田旭东主任医师辨治胆囊摘除术后综合征验案举隅

雒 佳 田旭东 张競云

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000

胆囊摘除术后综合征(post-cholecystectomy syndrome，PCS)是胆囊摘除术后患者常见的临床症候群，指的是表现右上腹或腹部疼痛、腹泻、嗳气反酸、口臭口苦、睡眠障碍等症状，而不能准确地用现代医学来解释产生其症状原因的疾病[1]。胆囊切除术是治疗胆囊疾病常用手段，在术后易出现并发症，腹泻是胆囊切除术后常见并发症，该症状持续时间较长，治疗难度较大，具有反复发作的特点[2]。Sarter等[3]报道胆囊切除术后3个月腹泻的发生率为2%～47%，其发生机制尚不明确。近年来，随着生活节奏的加快，人们的饮食结构、生活方式改变及精神压力增加，导致胆道系统疾病的发生率逐年上升[4]。其治疗途径主要包括药物治疗和手术治疗，其中手术治疗由开放性手术改进为腹腔镜下手术，虽后者手术创口更小，据国外研究[5]报道，两种手术后发生术后综合征的患者中，行开腹胆囊切除术患者占12%，行腹腔镜手术患者占88%，这一结果表明腹腔镜下胆囊摘除术患者术后并发症的发生率较高，其中以PCS多见。由于PCS的定义差异很大，因此很难在文献中明确其发生率，据称发生率从小于1%到高达47%[6]。该病多出现于患者术后数周至数年，病程长、症状不易缓解或缓解后易复发，严重影响患者的生活质量。西医学对PCS发病机制尚不明确，西医治疗以对症治疗为主，存在远期治疗效果欠佳的问题[7]。在数十年的临床实践中发现，中医药通过辨证施治可取得较满意的效果。

田旭东主任医师系甘肃省中医院首席脾胃病专家，甘肃省名中医，从医数十载，勤求古训，博采众方，研读内经伤寒，临证经验颇丰，在中西医结合治疗消化系统疾病方面造诣颇深，现将其临床验案及用药规律总结如下。

1 PCS的中医病名、病因病机

中医学暂无PCS的病名，但依据该病在发病时的主症特点，可将其归属为“痞满”“腹痛”“胁痛”“黄疸”“泄泻”等范畴[8]。泄泻一词见于《景岳全书》中“泄泻之本，无不由脾胃”[9]，指以脾胃为气机调控中心来治疗泄泻。而胁痛最早出现于《内经》，如《素问·脏气法时论》篇载：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒……”《灵枢·五邪 》言：“邪在肝，则两胁中痛，恶血在内。”[10]裴正学教授认为，金刃损伤人体后，正气亏损，气滞血瘀，肝郁气滞，横犯脾胃，多存在胆囊残端及胃肠的感染[11]。王红等[12]认为PCS为术后肝胆脾胃失调所致。综上所述，少阳枢机不利是PCS的基本病因，病变部位主要在胆、大肠，与脾胃肝关系密切，临床中主要以虚实夹杂多见。

田旭东主任医师认为PCS是一种由结构改变而导致功能改变的疾病，由于胆囊被摘除，正常的肠-肝循环被打乱，胆汁未经浓缩进入十二指肠，导致肠道内酸碱平衡失调，进食后胆汁分泌量较前减少，造成肠道功能紊乱，从而引起一系列以腹泻为主的消化系统症状，大多患者也表现为排便时的紧迫感、过度胀气、腹痛等的症状；其次，胆汁未经浓缩进入肠道会引起肠道菌群的紊乱，这也是主要原因之一。从中医的角度出发，一则由于金刃致胆腑损伤，故少阳枢机不利、经气不畅，久之邪郁于机体表里之间，致寒热往来之证，即胸胁苦满、心烦喜呕；二则肝胆互为表里，胆囊切除则肝疏泄失常，可引起情志改变，平素患者精神压力大，进而肝郁气滞，且胆为中正之官，胆火内郁、上扰心神，故多梦、不寐；三则依据五行相乘理论，木郁乘土，肝郁脾虚，中焦气机升降失常，脾气不升、清气下陷则泄泻，胃气不降则腹胀、腹痛。

