筋滞骨错理论在诊疗椎动脉型颈椎病中的运用

杨梦琪 张向东 寇赵淅 赵明宇*

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 郑州 450000

随着时代的发展，电子设备的主动使用使得颈椎病发病率越来越高，发病年龄也趋于低龄化。颈椎病是骨科常见疾病之一，其中神经根型发病率最高，椎动脉型次之，据调查我国椎动脉型颈椎病发病率约为17%[1]。椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是指因颈椎退行性病变导致的椎动脉狭窄或曲折，从而引起椎基底动脉系统血供不足出现以头晕为主的综合征，该病易反复发作，严重时可发生猝倒，给患者的日常生活工作及身心健康带来极大的影响[2]。筋滞骨错理论是赵明宇主任医师在平乐正骨筋病学的基础上，结合自身多年颈肩腰腿痛临床实践经验中总结出来的，对慢性筋骨疾病具有普遍指导意义。本文就筋滞骨错理论的基本理念：以骨为先，整体辨证，动静结合三方面对CSA的诊疗指导方面做出论述。

1 对CSA的认识

1.1 中医学对CSA的认识 CSA属颈椎病分型中的一种，古代医籍将颈椎病归类为“项痹”“颈项强”等范畴，而CSA以眩晕为主要症状，多以症状命名，属“眩晕”“头眩”范畴。《素问·至真要大论》认为“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢·口问》记载“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海，髓海不足，则脑转耳鸣”，认为眩晕一病以虚为主。《仁斋直指方》载有“瘀滞不行，皆能眩晕”，认为瘀血也能导致眩晕。张景岳认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。由此可见，眩晕的主要病因病机为本虚标实。肝肾亏虚，气血不足，脑髓失养，发而为眩。痰瘀使经络阻塞，以致气血不畅，不能上行濡养脑髓，发而为眩。

1.2 现代医学对CSA的认识 椎动脉供血是脑部血液的重要来源，椎动脉一旦出现受压、痉挛、扭曲等，脑部血液供应不足，就会出现眩晕、恶心呕吐等症状[3]。CSA引起眩晕主症的主要原因就是椎基底动脉系统血供不足，而现代医学对椎基底动脉系统缺血的病理机制尚未有统一明确认识，目前存在以下几种看法[4-7]：颈椎骨性结构变化对椎动脉的机械性压迫；交感神经受到刺激后引起的椎动脉血管挛缩；血浆内皮素分泌引起的基底动脉缺血；血液流速缓慢、粘稠度增加等血流因素的影响。

椎动脉的走行可分为五段，其中四段在颈椎分布。椎动脉自锁骨下动脉发出进入颈椎横突孔，在C6至C2横突孔内垂直上升为第一段，而后从枢椎横突孔穿出向外横行为第二段，从枢椎外端至寰椎横突孔为第三段，自第三段上端水平行入枕骨大孔为第四段，第五段为入枕骨大孔后，与对侧同名动脉汇合成基底动脉前的一段椎动脉。椎动脉在颈椎横突孔的分布同时伴行有脊神经和交感神经。颈椎骨性结构的改变，会直接的刺激到椎动脉和交感神经，椎动脉受到机械性压迫和刺激，上行血供不足，表现为眩晕症状[8]。

1.3 筋滞骨错理论对CSA的认识 筋滞骨错理论认为CSA病因病机为筋滞骨错(骨错为主)、筋骨失衡。筋滞即筋短、筋急、筋卷、筋挛，表现为颈部肌肉、韧带等的僵硬、黏连；骨错即骨的解剖位置改变，骨与骨之间的骨缝错乱，如颈椎小关节的紊乱。筋骨在生理病理上互依互用，二者之间存在一种动态平衡，一旦出现筋滞，或骨错，或筋滞骨错并存，这种平衡都会被打破而后发病[9-10]。赵明宇主任医师认为CSA的致病因素有内外两方面，对内为肝肾不足，气血亏虚，筋骨失养发为项痹，脑髓失养发为眩晕；对外为外力作用、不良姿势等引起的骨错压迫椎动脉曲折、狭窄，从而导致大脑血供不足出现眩晕症状，同时骨错引起筋滞，筋骨关系失衡，发而为颈肩部不适等一系列症状。

2 筋滞骨错理论对CSA的诊疗指导

2.1 筋骨并重，以骨为先 筋骨并重是中医骨伤科学重要理念之一，筋与骨关系密切，在治疗中皆要重视，然而治疗的先后顺序，在学术界尚未有统一定论，筋滞骨错理论认为，针对椎动脉型颈椎病的诊疗，应遵循以骨为先的理念，重视骨在疾病发生发展过程中的作用[11]。椎动脉型颈椎病的主要临床症状表现为眩晕，而引起眩晕的直接原因是椎动脉血液不能上达濡养头部。椎动脉的走行分布大都在颈椎中，颈椎活动范围大而频繁，又支撑头部重量，极易发生退行性病变，随着时代的发展，电子设备产品的主动使用及学习工作方式的改变，长期低头伏案，也给颈椎带来了极大的负荷，从而导致颈椎退行性病变，颈椎骨性结构改变，如椎体旋转，棘突偏歪，小关节的增生、错位等，这些骨错改变，能导致椎动脉狭窄、曲折，也能刺激交感神经兴奋后引起椎动脉血管挛缩，从而导致上行血供不足出现眩晕症状，可见CSA引起眩晕的根本原因在于颈椎的骨错[12]。在筋骨慢性疾病的治疗中，筋滞骨错理论强调抓住疾病的主要矛盾先进行处理，而骨错就是CSA的主要矛盾，在CSA的诊疗过程中，应以骨为先，首先处理骨错问题，但并不是说要盲目遵循，在遇到紧急症状时，应先着手处理最要紧的症状，不必拘泥于以骨为先。

