烧伤创面感染耐药分析及防治进展

康学利（天津市滨海新区中医医院,天津 300451）

烧伤创面感染的临床病症表现比较明显，感染者的创面组织会渗透出黏性分泌物，创面组织局部血液微循环受到抑制，导致皮肤和肌肉组织出现出血性坏死并引起严重的炎症反应。部分烧伤创面感染的患者会出现持续高热不退、精神萎靡或者精神亢奋、呼吸困难等现象，严重者还会引发脓毒性休克，进而造成患者血压降低、多脏器功能性衰竭，甚至是出现多种并发症，最终导致患者死亡。烧伤创面感染可以通过血常规、血液生化以及细菌培养等实验室检查方式进行确诊，一旦确认患者出现了烧伤创面感染问题，应当立即对创面进行有效治疗，比如，抗生素治疗法。因此，如何做好抗生素种类选择，避免患者出现病原菌耐药性问题是保证烧伤创面感染治疗针对性和有效性的关键所在，医务人员必须要根据烧伤创面感染常见致病菌及其耐药性机制，做到科学合理选择抗生素药物。

1 烧伤创面感染原因与诊断

对于烧伤患者出现的感染情况来说，创面感染是最为常见的感染因素，在所有烧伤感染类型中的出现几率最高。烧伤创面感染主要是由于患者烧伤部位的皮肤与肌肉组织失去了原有保护功能，此时如果细菌侵袭烧伤创面，就会在创面部位大量繁殖细菌，进而出现烧伤创面感染问题[1]。如果感染部位只是停留在浅表层皮肤肌肉组织，则通常不会对患者造成较为严重的安全威胁，一旦感染部位发生在深层的肌肉组织、神经组织，就会导致病菌侵入神经系统或者血液系统，随即导致患者出现高烧不退、休克、脓毒症、脏器衰竭等严重病症，最终造成患者的临床死亡[2]。

目前针对烧伤创面感染的临床诊断技术丰富，可以通过血常规或者大生化检测，确认患者血液中的白细胞计数水平，并以此作为判断患者是否存在烧伤创面感染情况。也可以通过血液生化对患者的肝功能、肾功能进行检测，进一步确认患者当前的病情情况。除此之外，还可以根据对患者感染组织、烧伤创面渗出液进行实验室病菌检测，进而准确判断患者受到了哪种致病菌感染[3]。

2 烧伤创面感染常见菌种及其耐药性分析

2.1 铜绿假单胞菌 该致病菌是烧伤创面感染中比较常见的病原菌之一，从临床医学的实际诊治案例来看，铜绿假单胞菌的检出率高居前两位[4]。铜绿假单胞菌会迅速破坏人体组织器官，严重者会导致患者身体免疫系统出现障碍，甚至有可能造成内部脏器的功能性病变[5]。铜绿假单胞菌会产生超光谱β-内酰胺酶（ESBL），ESBL的耐药性和复杂性都比较突出，能够对抗生素的亲和力产生不利影响，进而导致抗生素的作用下降，尤其对于青霉素类抗生素、头孢类抗生素、β-内酰胺类抗生素起到抑制效果。再加上铜绿假单胞菌本身具有极强的耐药性，进而会在临床上导致患者在治疗过程中出现耐药性，极易引起烧伤创面感染患者出现咳喘、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征，最终导致患者临床死亡[6]。近几年，铜绿假单胞菌的耐药性呈现逐渐上升趋势，有大量临床病症和实验研究表明，铜绿假单胞菌的耐药性问题极为严重，绝大多数的超光谱β-内酰胺酶会对阿米克星、左氧氟沙星、庆大霉素等抗生素类药物产生耐药性。如果在治疗过程中患者出现了超光谱β-内酰胺酶，则需要避免菌株的进一步传播，立即停止使用头孢类抗生素，转而使用碳青霉烯类抗生素类药物[7]。有研究人员发现，尽早对烧伤创面感染者使用阿奇霉素，有助于降低患者感染此类病菌的可能性[8]。

2.2 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌属于强致病菌，会对目前临床治疗烧伤创面感染的抗生素类药物起到明显的抑制作用，患者往往会在出现感染情况的同时，出现发热、呕吐、腹泻等情况，大便以水样便为主且伴有臭味，非常容易导致患者出现脱水征兆，严重者会引发脱水性休克[9]。与铜绿假单胞菌相同，金黄色葡萄球菌是烧伤创面感染中比较常见的致病细菌，检出率与其他烧伤创面病原菌相比明显较高，对于青霉素有着极强的耐药性[10]。金黄色葡萄球菌的种类较多，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出比例较高，在临床上可以达到七成左右，这种致病菌对于β-内酰胺类抗生素有着极高的耐药性，给烧伤创面感染治疗带来较大负面影响，同时，该病菌也是导致烧伤创面感染率持续升高，且烧伤创面感染患者的抗生素有效性持续降低的主要因素。再加上抗生素类药物的广泛使用，导致金黄色葡萄球菌的耐药性不断增加，也在很大程度上提升了金黄色葡萄球菌的耐药速度[11]。

