见。肺主皮毛，宣发肃降，外邪束表则腠理闭，腠理闭则肺气失宣，内外气机不得旁流，上冲于肺，发为咳喘。

1.1 湿邪：湿阻气道，肺失宣降，内外气机交通失常，故咳喘。《素问·生气通天论》云：“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。”《素问·阴阳应象大论》云：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”此二条皆因秋湿伏于体内，气机阻滞，气逆冲肺，发而为咳。季节更替，冬季阳消阴长，外寒引动内湿，阻滞气机，而致咳嗽，此为寒痰咳嗽。

1.2 暑邪：暑的性质除类火之炎热燔灼外，而又兼以郁蒸之象，《说文解字》曰“暑近湿如蒸，热近燥如烘”，故可理解为暑乃湿邪与火邪之结合[2]。《素问·生气通天论》云：“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。”暑常挟湿，湿性黏滞，阻滞气道，汗出伤津，阴不制阳，火热上攻使人烦躁，损及肺阴，肺气失宣则喘促气粗。夏季伤于暑，到了秋季易使人发病，《素问·疟论》云：“阳盛则外热，阴虚则内热，外内皆热则喘而渴，故欲冷饮也，此皆得之夏伤于暑，热气盛，藏于皮肤之内，肠胃之外，此荣气之所舍也。”暑热内伏，郁于皮肤之下，内外皆热则气喘口渴。

1.3 寒邪：《难经·四十九难》云：“形寒饮冷则伤肺。”《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”说明寒邪除了通过侵犯卫气伤肺，还可通过饮食入体伤肺。寒性凝滞，易闭腠理，影响肺气宣发而致咳。《素问·阴阳应象大论》有言“寒气生浊”，《难经·二十二难》说“血得温则行，得寒则凝”。寒性凝滞，伤人时使气血津液凝聚，津液凝结则化为痰，气血凝聚则为瘀[3]。痰瘀阻滞，气机不利，肺失肃降，咳嗽喘促。寒性收引，使气机收敛，气机不利则肺管狭窄，通畅不利，发为哮喘[4]。从经络联系上看，手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口。《素问·举痛论》云：“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。”故寒冷饮食入胃，若胃气强于邪气，邪气无法入胃，则循经上行至肺，伤及肺阳，致肺咳。若过食生冷或误用寒凉药物，则会出现寒邪过盛的极端情况。阴寒之邪盛于内，格拒微弱之阳于外，《素问·阴阳别论》云：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”

1.4 火（热）邪：一方面，火为阳邪，其性炎上，蒸腾津液抗邪于表，会造成腠理闭而导致咳喘，如《素问·阴阳应象大论》云：“阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满，死，能冬不能夏。”另一方面，“肺为华盖”,主肃降，一旦火邪上炎,灼伤肺金,则肃降无权而肺气上逆为咳为喘；耗气伤津液，则喉间生痰而色多黄；迫血妄行，则可见咯血[5]。如《素问·刺热篇》云：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒。”

2 脏腑功能失调

2.1 脾胃失职：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾胃损伤则痰湿内生，湿热积滞，易上犯肺系而咳嗽，或久咳久喘伤脾[6]。中焦脾胃因饮食、情志、劳倦等因素生痰湿，犹一障碍物横隔中央，致肺气不降，宣发肃降失职，上逆而咳喘。太阴脾湿，湿蕴成痰，郁久化热生火，气机失调作咳[7-8]。如《素问·咳论》中述：“聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”湿滞中焦，使脾胃正常的气机升降功能失调，脾气不得升，胃气不得降，从而导致水饮痰湿停聚于肺中，肺主宣降的生理功能失常，气机上逆而发为咳嗽[9]。《素问·阴阳应象大论》云：“土者，生万物而法天地。”脾胃不足，百病之始也。土生金，若脾胃受邪，则母病传子。《素问·痹论》云：“脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞。”风寒湿三种邪气杂合伤人称为痹病，脾胃受三邪合袭则脾气虚弱，脾胃虚则气血化生不足，肺气衰；脾胃虚弱，枢纽作用减弱，中焦气机不畅，肺气不降反上冲致咳。

2.2 肾不纳气：清代林佩琴《类证治裁·喘证》记载：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”咳、嗽、咯、唾虽在肺，但其根本皆责之于肾。究其本乃因肾脉入肺，循喉咙，挟舌本，其支者从肺出[10]。若肾失纳气，下焦气机摄纳失常，肺所吸入之气无法归纳于肾，无源之气上冲于肺，形成咳喘。若肾精或肾气亏虚，摄纳无权，吸入之气不得下达，迫上冲肺。故肾不纳气多由素体不足、肾精亏虚、邪气入肾等因素所致。肾主藏精，藏元阴元阳，肺之气阴根源于肾，其经脉之气相互贯通，《素问·示从容论》云：“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”直接提出咳嗽烦闷为肾气上逆所致。《素问·经脉别论》亦云：“凡人之惊恐恚劳动静，皆为变也。是以夜行则喘出于肾，淫气病肺。”肾主封藏，夜间劳累扰动肾气，肾气无法闭藏而外泄，上逆至肺而喘。邪气入肾，亦可致肾失摄纳。《素问·经脉别论》云：“渡水跌仆，喘出于肾与骨……当是之时，勇者气行则已，怯者则着而为病也。”肾在体合骨，渡水时水湿之气经骨入肾，阻滞肾之气机，肾失摄纳，气上冲肺而喘。《素问·脏气法时论》云：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风。”当肾脏有实证病变时，会产生气喘咳嗽症状。《素问·脉解篇》云：“少阴所谓腰痛者，少阴者，肾也，十月万物阳气皆伤……所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也。”秋季阴气渐长，阴阳交争，循经入肾。若此时阴阳不调，则易致肾失摄纳。阴气盛于下，阳气浮于上而无所依，足少阴肾经过肺，浮越之阳扰肺而致咳喘。另外，五味偏嗜，也会导致脏腑阴阳失常，从而导致咳喘，体现了中医学的整体观念，《素问·生气通天论》云：“味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡。”甘味应脾，脾土克肾水，肾不纳气，失于平衡，肺吸入之气无所从，故发而为喘。

3 结语

综上可见，五脏六腑皆可致人咳喘，非独肺也。人体作为一个有机整体，正常的呼吸运动有赖于各个脏腑的共同协调运作，而肺司呼吸，担主要之责。经过对《黄帝内经》中有关咳喘证描述的整理，不难看出咳喘证的产生多与肺、脾胃、肾等脏腑密切相关，人体呼吸运动离不开正常、通畅的气机升降，故四脏中任何一者出现病变，都有可能导致肺脏失宣，气机升降失常，进而产生咳喘。该思路可以为临床治疗咳喘证提供参考，具有一定的指导意义。