从德尔塔到奥密克戎——中医药治疗COVID-19的延续与变化*

胡凤林，赵青威，余国友，卢雯雯，洪东升，吴国琳△

1 浙江大学医学院附属第一医院中医科，浙江 杭州 310003；2 浙江省药物临床研究与评价技术重点实验室

严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）是2019年底出现的一种高传染性、高致病性的冠状病毒，已导致急性呼吸道疾病大流行，称为“新型冠状病毒肺炎”（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），威胁人类健康和公共安全［1］。SARS-CoV-2是β冠状病毒属的单链RNA病毒，宿主广泛，包括人、蝙蝠、骆驼和禽类［2］。该病毒编码包括一组结构蛋白（膜蛋白、核衣壳蛋白、包膜蛋白和刺突糖蛋白）、非结构蛋白（其中大部分构成病毒复制和转录复合体）和辅助蛋白。这些结构蛋白与来源于宿主的脂质双分子层一起形成包膜病毒颗粒，将病毒基因组RNA传递到细胞中。一旦病毒进入细胞，病毒基因组被释放到宿主细胞的细胞质中，劫持细胞复制机制，并建立一个复杂的病毒基因表达程序，在空间和时间上受到高度调控［3］。

SARS-CoV-2通过呼吸道飞沫和气溶胶传播，其中位潜伏期在症状出现前4～5天。大多数患者表现为轻度至中度呼吸道疾病，出现咳嗽、发烧、头痛、肌痛和腹泻等症状。目前世界卫生组织提出的“关切的变异株”有5个，分别为阿尔法（Alpha）、贝塔（Beta）、伽玛（Gamma）、德尔塔（Delta）和奥密克戎（Omicron）。自2021年11月发现Omicron亚型以来，Omicron株感染病例已取代Delta株成为主要流行株，在我国香港、吉林、上海等地流行。SARS-CoV-2 Omicron变异株的刺突（S）蛋白高度突变，可能通过促进S蛋白与细胞ACE2受体结合来增加传播性，又或者改变中和抗体的表位，使病毒能够感染恢复期或接种疫苗的个体。这些特定的突变可能增加SARS-CoV-2的传播性、再感染风险或疫苗突破感染［4］。中医药作为我国抗疫的重要法宝之一，在临床中有较高的参与率，极大提高了COVID-19患者的救治效率。本文结合中医药治疗COVID-19的相关指南和文献报道，归纳分析了从第一代新冠病毒感染到目前流行的Delta、Omicron病毒变异株感染的COVID-19中医诊疗方面的异同点，希冀为临床诊治提供参考。

1 病因病机

COVID-19作为一种传染病，属中医学“疫病”范畴。2020年年初武汉COVID-19主要病因为湿毒，称之为“湿毒疫”。病位在肺脾，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”［5］。后来有专家提出SARS-CoV-2致病为寒、湿、热、毒等不同属性病邪侵袭，初起核心病机是外邪郁肺困脾，病变过程存在热（火）、寒、湿、毒、痰、滞、结、瘀、燥、虚等病机变化［6］。病位主要在肺，涉及脾胃，逆传心包，延及心肾。基本病机为疫毒外侵，正气亏虚，肺脏受邪，渐及他脏。病机特点为“湿、热、瘀、毒、虚”。本病初起以寒湿、湿热为主；若病情发展，湿、热、毒、痰、瘀夹杂而致病情加重，以标实为主；若邪毒稽留不去，邪盛正衰，病性为本虚标实；恢复期因邪毒耗散气阴，因而以正虚为主［7］。

2021年5月广东省出现了Delta变异株（B.1.617.2）所致COVID-19。结合广东地区的气候特征，其核心病机是暑湿化热、疫毒侵肺、元气大虚，以“湿”“热”“毒”“虚”为主［8］。2021年9月，厦门市发生SARS-CoV-2的小范围流行，提示其核心病机仍以湿邪为主导，是湿毒疫疠之邪，从口鼻而入，邪踞太阴，弥漫三焦，以上、中焦为主，故湿重特点突出，偏于湿热，湿遏热伏［9］。其后不久，新冠病毒Delta株感染疫情在福建莆田发生，主要特点为儿童感染新冠病毒Delta株。莆田地处福建沿海东部，气候温热多湿，发病时正值长夏季节，暑气余热夹湿邪为患。此时Delta株导致的COVID-19病因病机为疫毒之邪兼夹湿热之气自口鼻而入，首先犯肺，传变三焦。