2 辨证施治

2.1 寒热错杂型 患者王某，男，2020年12月21日初诊。自诉胆囊摘除术后1年，腹泻加重3月余。患者近3月来腹泻，排便有窘迫感伴腹胀、腹痛，口苦、口臭，食纳差，夜寐欠佳。1年前曾在当地住院治疗，腹部超声示强回声光团3 cm×3 cm×1 cm，后方伴声影；腹部CT示高密度影结石影。遂行腹腔镜下胆囊摘除术，术后好转出院。出院后腹胀、腹泻症状反复多次发作，曾自服药治疗(具体不详)，腹泻症状缓解，其余诸证未见明显缓解，且停药后腹泻症状易反复，严重影响生活质量，遂至田旭东主任医师门诊就诊。刻下：患者神清、精神可，四肢乏力，小便正常，舌质暗，苔白腻，脉弦。西医诊断：胆囊摘除术后综合征；慢性腹泻。中医诊断：泄泻，寒热错杂之证。治法：平调寒热，健脾和胃。予以半夏泻心汤合保和丸加减化裁，处方：清半夏10 g，黄连 5 g，黄芩 10 g，干姜 10 g，党参 20 g，甘草 5 g，焦六神曲 15 g，焦山楂 10 g，茯苓 15 g，炒莱菔子 20 g，陈皮10 g，连翘 15 g，炒麦芽 15 g，佛手 15 g，炒枳壳15 g。因患者居外地，就医不便，取14剂，1剂/天，水煎服，早晚饭后分服。嘱患者服药期间忌食辛辣刺激生冷之品，适当运动，每日定时排便，多食蔬菜、多饮水，畅情志。2021年1月4日二诊，患者诉腹泻症状改善明显，排便仍有窘迫感伴下腹坠胀，舌质红，苔薄白，脉弦滑。田旭东主任医师在一诊方上将党参加至30 g，加槟榔15 g、木香5 g。14剂，服法同前。2021年1月18日三诊，患者诉腹泻症状较一诊时已基本改善，大便基本成型，油腻饮食后腹泻、腹痛症状偶有复发，腹胀症状较一诊明显缓解。舌质红，苔黄，脉滑。田旭东主任医师用二诊方加川芎10 g，7剂，水煎服，隔日1剂以收尾。

按：本病患者是由于胆囊摘除后，胆腑枢机不利、脾胃虚弱，外邪乘虚夹寒夹热内侵，中焦气机失司，进而大肠泌别清浊之功受影响。清浊失辨，致使水为湿、谷为滞，精气不能输布，继而随浊下降而泻。此类患者口苦口臭常与大便溏薄并见。脾胃运化失司，大肠泌别清浊失辨，则发为泄泻；胆腑枢机不利，日久郁热上炎，发为口苦口臭，此为上热下寒之证。治宜平调寒热、健脾和胃，兼以行气化滞。田旭东主任医师常用半夏泻心汤合保和丸加减化裁治疗。患者二诊时腹泻较前减轻，然坠胀感改善不佳，遂加槟榔、木香，增强其行气消积化滞之效。三诊时腹泻的症状已基本改善，但食油腻后腹泻、腹胀症状仍有复发，故在二诊方的基础上加用川芎10 g以行气止痛。主方半夏泻心汤合保和丸可平调寒热、健脾和胃，田旭东主任医师从平调寒热入手，寒热调、脾胃和，则中焦气机复衡，大肠复泌别清浊之功，泻、胀自除。

2.2 肝郁气滞型 患者李某，女，2021年8月9日初诊。自诉胆囊切除术后6月，右季肋部疼痛伴加重2月余，患者近2月来进食油腻后右季肋部胀痛，嗳气，反酸，口苦，食纳差，平素易怒，夜寐欠佳。半年前曾因上腹痛自服止痛药未见缓解，遂至当地医院消化科门诊就诊，腹部超声示泥沙样结石，遂入院行腹腔镜下胆囊摘除术，术后好转出院。出院后每进食油腻之品则右季肋部胀痛，曾自服“消炎利胆片”(具体用法用量不详)，疼痛未见明显缓解，且停药后易反复，严重影响生活质量，遂至田旭东主任医师门诊就诊。刻下：患者神清、精神可，大便干，小便正常，舌质红，苔薄白，脉弦。西医诊断：胆囊摘除术后综合征。中医诊断：胁痛，肝郁气滞证。治法：疏肝解郁，理气止痛。予柴胡疏肝散加减，处方：柴胡20 g，炒白芍15 g，川芎 10 g，陈皮10 g，甘草5 g，香附10 g，佛手 15 g，炒枳壳15 g，炒麦芽 15 g。14剂，1剂/天，水煎服，早晚饭后分服。嘱患者服药期间忌食辛辣刺激生冷之品，畅情志。2021年8月23日二诊，患者诉右季肋部症状近日明显缓解，因与他人争吵彻夜未眠，次日乏力、精神差，舌质淡，苔薄白，脉弦细，田旭东医师在一诊方上加炒酸枣仁15 g、茯苓10 g、龙骨5 g。14剂，服法同前。2021年9月6日三诊，患者诉右季肋部疼痛较一诊已基本改善，情绪较前舒畅，睡眠得良好改善，舌质红，苔薄白，脉缓。继予二诊方7剂以巩固，水煎服，隔日1剂以收尾。

