水蛭活体疗法的临床应用及研究进展

王美全 李 萍 舒建龙

广西国际壮医医院，广西 南宁 530201

中国是使用生物活体治疗疾病最早的国家之一，水蛭活体疗法是生物活体疗法的一种，古称“蜞针法”[1-2]。《经心录》载“以水蛭食去恶血”。水蛭活体疗法是使用饥饿的医用水蛭吸食患处恶血，吸血时其唾液腺分泌一种活性物质(水蛭素)同步释放入人体，该物质具有破血、逐瘀、通经之功效，从而清除恶血而治疗疾病的一种疗法。蜞，亦称蚂蟥、水蛭。古代医师巧妙地将蜞用于医疗，为现代医学使用水蛭开创了先河。《本草拾遗》记载：“赤白丹肿……以水蛭十余条，令咂病处，取皮皱肉白为效。”《外科精要》洪丞相方用蜞针法第五十五云：“治痈疽初作，先以笔管一个，入蚂蜞一条，以管口对疮头，使蜞吮疮脓血，其毒即散，加疮大须换三四条，若吮正穴，蜞必死矣，累试累效。”《外科图说·水龙吸毒法》云：“单背疮初起红肿者，背上用稠泥成圈，中间放水下蚂蟥数条，待蟥吸毒血，一日三易，其疮即愈。”即利用活体水蛭吮吸恶血以治丹毒、痈疽、脓疮。在17世纪的欧洲，水蛭活体疗法被广泛应用，曾在疾病的治疗史上发挥着其他药物不可替代的作用，但因多种原因导致了失传，而最近30多年来又开始受到关注，但该疗法的文献报道较少[2-4]。为了使传统疗法在医疗中得到传承、发展、发扬，笔者将水蛭活体疗法的临床应用及研究进展综述如下。

1 临床应用研究

1.1 痹证/痛证 疼痛是患者寻求医疗救助的最常见的原因，尽管数时年来学者努力为临床提供关于镇痛药物的信息，但对急、慢性疼痛的处理不足仍然存在[5]。《灵枢·九针十二原》中记载：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，菀陈则除之。”定下了生物活体疗法的原则。“以痛为输”最早出自《黄帝内经》，其载：“在分肉间痛而刺之。”《素问·缪刺论》亦载：“疾按之应手如痛，刺之。”《本草经百种录》谓：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”通过水蛭叮咬咂体表痛点穴位、部位，疏经隧之滞，鼓舞正气，逐毒外出，恰到好处地解决了痹证引起的疼痛问题。

1.1.1 类风湿关节炎 类风湿关节炎是一种以对称性关节炎为主要表现的自身免疫系统疾病，病理表现为滑膜炎、血管翳，临床以关节肿痛、毁损、 致残为主要表现，属中医“痹证”范畴[6]。《素问·痹论》云：“风、 寒、湿三气杂至，合而为痹。”痹者，闭也，闭塞不通。王美全等[7]对35例RA活动期患者用水蛭疗法咂于大椎穴、膝关穴、肘关穴、腕关穴及无名指第一节背后中点、中指第二节背后中点，联合了辨证施护为RA阳证期患者治疗，每次11 穴，3次为1个疗程，每个疗程相隔5 d，有效率为94.26%，极大程度地减轻患者疼痛等不适症状，提高患者的生活质量。

1.1.2 骨性关节炎 KOA为关节受损，继发性滑膜炎，以膝关节红肿、疼痛、行走不便为主要表现，属“骨痹”“骨痿” 和“膝痹”等范畴[8]。国外骨性关节炎疼痛研究的Meta分析发现水蛭活体疗法具有短期快速镇痛作用(证据级别强)以及长期轻度止痛作用(证据级别中等)[9-11]。Koeppen D等[12]在医用水蛭用于疼痛综合征的治疗中的临床证据表明，水蛭疗法可大大减轻骨关节炎患者的疼痛。

