开放式MR引导下经皮胰腺占位性病变粗针穿刺活检的临床应用

金光鑫， 张芳琴， 张 杰， 颜孟琦， 潘 磊， 仇晓霞， 张学彬

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，因其位于后腹膜，起病隐匿，早期诊断困难，多数患者就诊时已出现远处转移，患者5年生存率仅为5%～10%，中位生存期为诊断后5～6个月，病死率占消化道肿瘤的第4位［1］。近年来随着基因检测技术和靶向、免疫等药物的研发，微创、精准、足量获得胰腺肿瘤组织对于胰腺恶性肿瘤的诊治有积极的临床价值［2-3］。

影像引导下经皮穿刺活检为胰腺占位以及不能手术治疗的胰腺恶性肿瘤患者提供了可靠的病理学诊断依据［4-7］。与CT、超声相比，MR因无电离辐射、较好的软组织和空间分辨率在胰腺穿刺中显示出明显的优势。本研究分析了MR引导下胰腺肿块穿刺活检的安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本研究为单中心回顾性研究，选择2019年1月至2021年1月MR引导下胰腺肿块穿刺活检患者116例，男76例，女40例；年龄为（64.3±10.2）岁，范围为38～82岁。 按术前是否行PET-CT检查分为2组：有PET-CT检查56例，无PET-CT检查60例。

纳入标准：影像学提示性质不明的胰腺占位。排除标准：严重心肺疾病不能耐受穿刺活检者；有明显出血倾向者（INR＞1.5，血小板计数＜50×109/L）；MR检查禁忌者，如安装心脏起搏器。所有患者均签署穿刺活检知情同意书。

1.2 设备仪器

0.4 T开放式介入MR扫描成像系统（上海爱立峰医疗科技有限公司），光学导航仪（NDIPolaris，加拿大），移动和固定坐标标定装置、光学持针器、呼吸门控装置（上海爱立峰医疗科技有限公司），17 G磁兼容同轴穿刺针（苏州安迈医疗器械有限公司），18 G全自动穿刺活检枪（styker，美国，非磁兼容）。

1.3 扫描序列

使用的快速成像扫描序列有FLASH序列、FSE_T2WI、S_FSE_T2WI（ST2）扫描序列，具体参数见表1。

表1 MR扫描参数

1.4 操作方法

术前禁食水12 h。患者平卧位，于脐水平扎紧呼吸门控束带；根据腹围选择合适长度的体线圈，扫描定位像（Scout）和快速扫描像（FLASH），初步确定病变位置，避开胃肠道、肝、脾、大血管等脏器和组织进行扫描，设计穿刺路径；使用FSE_T2WI序列扫描，明确病灶位置、大小，分辨病灶周围血管和脏器解剖关系，进针路径。将最终确定进针路径的水平和矢状位扫描图像发送至导航界面，通过软件设定进针点、靶点和穿刺路径。PET-CT组根据术中扫描影像结合术前PET-CT高FDG代谢部位确定穿刺靶点，无PET-CT组根据术中扫描影像结合术前增强CT/MR影像设定穿刺靶点。采用光学持针器夹持17 G磁兼容穿刺针，在光学导航仪引导下进行穿刺活检，所有病例1次穿刺到位，到达靶点后重复FLASH和S_T2序列扫描以确定针尖位置（图1）。明确穿刺针位置满意后，将扫描床移出磁体，拔出同轴针芯，采用18 G全自动活检枪取材2～3次，标本4%甲醛固定；获得满意组织标本后，即刻重复FLASH序列扫描观察是否有腹腔出血、消化道损伤，记录穿刺路径以及是否有出血、腹痛等并发症情况。

图1 62岁男性患者行MR导航下胰腺占位穿刺活检

术后腹带加压包扎6 h，禁食水12 h以上；术后常规注射止血药物，检测血压、心率。

1.5 随访

穿刺组织病理结果阳性为最终诊断；若病理结果为阴性，后期随访6个月，根据症状、实验室和影像学结果提示为阳性，则以随访结果为最终诊断。

1.6 统计学方法

应用SPSS19.0软件。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有PET-CT与无PET-CT患者的临床资料比较

所有患者术前均行增强CT或（和）MR扫描，明确病灶大小、部位和周围组织、器官毗邻情况，病变直径为（3.05±1.85）cm，范围为1.2～8.5 cm。有PETCT与无PET-CT患者的临床资料比较见表2。

表2 有PET-CT与无PET-CT患者的临床资料比较

2.2 穿刺结果和并发症

116例患者的病变位置为胰头部58例，胰颈部11例，胰体部21例，胰尾部26例。一次穿刺技术成功率为100%，准确率为96.6%。无PET-CT组准确率为94.6%，有PET-CT组准确率为98.3%（P=0.762）。

