呼吸机撤机拔管后患者营养支持研究进展

胡芳芳 张鹏 周全 袁莉萍

重症医学的发展使呼吸机在临床上应用广泛，在临床抢救危重症患者中起到至关重要的作用。但随着呼吸机的广泛应用，人们发现长时间使用呼吸机可能引起呼吸机相关并发症的发生，干扰患者康复[1]。适当时机撤机可减少呼吸机相关并发症的发生，但如何科学地撤机一直是临床上研究的重点问题[2]。研究显示，部分使用呼吸机的患者容易产生呼吸机依赖，出现撤机困难，撤机后出现呼吸调节紊乱[3]。且患者的生理、心理因素均可能引起撤机失败。还有研究显示，有40%～80%使用呼吸机的患者容易出现营养不良，导致呼吸机萎缩，收缩无力，是导致撤机困难的主要原因[4-5]。因此合理的营养支持能提高患者撤机成功率，减少撤机后的痛苦。本文将呼吸机撤机拔管后患者的营养支持进行综述，旨在为临床撤机后提供科学的干预措施，促进撤机患者康复，现综述如下。

1 呼吸机依赖

呼吸机依赖是指长期使用机械通气的患者，由于习惯被动辅助呼吸，导致对呼吸机产生依赖，撤机后不能自主调节呼吸，延长撤机时间，干扰撤机过程的症状。目前临床上对呼吸机依赖并无明确统一的标准，多数学者认为符合以下标准即可诊断为呼吸机依赖：（1）上机时间超过 3 d；（2）撤机后患者心率超过120次/min，自主呼吸频率超过25次/min，通气量超过10 L/min，动脉氧分压不超过 60 mmHg，吸氧浓度 ＜40%；（3）撤机 1 h 后患者有强烈意愿再次使用呼吸机并拒绝拔管；（4）撤机拔管后病情恶化，3 d内再次插管[6]。

2 常见的撤机困难原因

2.1 呼吸功能不全

机械通气能一定程度改善患者呼吸功能，纠正低氧血症，但长时间使用呼吸机进行机械通气使患者卧床时间增加，缺少呼吸相关功能锻炼，容易引起呼吸肌萎缩、无力，减弱患者自主呼吸功能。部分肺部疾病的患者由于疾病原因，也可引起肺部顺应性降低，呼吸时无用功增加，容易引起呼吸肌疲劳，上述因素均会引起患者呼吸功能不全，导致撤机失败[7]。

2.2 心理因素

长时间使用呼吸机的患者容易对自身呼吸功能产生怀疑，心理上对呼吸机出现一定程度的依赖性，尤其对撤机反复、病情反复者，更容易对呼吸机产生心理依赖，对撤机产生心理恐惧，一旦离开呼吸机，则会发生焦虑、不安等情绪，会引起自主呼吸功能紊乱[8]。

2.3 心功能不全

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者多伴有心功能不全，心排血量降低，氧气供应不足，导致各器官组织缺氧。左心功能不全容易引起肺淤血，右心功能不全容易导致肝脏、胃肠道淤血，诱发心律失常后，延长了机械通气时间[9]。心力衰竭会一定程度阻碍撤机，而机械通气产生的胸腔正压，会减少回心血量，降低心排血量，阻碍撤机过程。

2.4 原发病未得到控制

原发病是患者使用呼吸机的重要原因，如脑梗死、中枢性窒息所导致的呼吸中枢功能失常，重症肌无力等患者，原发病若未得到完全控制，则会引起撤机困难的发生[10]。此类患者撤机后会发生肺功能降低、呼吸肌疲劳等。

2.5 撤机方法不当

在患者不具备撤机条件时，仓促撤机则会引起撤机困难[11]。对于长时间使用呼吸机的患者，需要对患者病情进行详细观察，在符合撤机条件后，选择合适的撤机方式，熟练的撤机技巧，则能增加撤机成功率。

2.6 营养不良

多数重症患者在急救后不能进食，容易引发营养不良的发生。在应用机械通气后存在较多人工气道，多数并发感染，代谢加快，营养需求增加，容易引发营养不良。营养不良容易加速呼吸肌的衰竭和萎缩，导致呼吸肌无力，引起撤机失败。

3 营养状况对呼吸机撤机患者的影响

3.1 营养失衡

目前认为，营养失衡是导致呼吸机撤机困难的独立危险因素[12]。有学者对使用呼吸机的患者进行调查发现，多数患者普遍存在血清蛋白偏低现象，营养不良，呼吸肌肌力下降。部分撤机困难的患者存在低蛋白血症和贫血[13]。Wischmeyer等[14]对机械通气患者进行研究发现，撤机成功的患者血清蛋白水平明显高于撤机失败的患者。甘平等[15]研究认为，血红蛋白低于10 g/dl的患者撤机困难程度是正常患者的5倍。