2.3 鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌属于医院中比较常见的致病菌，极易引起菌血症、败血症等情况，会延缓烧伤患者的创面恢复速度。鲍曼不动杆菌的感染途径较广，而烧伤造成的感染是导致鲍曼不动杆菌引发烧伤创面感染的重要因素。鲍曼不动杆菌具有多重耐药性，有大量临床实验研究发现，鲍曼不动杆菌对于第三、四代头孢类药物的耐药率已经达到70%-90%，而对于阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等抗生素类药物的耐药性甚至明显高于90%[12]。导致鲍曼不动杆菌耐药性大幅度升高的因素较多，比如，多重药物主动外排泵、耐药基因、β-内酰胺酶等，在多种因素共同影响下，鲍曼不动杆菌的耐药性始终居高不下。目前临床医学上有明显鲍曼不动杆菌抗菌作用的药物种类较多，可选性较高，比如，β-内酰胺酶/舒巴坦复合制剂、碳青霉素、四环素等抗生素药物。但由于碳青霉素等抗生素类药物的广泛应用，导致鲍曼不动杆菌耐药性也有了明显提升[13]。

3 烧伤创面感染防治

3.1 做好创面的清创工作 要想最大限度地降低烧伤患者的创面感染几率，必须要加强对患者创面的清创管理，清创工作可以说是避免烧伤创面感染的基础治疗内容。从多数烧伤创面感染的临床实际案例来看，如果患者的烧伤面积较大、烧伤深度较深，则越容易受到致病菌的侵袭，再加上部分抗生素药物的实际作用未能达到预期目标，进而引发创面感染。因此，在烧伤创面临床处理中，医护人员必须严格按照操作规程对创面进行清创处理。尽快清除掉已经坏死的皮肤组织、肌肉组织，考虑采取皮肤移植的方式封闭创面，进而达到降低烧伤创面感染几率的目的。在烧伤患者入院后，应当尽早对其进行细胞组织激活处理，从而提高创面区域细胞繁殖能力[14]。此外，目前临床上针对烧伤创面感染防治体系中，也会采取银离子敷膜治疗法，也能够比较好地起到防感染目的。银离子外用制剂能够较好应对治疗烧伤创面感染相关抗生素耐药性问题，可以抑制导致创面感染细菌生物膜的生成。当含有银离子的外用制剂处于弱酸性条件下，其烧伤创面抗感染能力会明显提升[15]。

3.2 合理使用抗生素类药物 一直以来，烧伤创面感染防治中，普遍存在抗生素失效问题，这主要是由于长期存在的不合理使用抗生素行为，导致引起烧伤创面感染的细菌株已经对抗生物药物产生了耐药性，这些菌株可以在抗生素药物的作用下保持比较高的活力和侵袭力[16]。我国临床医学上滥用抗生素的现象比较多见，即便小型烧伤创面也会使用大量抗生素药物，而且在患者出现发热情况时，也会将抗生素药物作为退烧药使用。部分医务人员在尚未确认哪种细菌导致患者烧伤创面发生感染时，就使用了大量抗生素类药物，导致细菌的耐药性大幅度增强，这些因素都会对烧伤创面感染防治产生不利影响[17]。

为了确保临床治疗有效性，避免出现烧伤面积感染问题，必须要做好烧伤创面感染防治的抗生素药物选择工作。医务人员不允许私自使用抗生素，而且还需要根据患者的血常规、生化检查、实验室检查结果等方面的数据信息，确定患者烧伤创面感染的细菌种类，进而采用更加科学合理的抗生素药物。比如，针对烧伤创面感染中的鲍曼不动杆菌，可以考虑采取碳青霉素（亚胺培南和美罗培南）联合β-内酰胺抑制剂（舒巴坦）、四环素（米诺环素和强力霉素）和糖基环素（替加环素）、多粘菌素（Colistin和多粘菌素B）和治疗组合（利福平和替考拉宁）等治疗[18]。

医务人员必须合理使用抗生素，尽量降低烧伤创面感染细菌耐药性速度，避免现有抗生素受到细菌耐药性问题影响。在使用抗生素治疗烧伤创面感染前，必须做好患者烧伤创面的清创管理，这样才能大幅度提升抗生素的实际作用。医务人员需要在实验室细菌培养结果出来后，再选择使用何种抗生素类药物或者联合用药方案。如果患者的烧伤创面比较严重，急需抗生素类药物进行治疗，则可以在等待实验室细菌培养结果过程中，根据患者的临床表现、血液检查结果以及病区流行细菌毒株种类进行抗生素的选择。如果患者已经出现了部分抗生素药物耐药性问题，则可以选择长时间未用的抗生素类药物对烧伤创面感染问题进行处理。此外，医务人员还需要合理把握抗生素的使用时机，如果患者需要进行植皮手术，则要在手术前、手术中、手术后给予抗生素药物进行治疗，进而降低患者创面感染几率。