Omicron感染者具有传染性强，临床症状相对较轻的特点，极少出现重症及危重症。中医理论认为，Omicron变异株感染初期病情轻缓，主要以湿瘟夹风热，侵袭肺卫为主。病情进展过程中，寒热转化快，表邪化热入里，出现气分郁热、湿毒蕴肺等症状。后期余邪未尽、气阴两伤［10］。新版上海《新型冠状病毒奥密克戎变异株感染中医药防治专家共识》中认为本病以无症状感染者、轻症患者居多，而重症、危重症发病较少，临床常见中医证型有疫邪袭卫、热毒蕴肺、气阴两虚、正虚邪恋等，春季发病者多见湿热夹风证［11］。可见随着病毒变异、发生地域、季节气候等的不同，COVID-19中医病机也发生相应的变化，由最初的“湿、毒、瘀、闭”，发展到Delta变异株致病的“湿、热、毒、虚”，目前Omicron病机特点为“湿、毒、风、瘀、虚”，体现出中医学的整体观和恒动观的特点。

2 证治分类

2.1 分期论治对于2020年年初发生的COVID-19而言，国家卫生健康委员会及各地早期诊疗方案、意见等多采用分期论治。刘清泉等根据疾病传变规律，将COVID-19分4个阶段辨治：早期湿毒郁肺、枢机不利，以达原饮、神术散、升阳益胃汤辟秽化浊、宣肺透邪；进展期湿毒化热、肺壅腑实、毒损肺络，以宣白承气汤、解毒活血汤、升降散，宣肺通腑、清热解毒、化瘀通络。极期（危重期）内闭外脱，以参附四逆汤合安宫牛黄丸、紫雪散、至宝丹、苏合香丸，开闭固脱、解毒救逆。恢复期邪去正虚，以五叶芦根汤清解余邪［5］，认为抓住早期、进展期治疗可以减少危重症、降低病死率。王行环等将本病分为初期、中期、重症期和恢复期，并分别推荐出相应的方药。初期分为寒湿犯表、寒湿郁肺，分别采用藿香正气散和推荐处方［苍术15 g，陈皮10 g，厚朴10 g，藿香（后下）10 g，草果6 g，生麻黄6 g，羌活10 g，生姜10 g，槟榔（后下）10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，片姜黄10 g］。中期疫毒闭肺，推荐宣白承气汤加减方［苦杏仁10 g，生石膏（先煎）30 g，瓜蒌30 g，生大黄（后下）6 g，生、炙麻黄各6 g，葶苈子10 g，桃仁10 g，草果6 g，槟榔10 g］。重症期热毒生瘀、内闭外脱，推荐三黄石膏汤合升降散合解毒活血汤加减或使用人参15 g，黑顺片（先煎）10 g，山萸肉15 g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸治疗。恢复期肺脾气虚、气阴两伤，分别推荐处方［法半夏9 g，陈皮10 g，党参15 g，炙黄芪30 g，茯苓15 g，藿香10 g，砂仁（后下）6 g］和竹叶石膏汤加白茅根、芦根治疗［12］。苗青等认为本病为疫疠之邪夹“湿”伤肺而及于全身，其病位在肺，可伤及营血，逆传心包，气阴两虚。对早期轻症者、逐渐化热者、重症者、病情危重者、恢复期患者分别祛湿宣肺（神术散及藿香正气散），清气分湿热（甘露消毒丹、蒿芩清胆汤）、清热泻肺（麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、升降散）、凉血化瘀（活血化瘀药物包括桃仁、泽兰、赤芍、丹参等）、扶正泻实（参附注射液、生脉注射液扶正，大承气汤、宣白承气汤祛邪）、调理阴阳（六君子汤、沙参麦冬汤）［13］。过建春等提出COVID-19为寒、湿、热、毒等不同属性病邪侵袭致使外邪郁肺困脾，病变过程存在热（火）、寒、湿、毒、痰、滞、结、瘀、燥、虚等病机变化，治疗给予清热、散寒、化湿、解毒、祛痰、导滞、攻结、化瘀、润燥、补虚等法。初期症状多有湿浊特征，常见浊厚腻苔，治宜化湿辟秽，轻则用藿香、佩兰、豆蔻之类，甚则用厚朴、草果等；湿热秽浊“邪伏膜原”，可用疏利透达之法，以达原饮加减。初中期邪在卫气分，治疗将清解宣透卫气分邪毒作为基本治则，以麻杏甘石汤加减（金银花、苦杏仁、麻黄、虎杖、甘草等）透发在里郁热，清肺热，宣肺气。对于邪损肺络的重型、危重型应注重凉血散血方药的应用，可随证应用生地黄、水牛角、丹参、赤芍等以解肺络热毒血瘀，改善血行障碍［6］。国家卫生健康委员会COVID-19诊疗方案第五版同样将COVID-19分为初期、中期、重症期和恢复期［14］。初期寒湿郁肺，推荐处方：苍术15 g，陈皮10 g，厚朴10 g，藿香10 g，草果6 g，生麻黄6 g，羌活10 g，生姜10 g，槟郎10 g。中期疫毒闭肺，推荐处方：苦杏仁10 g，生石膏10 g，瓜蒌30 g，生大黄（后下）6 g，生、炙麻黄各6 g，葶苈子10 g，桃仁10 g，草果6 g，槟郎10 g，苍术10 g；重症期内闭外脱，推荐处方：人参15 g，黑顺片10 g，山萸肉15 g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。恢复期肺脾气虚，推荐处方：法半夏9 g，陈皮10 g，党参15 g，炙黄芪30 g，茯苓15 g，藿香10 g，砂仁6 g。分期论治根据病情变化规律及特征确定相应的方药，在临床均取得一定疗效。