1.1.3 痛风 痛风性关节炎是目前最常见的、疼痛最明显的骨关节疾病之一，内是因血分有热，外因是风湿寒等邪气侵袭，污浊凝滞而作痛。《外台秘要》中描述 “其疾昼静而夜发，发即彻髓痠疼，乍歇。其病如虎之啮，故名曰白虎之病也”。 朱丹溪 《格致余论·痛风论》曰: “彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”中医学者将其归为“痹病”“历节”“白虎”“痛风”范畴。其临床表现为关节疼痛，关节部位出现严重的水肿、红肿和炎症。徐惟永等[13]对30例慢性痛风的患者每日使用3条水蛭吸血，水蛭在吸吮疼痛部位时，分泌的抗凝活性水蛭素将致病物质稀释或分解，可有效缓解痛风炎症反应，5～7 d治疗1次，3次为1个疗程，结果总有效率为93%。潘维波等[14]对30例急性痛风关节患者予活体水蛭吸血联合中药排酸治疗，取双侧委中穴及每个红肿关节最肿胀处点刺出血后放置2～3条水蛭吸血50 min，同时服用痛风汤、虎杖等，2 次/d，连续 6 d，结果治愈 25例(83.3%)，好转 4例(13.3%)，因此中医常用水蛭活体疗法治疗痛风性关节炎。

1.1.4 腰痛 又称“腰脊痛”，是因感受外邪、内伤、跌扑闪挫导致腰部气血运行不畅，或因失于濡养而引起的以腰部疼痛为主要症状的一种病证[15]。《济生方·腰痛》言：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣，审如是说，则知肾系于腰，因嗜欲过度，劳伤肾经，肾脏既虚，喜怒忧思，风寒湿毒，得以伤之，遂致腰痛，又有坠下闪肭，气凝血滞，亦致腰痛。” Hohmann C[16]将对慢性腰背痛患者随机分为水蛭疗法组和运疗法组，28 d后采用VAS评分测量腰背疼痛强度的变化，结果总有效率为95%，一次水蛭疗法能在短期内降低疼痛强度，在改善生活质量和生理功能(分别为8周和4周)方面更有效，目前没有发现副作用。

1.1.5 肌筋膜炎 肌筋膜炎属于“痹证”范畴。《素问·长刺节论》中言：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”其发病机理为外邪入侵、正气虚弱的相合而致。而当肌肉筋膜过度劳损时正气虚弱，不足以抵御外邪，当风寒湿邪侵袭后容易留滞肌肉筋膜，可引起局部炎性物质渗出、炎性物质蓄积，从而引起气血运行不畅，缺血组织通过释放组胺、5-羟色胺及缓激肽等物质刺激末梢神经，引起疼痛而加重局部缺血缺氧，致使物质代谢功能障碍，最终不通则痛，形成疼痛-炎症-疼痛的恶性循环[17]。 潘韦情等[18]采用活体水蛭疗法治疗对30例肌筋膜炎在患处范围内按疼痛明显4处寻找吸血点，每个点用1条水蛭，共4条水蛭，各吸血1 h，每日 1 次，7 次为 1 个疗程，有效率为83.3%，为肌筋膜炎的临床治疗提供了新思路。

1.1.6 糖尿病足 糖尿病足是因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和深层组织破坏，是糖尿病临床严重并发症之一[19]。中医学认为病尿病足是在消渴病基本病机基础上发展而来的。消渴病日久，累及五脏，致使气血阴阳不足，血行不畅，痰湿与瘀血结，经脉瘀阻，日久化热，肢端失养，肉腐骨枯，属于消渴“脱疽”“脉痹”“血痹”等范畴。 Zaidi S A[20]对1例糖尿病足(左)5级(即将面临截肢的60岁女性)患者进行水蛭活体疗法，先用未成熟的木瓜外敷清除坏死区域臭味，每天用4只水蛭在创面吸咬，直至水蛭饱胀自然脱落，每天1次，连续20 d后不需要药物止痛，继续观察3～5个月，创面伤口完全愈合。

