城乡接合部医药市场特点及监督对策

毛正银,齐廷俏,尹中艳,冯熹文（.北京市海淀区市场监督管理局综合执法大队,北京 00080;.解放军总医院京中医疗区旃坛寺门诊部,北京 00034）

由于主城区医药市场的竞争更加激烈，更多的医药商业企业将目标市场转向城乡接合部及农村。随着政策对农村的扶持，拆迁户的增多，其用药水平也在不断提高，由此带来的药品监督问题与日俱增，亟待解决。本文对城乡接合部及农村医药市场呈现的新特点加以分析，提出相应对策。

1 城乡接合部医药市场的特点及问题

1.1 乡镇医院、药店、诊所问题 城乡接合部的医药机构网点多，门店小而分散，实时监督有难度。城乡接合部地域范围广，外来打工人员多且多数无医疗保险，属于乡镇所辖行政区域，医药市场容量及潜力都很大。有乡镇卫生院、私人开办的医疗诊所以及不同规模的零售药店等医疗行业相关机构分布其中。据统计，2020年昌平区有药店109家，回龙观镇13家、北七家镇12家、东小口镇12家、沙河镇9家、南口镇8家、十三陵镇4家、阳坊镇4家、小汤山镇4家、马池口镇2家、南邵镇2家，还有部分小分店等。顺义区66家、通州区94家、大兴区99家、房山区73家、门头沟区29家、平谷区68家、怀柔区55家、延庆区35家、密云区34家，还有一些零散药店未计入。

在流动人口集中居住地区、建筑工地周边、农村，由于地方政府开办的医疗机构数量少，挂号、各种检查、检验、取药等环节多，小病大病一个流程，总费用高，群众的医疗与公共卫生需求不对称，导致黑诊所有了滋生的土壤。从人口分布图上看，北京市有143个镇，38个乡，乡镇的流动人口占当地总人口数接近一半。民间黑诊所经营方式灵活、可以欠费、价格低廉，甚至可以让患者用物品抵扣医药费，且多数在民工晚上下班后开业，因此在低收入群体中有一定的医疗市场基础。调查中，有42%的人明知黑诊所使用的诊疗器械消毒有问题，却仍旧选择在此打针、输液。这些药店和黑诊所的存在，给市场监管带来了难度。

1.2 对药品隐患了解缺乏 由于文化水平低，很多人对药品一知半解，轻信广告。抗生素滥用较严重，88.2%的人认为感冒了就可以吃消炎药（抗生素等）；激素滥用，群众多数认为用了效果好，不关注副作用问题，另外还有降压药、止痛药、壮阳药和胃药等错用问题。有资料显示，某村调查403例，确诊为高血压143例，占全部村民的35.5%，服药治疗者人数为83例，服药率58.0%，血压控制率为43.2%[1]。降压药物使用频率最高的是钙通道阻滞剂和利血平，群众多认为血压控制最好的药物是复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压零号）。因此患者一旦血压升高就自购此药，而对其适应证并不了解，药品滥用也比较普遍。曾在全国范围内开展的“百姓安全用药”调查显示，全国每年5000多万住院病人中，至少有250万人与药物不良反应的发生相关，因此引起的死亡人数多达19万余，平均每天死亡约520人[2]。探讨医疗实践中的负性事件在二十世纪五六十年代报道过，但并未受到人们的高度重视。美国等发达国家医疗过失导致损伤的发生率占住院患者的17.7%。在医院受到负性事件的伤害者占患者的4%；导致短期伤残的负性事件约占70%，其中14%导致死亡事件发生。据美国医学院报告估计每年医院由于“医疗失误”而导致死亡的大约有4.4万-9.8万人，明显多于交通事故、乳腺癌、艾滋病引起的死亡人数。英国卫生部2000年度报告中估计英国住院患者中负性事件达10%，每年发生负性事件大约850000例。Andrew发现17.7%的患者在住院期间经历了≥1次的严重不良事件。医疗伤害发生频率与疾病严重程度和医院居留时间相关，每住院一天，医疗伤害的可能性增加6%。50%的患者有≥1个医疗伤害原因[3]。而在农村地区，由于知识水平和经济能力等原因所致，乱服药的情况则更加严重。有人针对部分农村家庭为主要调查对象进行了感冒类药物用药习惯的调查，调查形式采用问卷、走访药店等。调查结果显示：农村家庭认为感冒时会出现的症状中比例最高的症状是咽痛，其次是流涕和咳嗽。42.6%的家庭认为感冒是由病毒感染导致，认为是由细菌感染引起占41.9%；55.7%的人自己得了感冒会选择多喝水和歇息，选择口服药的人占34.6%，选择打针、挂点滴的人在8%以下；32%的人去药店自行购买，选择上医院治疗的只有19.6%。农村家庭对感冒药物的认识统计调查显示：不能区分流感和普通感冒的家庭占55.4%，他们对药品的价格比较关心，对所购药品是否是OTC（非处方药）药品并不了解，其中中西结合药物和胶囊类药物普遍受青睐。选择新型感冒药物占15.3%、老药占78%、进口药占13%、国产药占46.2%。15.3%为价格较高的药，OTC药占比为40.3%，西药占比为28.5%，中西结合药物占比为56.2%，中药占比为15.3%。51.2%的家庭比较关注药品效果和疗效快慢，38.8%的家庭比较关注药品的毒副作用，认为还需要关注药品中是否含有PPA成分的只有17.3%的家庭[4]。