2.2 分型论治

2.2.1 轻型 为提高COVID-19的中西医结合救治效率，国家卫生健康委员会从第六版《诊疗方案》开始采取西医分型、中医辨证的方式来治疗COVID-19。该诊疗方案将本病分为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期，从临床表现、辨证分型、推荐处方及剂量等方面予以说明［15］。轻型分为：1）寒湿郁肺证，推荐寒湿疫方（生麻黄6 g，生石膏15 g，苦杏仁9 g，羌活15 g，葶苈子15 g，贯众9 g，地龙15 g，徐长卿15 g，藿香15 g，佩兰9 g，苍术15 g，云茯苓45 g，生白术30 g，焦三仙各9 g，厚朴15 g，焦槟榔9 g，煨草果9 g，生姜15 g）；2）湿热蕴肺证，推荐处方：槟榔10 g，草果10 g，厚朴10 g，知母10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，连翘15 g，青蒿（后下）10 g，苍术10 g，大青叶10 g，生甘草5 g。

对于广东、厦门等地Delta变异株感染导致的COVID-19而言，张忠德等认为针对无症状感染者、轻型患者、普通型患者，单纯用中医药治疗，可在清肺排毒汤、化湿败毒方基础上化裁［8］。对于境外输入的Omicron变异株引起的COVID-19，天津市COVID-19指南将轻型和普通型分为湿邪困表、瘟热犯卫、热毒袭肺、湿蕴脾胃4种证型来治疗，但未给出相应的推荐方剂［16］。2022年中国香港特别行政区、上海、吉林等地由Omicron变异株引起的疫情中，新版上海《新型冠状病毒奥密克戎变异株感染中医药防治专家共识》认为本病以无症状感染者、轻症患者居多，而重症、危重症发病较少。将轻症分为湿热夹风证和寒湿郁肺证，分别采用银翘散合玄麦甘桔汤和人参败毒饮加减［11］。国家卫生健康委员会第九版《诊疗方案》则延续之前版本的指南，将轻型病例分为寒湿郁肺、湿热蕴肺两个证型，参照之前推荐的处方来治疗［17］。

2.2.2 普通型 对于普通型病例，国家卫生健康委员会第六版《诊疗方案》分为：1）湿毒郁肺证，推荐处方：生麻黄6 g，苦杏仁15 g，生石膏30 g，生薏苡仁30 g，苍术10 g，广藿香15 g，青蒿12 g，虎杖20 g，马鞭草30 g，芦根30 g，葶苈子15 g，化橘红15 g，生甘草10 g；2）寒湿阻肺证，推荐处方：苍术15 g，陈皮10 g，厚朴10 g，藿香10 g，草果6 g，生麻黄6 g，羌活10 g，生姜10 g，槟榔10 g［15］。广州此次Delta变异株所致COVID-19，张忠德等认为对于普通型高热、有重症或重症趋向，且证候属于暑湿、湿温闭郁者，以麻杏苡甘汤、藿朴夏苓汤、吴又可三消饮为主，可清暑热、解表、祛湿、透达膜原［16］。新版上海《新型冠状病毒奥密克戎变异株感染中医药防治专家共识》中将普通型分为热毒蕴肺证和寒湿阻肺两个证型，治以麻杏甘石汤合宣白承气汤或麻黄附子细辛汤加减［11］。近期，国家卫生健康委员会第九版《诊疗方案》在第六版诊疗指南湿毒郁肺证、寒湿阻肺证的基础上，新增加疫毒夹燥证，推荐宣肺润燥解毒方（麻黄6 g，苦杏仁10 g，柴胡12 g，沙参15 g，麦冬15 g，玄参15 g，白芷10 g，羌活15 g，升麻8 g，桑叶15 g，黄芩10 g，桑白皮15 g，生石膏20 g）治疗［17］。

