药物洗脱支架与金属裸支架治疗颅内动脉狭窄比较

唐超坤， 齐 立， 周 维， 王 琳

颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是我国缺血性脑卒中人群的主要病因之一，占比高达30%～50%［1］。尽管强化药物治疗可明显减少ICAS患者缺血性脑卒中复发［2-3］，但仍有4%～37%患者出现复发［4-6］。基于一系列高质量研究的积极结果，支架植入成为治疗ICAS新选项［7-10］。然而传统金属裸支架（bare-metal stent，BMS）植入术后1年支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）发生率为15%～33%，其临床广泛应用受到限制［11-14］。药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）可明显减少ISR发生率及相关缺血事件［15-16］，但在颅内血管应用仍较少。本研究回顾性分析80例ICAS患者临床资料，比较DES与BMS治疗ICAS的效果，以期为ICAS血管内治疗支架选择提供实践依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2020年3月至2021年11月解放军第九二四医院收治的80例ICAS患者临床资料。根据所使用支架类型分为DES组和BMS组，每组40例，其中男43例，女37例，中位年龄66.5（59.0～72.0）岁；狭窄部位：椎动脉颅内段20例，基底动脉18例，大脑中动脉15例，颈内动脉颅内段27例。入组标准：①ICAS诊断明确并成功植入DES或BMS；②术后即刻残余狭窄＜30%［17］；③如期完成随访；④患者及家属签署手术知情同意书。主要排除标准：①存在血管串联病变或其他血管狭窄，并于手术同时或研究随访期内再次植入支架；②手术为ISR治疗。本研究获医院伦理委员会批准。

1.2 术前准备

术前完善DSA或CTA检查，对患者动脉狭窄程度、是否有斑块或夹层、斑块位置形态和性质等进行评估，出现以下情况视为高风险手术：①严重动脉硬化，血管迂曲细小，支架可能难以通过；②靶血管狭窄段较长或存在多处狭窄，需植入多枚支架，且支架会出现重叠情况，可能会对血管造成较大损伤；③斑块位于穿支动脉开口处，球囊扩张可能造成穿支闭塞；④靶血管狭窄段有明显钙化斑块，有分叉处斑块或不规则斑块。术前予以口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）双联抗血小板聚集药，连续3～5 d。

1.3 手术方法

两组手术均在全身麻醉下进行，术中动态监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，采用股动脉或桡动脉入路，Seldinger技术置入6 F动脉鞘，全身肝素化，泥鳅导丝配合下将6 F指引导管头端置于合适位置；根据靶血管狭窄段长度和远端管径选择合适支架，0.014英寸微导丝引导将支架（DES或BMS）输送至靶血管狭窄段；路图及透视下调整支架位置，能完全覆盖靶血管狭窄段并超出其两端各2 mm以上；压力泵缓慢加压，支架扩张满意后迅速撤压，复查造影，确认血管成形情况良好后回撤输送装置，必要时再次球囊扩张。

1.4 术后处理及随访

术后4 h复查头颅CT平扫，排除出血事件后继续口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至术后3～6个月，序贯阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗。严格控制患者血压、血糖、血脂及其他危险因素。术后1、3个月门诊随访，6个月复查DSA或头颅CTA，期间出现明显缺血事件则随时复查。

1.5 观察指标

观察分析术中和术后并发症，如支架内血栓形成、夹层形成、血管破裂、穿支或远端血管闭塞、高灌注损伤、支架移位或断裂、靶血管相关缺血事件等发生情况；术后即刻残余狭窄；术后6个月ISR发生情况。血管狭窄率计算依照文献中WASID方法［18］。ISR定义：支架内或支架两端5 mm内血管狭窄＞50%，或在原血管狭窄基础上绝对管腔丢失＞20%［11］。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验或Fisher检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。DES组、BMS组术后即刻残余狭窄分别有2例（椎动脉20.0%、大脑中动脉25.0%各1例）、3例（椎动脉28.0% 1例，大脑中动脉20.0%1例、15.0% 1例），发生率分别为5.0%、7.5%，差异无统计学意义（OR=0.65，95%CI=0.10～4.11，P＞0.05）；术后6个月ISR分别有3例、10例，发生率分别为7.5%、25.0%，DES组明显低于BMS组（OR=0.24，95%CI=0.06～0.96，P=0.03），见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术后6个月ISR发生率比较 ［n(%)］

两组术中和术后并发症发生情况见表3，未出现血管破裂、支架移位或断裂等并发症。DES组并发症发生率较BMS组低，但差异无统计学意义（OR=0.78，95%CI=0.19～3.14，P＞0.05）。

表3 两组患者术中和术后并发症发生情况比较 ［n(%)］

3 讨论

有症状的ICAS患者通过支架植入治疗可大幅度降低缺血性脑卒中发生风险［19］，但由于颅内血管形态和结构特殊性，血管迂曲走行会极大地增加球囊和支架到位难度，导致颅内血管支架成形术难以快速发展［20］。随着材料科学不断发展，支架通过性和顺应性逐渐得到完善和提升，其在颅内血管疾病的应用越来越广泛［21］。BMS是传统治疗ICAS最常用支架。Dong等［22］报道采用Enterprise支架治疗ICAS患者20例，随访发现ISR发生率为15%。蔡栋阳等［17］、王震宇等［21］研究显示Wingspan支架治疗后ISR发生率为16.7%。Zhang等［12］报道ISR发生率高达33.3%。本研究中BMS组ISR发生率为25%。无论是否发生缺血事件，BMS治疗均面临ISR发生率较高的困境。

DES被认为是BMS困境的突破口，其通过药物涂层缓慢释放，抑制支架植入后血管内皮细胞和平滑肌细胞增殖和迁移，从而有效降低ISR风险［23］。但早期研究多来源于冠状动脉支架跨适应证使用，仍存在因顺应性不足所致通过性不佳问题［24-27］。近期一项随机对照研究报道新型颅内动脉专用支架NOVA支架临床应用效果，显示有98.5%成功植入率，ISR发生率为9.5%，表明性能良好［28］。有研究显示Maurora椎动脉支架ISR发生率为5%，随访1年无脑卒中复发［29］。ICAS治疗将逐渐进入DES时代。

夏金超等［30］研究显示，DES组ISR发生率为11.0%，明显低于BMS组37%，差异有统计学意义。本研究中DES组ISR发生率为7.5%，明显低于BMS组25.0%，差异有统计学意义。这表明DES可有效降低ISR发生。同时，本研究中DES组并发症发生率与BMS组相当，表明DES在ICAS治疗中无额外风险增加，具有较高安全性。

综上所述，DES治疗颅内动脉狭窄具有较高的有效性和安全性，与BMS相比术后ISR发生率更低，同时相关并发症少，可维持手术远期疗效，减轻患者家庭及社会负担，具有较高的临床推广价值。