1.2 瘀/淤证 沈金鏊说：“气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出”[21]。“瘀”与“淤”无严格的区分，可互用[22]。水蛭用于微血管手术(再植术)、重建手术(皮瓣移植)，以减少术后由于结构损伤导致的循环障碍的静脉淤血[23-24]。医圣张仲景用蜞祛邪扶正，治疗“瘀血”“水结”之证，显示了其独特的疗效。纪瑜等[25]治疗鼻部恶性肿瘤术后第3天皮瓣边缘黑痂样改变患者1例，修剪皮瓣边缘后持续血性渗出，使用水蛭直接吸淤患处1 d，皮瓣血运得到显著改善，于术后第9天皮瓣存活出院。Butt A M等[26]对35例微血管手术患者行针刺破皮瓣或手指，后将水蛭直接吸咬于皮瓣或手指静脉充血处，其中20例患者皮瓣组织充血，有13例治愈，治愈率为65%；带蒂皮瓣组织抢救7例，治愈率为100%；7例手指再植指状血管重建术中，皮瓣组织抢救治愈率为67%。包良笑等[27]采用活体水蛭治疗移植后皮瓣静脉淤血患者1例，活体水蛭直接吸附患处淤血吸血，6次/d，4 h/次，连续治疗5 d，观察发现患者移植皮瓣血运良好，1个月后痊愈出院。柯杏[28]治疗显微外科术后静脉回流不足所致静脉淤血32例，其中游离皮瓣移植2例(股外侧皮瓣)，毁损性断指再植30例(30指)，将肌饿的活体水蛭放置静脉淤血区域的皮肤表面，让其吸允血液，饱胀后更换水蛭，连续5～7 d，完全改善28例，部分改善4例。Mohammad TarazJamshidi等[29]对1例断指(第三、四、五手指)再植术后12 h开始使用水蛭疗法，开始第一次刺破患指出少许血液，以便水蛭咬吸手指，1次/d，每次每个手指2只水蛭，直到水蛭吸饱，连续使用15只水蛭，治疗过程中患指血运良好，第13天患者好转出院，3个月后患者活动灵活。李明等[30]在手指和脚趾断离伤术后运用水蛭吸吮原位缝合，将水蛭放置在断指远端，使对位的小动脉血通过水蛭吸盘的吸引力流向远端，使受伤部位血流恢复，结果无名指(趾)坏死且远端水肿愈合后良好。杨晓楠等[31]对8例皮瓣静脉淤血患者应用活体水蛭置于皮瓣表面吸吮血液2～4 h/次,1～3 d/例，4～12只/例，经2～6个月不等随访，7例患者皮瓣完全成活，无附加瘢痕形成。虫类药具有走窜、通络、破血的作用，水蛭作为其中之一，对邪在阴分，瘀血凝结症较适宜，活血而不留瘀，促进血液在脉管中顺畅运行以濡养肌肉筋骨，有利于疾病的恢复。水蛭唾液中存在至少100种不同的生物活性化合物[32]。水蛭素通过抑制凝血酶，使血量和血黏度减少，降低了凝血的危险性，组织血凝块的清除速度加快，加速了伤口愈合。活体水蛭吸血疗法对救治淤血肿痛非常有效，这充分体现了其作用直接、行之有效的鲜明特点。