2.2 整体辨证 从解剖学角度来看，颈曲、胸曲、腰曲、骶曲构成脊柱整体的生理弯曲，同时也维持着脊柱的平衡稳定，当其中一部分的生理曲度消失或反弓，为了维持整个脊柱的平衡，其他节段会做出代偿性改变，例如颈椎曲度发生了改变，胸椎曲度也会做出相应的改变，当改变超出所能承受范围达到失代偿期，脊柱稳定性就会失衡[13-14]。从生物力学角度来看，脊柱的稳定由动力系统和静力系统的动态平衡及中枢神经系统的调控维持，静力系统即椎间盘、椎体、关节、脊髓等构成的被动系统，动力系统即肌肉、肌腱的收缩运动及神经系统的调控，二者维持动态平衡[15-17]。静力系统即为中医学的“骨”，动力系统即为中医学的“筋”，筋骨并用，骨为筋附，筋为骨用，相互为用，动静系统通过筋骨的动态平衡来维持脊柱系统的平衡，该平衡是相对的，动态的，当其中一方出现异常，筋滞或骨错，脊柱平衡遭到破坏，通过临近关节的代偿而达到一种病态的动态平衡，继而导致相应一系列的脊柱退变疾病[10]。因此在CSA诊察的同时要兼顾脊柱整体，重视胸椎、腰椎的检查，做到未病先防，既病防变。

2.3 动静结合 潘霨《内功图说》记载“动静和宜，气血和畅，而疾不生，乃得尽其天年”，动静适度，机体气顺血通，防治疾病[18]。动静结合是中医骨伤科学基本理念之一，强调在疾病诊治过程中要动静结合。赵明宇主任医师在CSA的诊疗中，对患者进行颈肩部触诊，并通过颈椎X线片、MRI等影像学检查在静态下寻找病变部位，对颈椎骨骼和肌肉进行观察和评估；行颈部血管彩超、椎动脉数字减影血管造影检查，是在静态下对椎动脉的走形及血管内有无梗阻、血管壁有无增厚等进行观察。在治疗手段中，赵明宇主任医师辨证运用平乐正骨颈曲反弓弧顶点下位椎体棘突复位[19]、偏歪棘突复位手法[20]调整颈椎骨错状态，之后辅以颈肩部推拿手法及中药熏蒸等调整筋滞状态，此是在动态下对筋骨失衡状态的一个调整；骨错得到调整后予以24 h颈托制动，是在静态下对颈椎平衡稳定的一个维护；后期恢复调整期，教予患者项臂争力，仰头观天等功能锻炼，嘱患者在日常生活及工作中时刻注意保持正确姿势，是在动态下对辅助颈椎平衡稳定的维持。在整个诊疗过程中，动静结合理念贯穿始终，动静适度，使得机体恢复动态平衡，气顺血通，得以骨正筋柔，病祛痛消。

3 病案举例

患者，女，32岁，2021年4月20日就诊。以“眩晕伴颈肩部酸痛半年，加重3天”为主诉。患者于半年前因长期低头伏案工作出现眩晕、颈肩部酸困，在当地医院就诊，诊断为椎动脉型颈椎病，行中药熏洗、膏药贴敷、针刺等理疗，症状好转。后症状反复，患者自行在家休息后缓解。3天前患者工作时出现眩晕症状加重，自行休息后并未缓解，为求进一步治疗至河南省洛阳正骨医院颈肩腰腿痛科门诊就诊。入院症见：患者神志清，精神略差，纳可，眠差，二便可，舌质暗，脉弦涩。赵明宇主任医师询问病情查体后予颈椎影像学检查，颈椎X线片示：颈椎生理曲度略反弓，C3～C4棘突排列偏歪，钩椎关节增生，椎间孔变窄等。

西医诊断：椎动脉型颈椎病；中医诊断：痹病，气滞血瘀证。治疗：予颈曲反弓弧顶点下位椎体棘突复位手法，辅以颈肩部推拿理筋手法，予颈托制动保护24 h，1周1次，2周为1疗程。去除颈托保护后予颈部中药熏蒸、射频电疗、针刺治疗调整筋滞，每日1次，2周为1疗程。嘱其坚持颈部日常功能锻炼，如项臂争力，仰头观天等。后随访至今尚未复发。

按语：本案为椎动脉型颈椎病。患者长期伏案低头工作，颈肩部酸困，有眩晕症状，且在长时间低头工作后易加重，排除高血压等因素，辨病为椎动脉型颈椎病。从影像学表现来看，颈椎骨性结构发生改变，导致椎动脉受到压迫，从而出现眩晕症状。予颈椎纠骨错治疗处理，患者眩晕症状得到缓解，辅以理筋治骨手法，松解颈肩部肌肉。嘱其功能锻炼，帮助维持颈椎骨性结构正常位置，防止复发。

4 小结

椎动脉型颈椎病眩晕症状易反复发作，给患者的日常生活及身心健康带来极大的影响，现有临床治疗百花齐放，并未有统一规范的治疗准则。平乐正骨筋滞骨错理论是在平乐正骨筋病学的基础上，结合现代解剖学、运动康复学等发展而来的，以此指导椎动脉型颈椎病的临床诊疗：以骨为先，强调骨的作用，注重解决主要矛盾；整体辨证，既重视局部病变又对整体统筹兼顾；动静结合，寓于诊疗的全过程，以期达到动静和宜的状态。这一诊疗思路，以解决主要矛盾(骨错)为主，注重恢复颈椎筋骨平衡，同时兼顾脊柱整体变化，为该病的临床诊疗提供新思路。