乡镇居民中90.8%的家庭依据医生的推荐或以往服药的经验来选购感冒药[4]。

1.3 药品储存不规范 霉变、虫蛀、鼠咬等问题也很普遍。

1.4 乡镇医院及诊所医疗技术力量滞后 正规培训过的医生不足，社会招聘的医务人员占多数，其医疗知识欠缺且更新缓慢。药品广告泛滥，由于用药者（广大农民、乡镇居民及外来务工者）对药品及医学知识知之甚少，当他们选择药品时，广告、医生及零售药店营业员的劝告就越发显得重要了。因此，提高医生及药品经营人员的药品质量意识和法制观念对净化农村医药市场有积极的作用。

1.5 举报困难 患者怀疑有假劣药品而得不到及时处理。因农村用药者医药知识缺乏，对药品（特别是西药）的鉴定能力差，因此很少有机会发现假劣药品。既使发现了假劣药品，由于防范假劣药品的观念淡薄、交通及通讯条件差，不知到什么机构、以何种方式举报。农村群众一旦用上了假劣药，只要没出大事故就听之任之；出了事故，在得到了地方医疗机构的及时急救，没有造成死亡事故后就不了了之；即使因使用假劣药品而出了人命案，也大多视为天灾人祸，草草了结后事，就此作罢；这对于药品监督部门而言，则无法及时发现农村假劣药品的苗头，无法对假劣药品及时打击。

1.6 无证行医现象间断复出 2018年人民网报道了北京37家医疗诊所因违规被查。北京市公安局环食药总队联合卫生监督、食药稽查、消防等部门对昌平沙河、天通苑、霍营、回龙观等地区的医药场所120家进行了联合执法检查，40家医疗美容场所及药店，其中从业人员254人，160间出租房，有消防隐患52处。37家诊所存在超出登记诊疗科目，未按照规定开展医疗服务活动，医疗器械消毒问题不达标、医师护士注册不规范等较多问题，还存在违规开展抗菌药物静脉输液、助理医师执业不规范、医疗废物处置不合规、开具处方不规范等多种违规行为。

1.7 药品流通问题 因药品来源不正规，伪造药品采购来源，虚构药品销售流向，篡改计算机系统温湿度监测数据，隐瞒真实药品购销存记录、票据、凭证、数据等，药品购销存记录不完整、不真实，经营行为无法追溯；购销药品时，证（许可证书）、票（发票、随货同行票据）、账（实物账、财务账）、货（药品实物）、款（货款）不能相互对应一致；药品未入库，设立账外账，药品未纳入企业质量体系管理，使用银行个人账户进行业务往来等情形。

1.8 监管力量不足 专业管理人员不足、交通通讯不完善给药品监督部门行使监督职能带来了很大的困难。销售的假劣药品价格普遍偏低给假劣药品创造了市场。部分小贩从城里收购的药品也卖到了这里，药品流通环节多。一些大医药企业因微利或无利可图而放弃这些市场，此时“三无”药品乘虚而入，这里便成为假劣药品的生存之地。

2 城区边缘医药市场的监督对策

2.1 科普医学知识 广泛传播《药品食品管理法》，利用宣传图片在墙面、玻璃橱窗、人口相对集中的地域及零售药店门口等地大力宣传。从假劣药品的简单鉴别、假劣药品举报、药品的正确使用以及法律责任方面下狠手，还可以做路边现场展示、指导。

2.2 加强管理 加强对医药网点、乡镇医院及个人诊所的管理。管理包括以下几个方面：小医院的管理、医务人员管理、医务人员的培训。①定期拉网式检查。②网络教育，实行积分制考核。③对药品从业人员进行考核网络测考。④建立医疗从业人员档案并定期抽查。

2.3 扩大监督服务队伍 聘用志愿者。安排各层级人员加入，积极对他们进行培训，层层把关，分组实施。汇总搜集到的问题线索集中研究，加大力度解决，也可以设举报点等。

2.4 采用药品集中管理 严格检查流通渠道。最好能够分片统一集中采购，政府在各处设监督员。分工到人，责任到具体事物上，细化量化，签订责任书。定期对责任进行考核，对于优秀者，年终予以奖励等。

2.5 加强药品管理 对企业采取“双随机”方式检查，对存在日常管理水平低、购销渠道混乱、案件多发等问题，自查应付，只列举无关紧要的问题，整改措施不力的企业，将其作为重点检查对象，责任到人，追查不力实行问责制。

2.6 挂靠问题 私立医院医师流动性高，存在“挂靠”人员和临时聘用医务人员，药店也存在挂靠不在位现象，非药师人员顶替，向顾客乱推荐药品，到店即诱导患者或顾客大额消费，只开贵重药，不顾患者利益，把收益最大化，出了问题就走人，又换另一家医疗点继续坑害患者。

2.7 强化医疗安全源头管理 提示广大市民就医时一定要前往正规医疗机构就诊，就诊时注意查看是否悬挂《医疗机构执业许可证》，是否公开执业人员的照片、《医师资格证书》和工作岗位。发现有疑问的可通过北京市卫生健康委员会官方网站“便民服务”栏目进行真伪查询。如发现相关机构及人员未取得许可证、资格证书而开展行医诊疗活动，特别是冒充“专家义诊”、冠名“祖传秘方”等名义推销保健品和药品的，及时向卫生监督部门举报。