2.2.3 重型、危重型 对于第一代新型冠状病毒感染的肺炎重型、危重型病例，国家卫生健康委员会第六版《诊疗方案》将其分为重型：1）疫毒闭肺证，推荐处方：生麻黄6 g，苦杏仁9 g，生石膏15 g，甘草3 g，藿香（后下）10 g，厚朴10 g，苍术15 g，草果10 g，法半夏9 g，茯苓15 g，生大黄（后下）5 g，生黄芪10 g，葶苈子10 g，赤芍10 g；2）气营两燔证，推荐处方：生石膏（先煎）30～60 g，知母30 g，生地黄30～60 g，水牛角（先煎）30 g，赤芍30 g，玄参30 g，连翘15 g，牡丹皮15 g，黄连6 g，竹叶12 g，葶苈子15 g，生甘草6 g；危重型（内闭外脱证），推荐处方：人参15 g、黑顺片（先煎）10 g，山萸肉15 g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸［15］。就Delta变异株COVID-19而言，张忠德等认为重症患者治疗应该以通腑泄热解暑，早期扶正或全程扶正为治则治法。早期以气虚为主，病机为暑湿化热，玄府开放，汗出津亡。全程使用独参汤补气，严重者加用小剂量四逆汤，如干姜5～10 g，熟附片5 g，少火生气，扶助阳气，温化湿邪，先安未受邪之地。对于高热持续48 h不退者可加用安宫牛黄丸清气分邪热或羚羊角粉清透热邪，早期扭转截断，防止逆传心包或热入营血。中西医结合治疗危重患者，以麻杏苡甘汤、三消饮配合扶正祛邪的独参汤、扶正救肺汤，以及灵活使用安宫牛黄丸、生大黄粉胃管注入或灌肠改善患者整体状态，稳定患者生命体征，为免疫功能恢复争取时间［8］。国家卫生健康委员会第九版《诊疗方案》延续之前版本的指南，将重型、危重病例分为疫毒闭肺证、气营两燔证、危重型（内闭外脱证），分别采用国家卫生健康委员会第六版《诊疗方案》中推荐的处方进行治疗［17］。新版上海指南《新型冠状病毒奥密克戎变异株感染中医药防治专家共识》对于Omicron病毒变异株治疗过程中出现的重型、危重病例，亦可以参照国家卫生健康委员会第九版《诊疗方案》相应内容进行治疗［11］。

2.2.4 恢复期 部分COVID-19患者在核酸检测转阴康复出院后仍存在临床症状，属于恢复期，治疗依然比较重要。从2020年年初到目前流行的德尔塔、Omicron病毒变异株感染患者恢复期的中医治疗，大多数指南和国家卫生健康委员会诊疗方案均将其分为肺脾气虚、气阴两伤两种证型。从2020年年初发生COVID-19开始，王行环等［12］将恢复期患者分为肺脾气虚、气阴两伤两种证型，分别推荐处方（法半夏9 g，陈皮10 g，党参15 g，炙黄芪30 g，茯苓15 g，藿香10 g，砂仁6 g）和竹叶石膏汤加白茅根、芦根治疗。国家卫生健康委员会第六版《诊疗方案》将恢复期患者同样分为肺脾气虚、气阴两伤两种证型，肺脾气虚证的方剂与王行环等［15］的早期指南内容一致，气阴两虚证的治疗方剂则在竹叶石膏汤的基础上加入了沙参、西洋参等养阴益气药物。对于Delta变异株所致COVID-19恢复期中医治疗方面，目前尚未见有文献报到。国家卫生健康委员会第九版《诊疗方案》和新版上海《新型冠状病毒奥密克戎变异株感染中医药防治专家共识》均延续第六版《诊疗方案》中的意见，将恢复期分为肺脾气虚、气阴两伤两种证型来治疗［11］。国内部分学者，如张建斌等［18］通过聚类分析显示恢复期患者主要为气阴两虚或兼内热和气虚痰瘀内阻或兼郁热两种证型，但未见详细推荐处方，临床实用性稍差。

3 结语

COVID-19由于病毒株的不同，其临床症状各异。从2020年年初发生COVID-19到目前流行的Delta、Omicron病毒变异株，结合发病的季节、地域特点，中医病因病机和治法方药同中有异。就病因而言，3种病毒变异株感染的COVID-19病因均属于“湿”的范畴，不同之处在于2020年初以寒湿为主，Delta变异株感染的COVID-19以暑湿或湿热为主，Omicron病毒变异株感染COVID-19为湿瘟夹风热致病。从最初的分期论治，到当前的分型论治，国家卫生健康委员会官方指南及各地区指南总在继承中发展。一方面延续了前期清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒汤等特效方剂，另一方面在Delta变异株传播期增加了通腑泄热解暑方剂的使用，在Omicron病毒变异株肆虐阶段新增了宣肺润燥解毒类方剂的使用。当前上海、香港、吉林等地Omicron病毒变异株肆虐，产生了大量无症状感染者和确诊病例，但是相关文献报道仍然较少，未来期待有更多的研究从中医理论角度分析Omicron病毒变异株的致病特点，结合“三因制宜”，基于辨证论治，突显中医药治疗的优势和有效性，进一步将中医药治疗COVID-19的有效经验推广至全球。