2 实验研究

现代《中国药典》记载：“水蛭具有逐血、破瘀血、通经等功效。”水蛭头部生有唾液腺，吸血前会先分泌一种生物活性物质——水蛭素(hirudin)[33]。水蛭素是水蛭唾液腺分泌的一种天然活性成分，天然水蛭素是水蛭的主要成分[34-35]。水蛭素是由65～66个氨基酸组成的低分子酸性多肽，有分子量小、易吸收、吸收完整等特点，具有非凡的渗透力，可以不经过肠胃而100%的被人体吸收，具有无毒副作用、无过敏等优点；同时，水蛭素是一种特殊的凝血酶抑制剂，它作用于凝血酶并使失去血纤维蛋白原为纤维蛋白的水解活性，具有良好的抗凝血、抗血栓、溶栓、抗炎、降血脂、改善循环、改善血液流变学的作用[36-37]。水蛭唾液中的水rud素、凝血酶抑制剂、组胺样血管扩张剂、激肽释放酶、三磷酸酶和其他蛋白酶抑制剂以及透明质酸酶等多种活性物质联合产生镇痛效果[38]。水rud素通过与凝血酶结合来抑制凝血；羧肽酶A抑制剂增加叮咬部位的血液流入；组胺样物质血管扩张药，增加叮咬部位的血液流入；透明质酸酶可增加间隙粘度；乙酰胆碱为血管扩张药；麻醉物质具有麻醉作用。一项研究[39]发现，水蛭素可以抑制引起疼痛因子的血小板衍生生长因子(PDGF)，达到镇痛作用,水蛭唾液中bdellins和 eglins 抗炎作用可以减轻关节发炎从而减轻疼痛，水蛭素中含有钙蛋白和去稳定酶样物质，它们通过降低血液粘度来增加微循环，通过减少炎症和增加微循环，减轻或限制关节僵硬。汪文茉等[40]测定水蛭全体的抗凝活性、鲜品与干品的活性比，尾部及全体的活性比为实部>全体>尾部；干品活性约为鲜品的1/2。 彭建强等[41]通过建立大鼠下腹部瘀血岛状皮瓣模型研究发现，水蛭不仅能直接吸除皮瓣组织瘀血，在吸血过程中还不断地往伤口释放水蛭素，占据凝血酶活性表面，使凝血酶自由基因乙酞化形成无活性的凝血酶酯酶，从而阻止纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进淤血排出。 王常瞵等[42]建立血瘀型大鼠模型采用水蛭吊干品、滑石粉烫制品、酒润麸制品对急性血瘀模型大鼠的血液流变学指标、延长凝血时间进行研究，结果示水蛭吊干品在降低全血黏度和血浆黏度、改善血液流动性的同时，能够延长血液凝固时间，水蛭经滑石粉烫制和酒润麸制后，其血液流变学指标也有相应的改善，凝固时间也有相应的延长，三者均具有良好的活血化瘀活性。有学者研究发现[43]，将水蛭素与凝血酶和纤维蛋白原以14∶14∶1的比例结合成复合物，结果其阻止了凝血酶对纤维蛋白原的分解作用，抑制了内、外凝血途径中纤维蛋白单体交联聚合的过程，从而起到阻碍血液凝固的作用。与肝素相比，水蛭素对凝血酶活性的抑制作用较强，在引起的出血或血小板减少的副作用上也明显少于肝素[44]。 凝血酶是作用最强的促进血小板激活的物质，水蛭素与凝血酶结合，抑制了凝血酶与血小板的结合而形成血凝块及血小板受凝血酶刺激后的释放，降低血小板的表面活性，抑制血小板的聚集，降低血小板的黏附性，防止各类血栓的形成和延伸。研究[45]发现，水蛭素和肝素都能加快重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)溶解富含血小板血栓，但是只有联合使用水蛭素能清除血管壁上残留的血栓。梁健芬等[46]通过实验观察发现，水蛭注射液可降低炎性细胞因子 TNF-α、 IL-lβ 和 ICAM-1 的表达，同时有抗脑缺血后炎症反应。李畅[47]通过水蛭素对大鼠肠系膜血管的研究，结果示水蛭素具有舒张血管作用。

3 小结与展望

地有江河水道，人有经脉脏腑，水蛭置身于水田沼泽之处，性游窜敏捷，为通经逐瘀之品，取类比象于人体，可使人体血脉滑利，气血调畅。《神农本草经》记载水蛭有“主逐恶血、瘀血、月闭，破血逐瘀，无子，利水道”的功效。《本草纲目》记载：“咸走血, 苦胜血。水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝经血分药，故能通肝经聚血。”后世张锡纯赞此药：“存瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而血瘀默然于无形，真良药也。”水蛭是否有毒，古今记载不一，近代《中药大辞典》及药典皆言有毒，高等中医院校试用教材《中药学》将其定为“小毒”[48]。有人称，水蛭不但无毒，而且破瘀血、消疾水不伤阴，故在各科临床中放心配伍使用[49]，但在目前临床上的应用和相应的报道却较少，且没有形成统一的量效关系。甘华秀等[50]报道1例患者因手部关节肿胀疼痛，用活体水蛭进行吸血治疗致手部破溃，形成慢性感染腔洞型伤口近2个月。该疗法存在感染风险。所以，水蛭活体疗法相关的感染风险和出血风险等相关预防是个瓶颈，有待研究新的方法解决，以便能更好的传承、发扬中医学传统疗法。