3.2 体质量指数

有学者研究认为，体质量指数可以判断人体是否存在营养不良、超重、肥胖等，体质量指数偏低的患者容易发生撤机困难[16]。这是由于体质量指数降低，导致肌纤维结构改变，肌蛋白分解，呼吸肌肌力降低。因此机械通气时，即需要加强患者营养支持，提高患者营养支持。

4 营养评估

目前对于机械通气患者的营养状况评估临床上并无统一标准，多以患者综合情况进行评估。（1）营养指数：在患者清晨空腹便后状态测量身高和体重，营养指数=体重（g）/身高（cm）×100%。成年男女的参考值为350～450。（2）三头肌皮脂厚度：皮脂厚度测量仪测量患者左手肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的脂肪厚度，男性参考值为12.7 mm，女性参考值为20.1 mm。（3）血清总蛋白：采用全自动生化分析仪测定患者血清总蛋白水平。（4）氮平衡：摄入氮和排出氮水平差值，负值为负氮平衡，表示营养不良。

5 营养支持方式

5.1 肠内营养

肠内营养是临床常采用的营养干预方式，是机械通气患者的首选营养支持方案。肠内营养可维持机体正常的生理功能，避免长时间消化道禁食出现的生理屏障功能紊乱，一定程度上预防多器官功能障碍综合征的发生。临床目前肠内营养液种类包括肠内营养乳剂和肠内营养混悬液等，主要成分为谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维、生长激素等。患者家属还能搭配牛奶、蔬菜汁、果汁等进一步提高患者免疫力，改善患者营养状况。黄永鹏等[17]研究显示，肠内营养干预应在患者肠功能有所恢复时进行，应用20%甘露醇脱水，排除肠道多余水分，肠内营养液应由稀到稠，由少到多，每次给予患者肠内营养液100～200 ml，3～5次/d。有学者研究认为，应在每次鼻饲前测定胃部残余量，避免鼻饲时患者发生胃部过度扩张、恶心、呕吐、误吸等症状，以胃部残余量小于100 ml为最佳[18]。还有学者研究认为，鼻饲前应与患者积极交谈，评估患者腹胀情况，控制输液泵速度，必要时进行肠鸣音听诊，鼻饲时床头需要抬高至15°～30°，营养液温度保持为40 ℃左右[19]。目前临床上肠内营养的主要途径包括鼻肠管、胃管、胃造口和肠造口。呼吸机患者由于容易产生胃动力障碍，可能造成误吸，因此以鼻肠管为首选途径。

5.2 肠外营养

肠外营养液主要由葡萄糖、脂肪乳、维生素、氨基酸、电解质及各种微量元素构成。临床上当单纯使用肠内营养已经无法满足患者机体代谢需求时，或不能通过胃肠道摄取营养的患者，需要运用肠外营养支持达到改善患者营养状态的目的。临床上肠外营养液配方无统一标准，主要根据患者营养状况、代谢程度、体质量指数、性别、年龄等多种因素综合考虑。目前临床上应用的肠外营养液成分复杂，兼备脂溶性和水溶性成分，以乳浊液和胶体溶液为主要形式，满足患者的营养需求[20]。有学者使用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液对患者进行肠外营养干预，取得较好疗效[21]。安全有效的针对患者营养状况进行肠外营养支持是临床使用肠外营养的原则。有报道显示，高碳水化合物的摄入会增加大量二氧化碳并消耗大量氧气，加重呼吸负担[22]。适当增加脂肪乳和不饱和脂肪酸，能纠正机体必需脂肪酸的缺乏，提高患者营养水平。夏海清等[23]研究显示，采用脂肪乳剂作为肠外营养的主要能量来源，患者撤机成功率明显提高，拔管时间明显缩短。肠外营养干预时需要注意以下事项：进行肠外营养时应均速、缓慢注射，控制输液泵输液速度，以便营养物质均匀输入体内，更好的代谢利用。在François等[24]的研究中显示，均匀注射肠外营养液的患者明显降低了低血糖、高血糖、高渗性非酮性昏迷的发生率。推荐采用每日输注16～18 h，之后停止6～8 h再次输入的方法进行循环干预。还有学者研究发现，日间进行肠外营养干预的患者生理功能相对于夜间进行肠外营养干预的患者更佳，这是由于日间进行肠外营养干预更匹配人体的正常生理代谢，维持最佳生理代谢程度[25]。

综上，目前给予呼吸机患者营养干预已成为临床公认的最佳干预方式，能明显提高撤机成功率，改善撤机后患者营养状态，促进患者疾病康复。但由于呼吸机撤机失败患者的因素较多，原因复杂，因此正确了解患者撤机失败的原因，积极给予针对性干预，选择最佳营养支持方式改善患者营养状况是促进患者康复、提高撤机成功率的重要环节。肠内营养干预依旧是目前呼吸机患者的首选营养干预方式，辅以其他营养干预手段，从而提高患者的呼吸机撤机成功率，降低病死率。