3.3 开展综合治疗，提高机体免疫力 要想预防烧伤创面感染，必须要提高烧伤患者的机体免疫力，保证患者体内营养充足，酸碱平衡，静脉血压和动脉血压保持在合理范围内。医务人员需要通过全身综合治疗的方式，降低全身炎症反应几率，避免出现脏器衰竭或者功能性障碍。而且还需要通过全身综合治疗的方式，清除掉烧伤创面以及患者体内的炎症介质。如果患者烧伤创面感染致病菌属于铜绿假单胞菌，则可以考虑应用抗菌肽联合环丙沙星治疗，进而避免患者的免疫功能出现障碍[19]。

3.4 做好临床护理以及病房卫生 对于烧伤创面感染患者来说，无论是营养液输送还是治疗药物输入，都需要采取介入手段。但如果在静脉留置等操作过程中，一旦出现操作不规范或者导管等材料存在细菌等污染源，就会导致患者的烧伤创面出现感染，进而引起高热、休克甚至脓毒症等严重临床反应。因此，在针对烧伤创面患者进行留置物放置操作时，必须确保在无菌环境下，避免细菌被带入患者烧伤创伤面或者进入到血液系统。留置物应当用医用纱布进行保护处理，避免出现感染问题。留置物的时间不宜过长，尤其是静脉留置物应当按时更换，避免患者的烧伤创面出现感染。此外，烧伤科病房区域应当采取无菌化管理，不允许无关人员进入到病房，更要保证病房内没有容易引起烧伤创面感染的细菌毒株。

3.5 蓝光技术、抗菌肽技术以及胰岛素技术 蓝光技术比较好地应对了烧伤创面感染防治中存在的抗生素耐药性问题，属于比较新颖的防治手段。蓝光技术与烧伤创面感染传统防治技术相比，能够对烧伤创面存在的细菌膜进行杀菌处理，而且所有烧伤创面感染的致病菌都不会对蓝光产生抵抗性，因此不存在耐药性问题。蓝光技术能够做到点对点治疗，也就是说，患者哪里存在烧伤创面感染问题，就可以采用蓝光技术对其进行治疗，不会对其他未感染部位组织产生影响，创面感染防治针对性和安全性更高。蓝光技术对于甲氧西林耐药金黄葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌等细菌有着比较强的杀菌效果，进而达到防治烧伤创面感染的基本目标。

抗菌肽技术能够促进烧伤创面的修复与愈合，降低烧伤创面感染对伤口修复愈合带来的不利影响。在烧伤创面感染中，铜绿假单胞菌以及金黄色葡萄球菌都是非常常见的致病细菌，而抗菌肽技术可以在烧伤创面上形成有机保护膜，进而降低细菌毒株的活性，避免创面感染而导致创面愈合速度降低。此外，抗菌肽技术还可以比较好地抑制炎症反应，加强对烧伤创面的治疗效果。

胰岛素技术在烧伤创面感染防治中同样有着突出作用和效果，不仅治疗成本低、操作简便，而且创面感染防治效果较为理想。在使用胰岛素修复和治疗创伤面之前，需要使用双氧水和生理盐水对其进行消毒杀菌处理，清除烧伤创面存在的脓性物质，然后再将胰岛素与生理盐水进行混合并使用医用纱布浸润，随后覆盖在烧伤创面处。胰岛素能够促进烧伤创面组织的新陈代谢，提高烧伤创面组织的营养水平，还能使创面组织表面形成弱酸保护膜，这样能够防治创面出现细菌感染。此外，胰岛素还可以促进创面组织蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解，在烧伤创面组织形成保护膜，有助于创面组织恢复生长[19]。

4 讨论

对于细菌的繁殖与生长来说，烧伤创面是其绝佳的“繁育场所”，极易导致患者烧伤创面发生感染，进而给患者身体造成较大负面影响，严重者会导致烧伤患者的临床死亡。做好烧伤创面感染防治工作，能够显著降低烧伤患者出现并发症的可能性，也可以大幅度降低病死率。针对烧伤创面感染抗生素药物选择难的现实问题，需要在临床上将抗生素的创面感染防治与血液检查以及实验室细菌培养实验相结合，在确认引起创面感染细菌种类之后，再选择合适的抗生素药物，进而提高烧伤创面感染防治效果。此外，还需要根据患者的临床病症情况，选择合适的烧伤创面感染治疗技术，比如，胰岛素技术、蓝光技术等，使其与抗生素治疗形成合力，进而提高烧伤患者的预后效果，大幅度降低烧伤患者的创面感染率。