按：肝胆共主疏泄，胆囊摘除术后，肝失疏泄，不能调畅气机，从而气郁郁结。此类患者常以情志不畅为诱因，气机阻滞进而胁肋胀痛不适，为肝郁气滞之证，治宜疏肝解郁、理气止痛。田旭东主任医师常用柴胡舒肝散加减化裁治疗。患者二诊时疼痛较前缓解，然因情绪因素致不寐加重，过怒引动肝火，郁火内灼损耗阴血，血不养神致夜寐差、次日精神不佳，遂加酸枣仁、茯苓、龙骨，酸枣仁味酸甘入心、肝经，可养血补肝、宁心安神，配伍茯苓增强安神之效，生龙骨平肝安神，三药共用可获良效。三诊时疼痛和睡眠都得改善，嘱患者继续加服二诊方以巩固疗效。主方柴胡舒肝散可疏肝解郁、理气止痛，田旭东主任医师从调畅气机入手，肝喜调达、恶抑郁，气机畅、肝复疏泄之功，痛自除。

2.3 肝郁脾虚型 患者严某，女，2021年6月7日初诊。自诉胆囊切除术后2年，腹泻伴腹痛加重1年，患者近1年来情志不舒后易腹泻，2～3次/天，便前急迫感伴腹痛，泻后痛减，嗳气，胸胁胀闷，食纳尚可，乏力、精神不佳，夜寐尚可。2年前患者间断性腹痛未曾重视，后因单位体检，查腹部超声示胆囊结石，遂于兰州大学第二医院行腹腔镜下胆囊摘除术，术后好转出院。出院后每遇情志不舒则腹泻症状复发并加重，曾自服“蒙脱石散”(具体用法用量不详)，腹泻症状稍作缓解，停药后腹泻易反复，严重影响生活质量，遂至田旭东主任医师门诊就诊。刻下：患者神清、精神尚可，大便溏薄，小便正常，舌质淡、胖大、边有齿痕，苔薄白，脉弦。西医诊断：胆囊摘除术后综合征；慢性腹泻。中医诊断：泄泻，肝郁脾虚证。治法：疏肝解郁，健脾止泻。予以痛泻要方合六君子汤加减，处方：陈皮10 g，白芍10 g，防风 10 g，炒白术 15 g，清半夏 10 g，党参 20 g，茯苓15 g，甘草 5 g，佛手 15 g，炒枳壳15 g。7剂，1剂/天，水煎服，早晚饭后分服。嘱患者服药期间忌食辛辣刺激生冷之品，饮食六七分饱为宜，畅情志。2021年6月14日二诊，患者诉胸胁胀闷明显缓解，乏力症状基本恢复正常，腹泻症状较一诊明显缓解，前几日因贪食生冷致近日食纳不佳，手足心冷、畏寒而喜热饮，舌质淡，仍边有齿痕，苔薄白，脉缓。田旭东主任医师在一诊方上加黄芪 30 g、桂枝15 g，大枣两枚、鲜姜两片。7剂，余服法同前。2021年6月21日三诊，患者诉腹泻腹痛、乏力、畏寒等症状较一诊已基本改善，舌质淡，舌边稍有齿痕，苔薄白，脉缓。田旭东主任医师在二诊方基础上去桂枝，黄芪减为20 g，7剂，水煎服，隔日1剂以收尾。

按：《金匮要略·卷上·藏府经络先后病脉证第一》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”金刃损伤胆腑，肝胆共主疏泄，故肝气疏发不畅、气机内阻，肝横逆犯脾，脾运化失司，气滞湿阻致大便稀薄。此类患者常以情志不畅为诱因，肝气内阻横逆犯脾，脾失健运致湿浊内停，为肝郁脾虚之证。治宜疏肝解郁，健脾止泻。田旭东医师常用痛泻药方合六君子汤加减化裁治疗。患者二诊时胸胁胀满、乏力等症状明显缓解，然因贪食生冷，损伤脾阳，致运化食物、温煦作用减弱，故食纳不佳，且显手足心冷、畏寒而喜热饮等虚寒之象，田旭东医师遂加黄芪、桂枝，以取补脾益气、温阳散寒之效。三诊时腹泻腹痛、畏寒、乏力等症状均得以改善，继二诊方，且在其基础上去桂枝，黄芪减为20 g，一则防温煦太过，二则巩固疗效。主方痛泻药方合六君子汤可疏肝解郁，健脾止泻，田旭东主任医师在疏理肝气的同时健脾助运，共奏疏肝健脾之效，脾健肝柔则症状自除。

3 结语

田旭东主任医师认为胆囊摘除术后综合征的辨治应首从脏腑辨证入手，依据病变脏腑属性，理清病因病机，辨病辨证相结合，方可取得良效。田旭东主任医师在辨治胆囊摘除术后综合征时常用枳壳、佛手。枳壳行气力强，具有行气宽中、行滞消胀的功效；佛手归肝、脾、胃经，入肝经则善疏肝理气，性温、归脾胃经可和中止痛。现代药理学研究[13]证明佛手挥发油具有抗抑郁的作用。故在辨证明确的基础上，加用枳壳、佛手等经验药，调节中焦气机，达疏肝、健脾、和胃之效。肝失疏泄，横逆犯胃，中焦气机失调，治宜疏肝理气、健脾和胃，复脾胃气机之衡，胆囊摘除术后综合征即可获良效。