穿刺后中等量（50～200 mL）出血2例，穿刺部位腹痛（持续1 h未缓解）5例，术后予补液、止痛对症处理，均于2 d内缓解出院，无大量出血、感染、胰腺炎、消化道穿孔等严重并发症发生。无PET-CT组并发症率为5.0%，有PET-CT组并发症率为3.4%（P=0.639）。

2.3 穿刺路径

①胰头肿块：经前腹壁肝胃间隙、肝结肠间隙或胃结肠间隙；②胰腺体部肿块：经前腹壁肝胃间隙、胃肠间隙；③胰腺尾部肿块：经左侧腹壁脾结肠间隙或者后腹膜间隙（图2）。

图2 MR导航下不同位置胰腺肿块穿刺路径

3 讨论

胰腺占位穿刺活检是诊断和鉴别诊断胰腺病变的主要手段，胰腺肿瘤组织的获取和定性诊断对决定治疗方案和预后判断起到至关重要的作用［8］。

与超声、CT等影像技术相比，MR具有空间分辨率高、软组织对比度高、可以任意方向断层、可多平面多角度成像、无电离辐射等优点，也是目前唯一可无创测量人体组织温度的影像技术［9-11］。在胰腺穿刺活检中，可以充分利用软组织对比度高的特性，明确肿块边界和范围；利用流空效应，不需注射增强剂即可分辨病灶内及周边毗邻的血管；利用可任意方向、多角度成像的功能，设计安全、合理的穿刺路径，经组织间隙进针，避开胃肠道及肝、脾、肾等组织器官，最大程度避免穿刺并发症的发生。本研究并发症率为4.2%，无胃肠道穿孔、大量出血、胰腺炎等严重并发症发生。

本研究采用的0.4T低场MR成像清晰度和成像速度不及高场闭合MR；与CT或超声引导相比，MR扫描时间长、技术要求高［12-13］。在操作过程中，通过以下几点进行改进和完善：①采用仰卧位，使患者处于相对舒适的体位，从而能够长时间配合手术操作；②术前训练呼吸幅度和频率，配合使用呼吸门控装置，能够最大程度的去除呼吸伪影，获得清晰、稳定的图像；③通过改变MR扫描技术参数（S_T2序列）使T2扫描时间由每个扫描序列5～6 min缩短至3 min左右；④应用光学导航系统一方面能够简便、准确的设定穿刺进针点、靶点和穿刺路径，另一方面通过移动标定技术，使手术操作能够在磁体外进行，极大提高了操作的舒适性和穿刺的安全性。

选择适宜的穿刺路径是胰腺穿刺活检的关键因素，合理的穿刺路径能够提高活检的准确性和安全性［14-16］。因此①术前尽可能完善增强CT/MR和PET-CT检查，有助于明确占位的性质、肿块内血管走行和周围组织毗邻，降低误穿血管风险，对于术前有PET-CT的患者选择18 F-FDG摄取最高部位穿刺，有助于提高穿刺阳性率；②术前禁食水12 h以上，使上消化道充分排空，利于增加穿刺操作空间；③应用同轴穿刺针，避免了反复多次穿刺，同时有助于取得尽可能多的组织标本。对于考虑胰腺恶性肿瘤的患者穿刺前完善PET-CT，不仅有助于临床诊断和分期，而且对胰腺穿刺的靶点选择有积极的意义，本研究中穿刺路径绝大部分选择了经前/侧腹壁入路，与后腹膜入路相比，该路径更加易于调整针道，也利于留取更多的组织标本。

PET-CT是一种具有高敏感度和特异度的影像学诊断方法，葡萄糖类似物18 F-脱氧葡萄糖（18 FFDG）作为最常用的PET示踪剂，通过肿瘤的高葡萄糖摄取率能够实现精准解剖定位和功能像同机融合。18 F-FDG摄取浓度程度与肿瘤的大小、病理类型，以及肿瘤所处的增殖周期相关，肿瘤恶性程度越高，摄取的18 F-FDG越多，放射性浓聚越明显［17］。本研究中，有PET-CT检查组患者阳性比例较高，可能与样本量较小有关。术前完善PET-CT检查的意义不仅在于明确胰腺穿刺的靶点，对于术前判断良恶性，以及全身肿瘤的分布情况也有预判价值。

本研究为单中心回顾性研究，活检操作由2位不同医师执行，可能存在技术差异；另外本研究缺少与CT或B超引导下粗针穿刺活检的对比数据，这将在以后的研究中进一步完善。

总之，开放式0.4T磁共振联合光学导航引导下经皮胰腺粗针穿刺活检安全、有效，患者和术者均不接受放射辐射，值得临床推广。