基于“整体观”的中医慢病管理模式在2型糖尿病患者中的应用＊

徐进华 周钦云 王丹 张凰

目前，临床治疗2型糖尿病（T2DM）主要以降糖药、胰岛素类药物为主，药物本身具有较好的干预效果，但若患者未做好自我管理，可能会影响药物干预效果，导致疾病复发[1]。有研究显示，为T2DM患者实施慢病管理，有利于控制血糖水平，延缓疾病进展，改善患者生活质量[2]。既往常规慢病管理模式重点关注患者病情变化，讲解血糖控制方法、药物使用方法等，虽有一定干预效果，但因管理方案不全面，应用效果仍有限[3]。随着中医理念的发展，中医慢病管理模式逐步被用于T2DM院后管理中，在常规慢病管理基础上增加中医辨证干预，利于更好地控制患者的病情发展，改善患者生活质量[4]。本研究通过观察基于“整体观”的T2DM中医慢病管理模式应用效果，旨在为未来临床拟定T2DM患者更为合理有效的管理方案提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年6月广东省中医院珠海医院的120例T2DM患者为研究对象，（1）纳入标准：①符合文献[5]《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》中T2DM诊断标准，且符合文献[6]《中药新药临床研究指导原则（试行）》中阴虚热盛证标准；②空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L，或随机血糖水平≥11.1 mmol/L；③年龄20～75岁；④可定期在本院随诊。（2）排除标准：①合并葡萄糖代谢异常疾病；②合并心、脑、肺等重要脏器功能不全；③合并恶性肿瘤；④精神障碍，交流异常；⑤哺乳或妊娠期女性。以随机数字表法、单盲法分为A组（60例）、B组（60例）。最终随访获得113例完整资料，7例失访（A组失访3例，B组失访4例），总失访率为5.8%，其中1例转外院就诊，2例移居外地工作，2例电话无法接通，2例自愿退出研究。A组，男30例，女27例；年龄34～67岁，平均（50.34±5.62）岁；身高152.1～176.4 cm，平均（164.52±10.24）cm；体重 51.2～79.4 kg，平均（65.36±5.24）kg；臀围103.1～115.3 cm，平均（109.62±3.24）cm；腰围 78.1～88.5 cm，平均（86.62±1.24）cm；收缩压112.3～135.2 mmHg，平均（123.75±6.57）mmHg；心率63～86次/min，平均（74.52±3.62）次/min。B组，男29例，女27例；年龄34～68岁，平均（50.61±5.61）岁；身高151.2～178.3 cm，平 均（164.64±10.30）cm；体质量 50.6～78.5 kg，平均（65.69±5.31）kg；臀围 102.2～116.4 cm，平 均（109.71±3.50）cm； 腰围78.4～89.3 cm，平均（87.51±1.23）cm；收缩压108.5～132.6 mmHg，平均（121.65±6.81）mmHg；心率62～87次/min，平均（74.60±3.52）次/min。两组上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可对比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情本次研究，且签署相关同意书。

1.2 方法

两组均于出院后开始接受慢病管理，其中A组院后行基于“整体观”的中医慢病管理，B组院后行常规慢病管理，管理时间为12个月。

1.2.1 基于“整体观”的中医慢病管理 （1）建立中医慢病管理小组：由1名T2DM主治医师，3名专科护士，4名社区卫生服务中心护理人员组成护理小组，其中主治医师负责介绍T2DM症型及干预注意事项，专科护士负责传授社区护理人员T2DM相关知识及护理技能，社区护理人员负责监督T2DM患者日常行为及知识宣教等；干预前，社区护理人员需接受为期2周的技能培训，培训内容包括T2DM基础知识、中医理论、胰岛素注射技巧等，并学习中医护理技能，如穴位敷贴、食疗方等；授课教师为T2DM主治医师、专科护士，2 h/次。（2）健康宣教及自我管理引导；社区护理人员需间隔1个月举办1次专题讲座，邀请各位T2DM患者参加，讲座内容主要包括食物热量、食物含糖指数计算等，同时引导T2DM患者自我管理，鼓励各位患者分享自我管理措施，针对患者存在的疑惑，需及时做出解答，并纠正患者自我管理的不足，让患者在交流自身管理措施、观念等过程中逐步引导其自我管理。（3）饮食管理：阴虚热盛证治疗需以养阴生津、清热为原则，饮食方面建议患者主食多以小麦、荞麦、绿豆等为主，副食多选用冬瓜、鱼、黄瓜、西红柿、豆腐、黄花菜等，水果多选用莲子、苹果、草莓等，严禁辛辣食物；社区护理人员需根据患者身高、体质量，计算出体质量指数（BMI），并参照上述选用食物，结合患者每日所需热量，合理分配三餐营养比例。（4）运动管理：根据T2DM患者个人喜好选择适宜的有氧运动，如太极拳、八段锦等。（5）情志管理：社区护理人员与患者交流过程中需评估负面情绪，针对伴有负面情绪患者需询问情绪来源，并予以针对性中医辨证疏导。（6）并发症干预：日常干预过程中需注意患者并发症发生情况，如出现不适情况，社区护理人员给予针对性干预。

1.2.2 常规慢病管理 在患者出院前1 d对其进行健康宣教，重点讲解糖尿病发病原因、治疗意义、自我管理重要性等，并指导药物正确使用方法；同时嘱咐患者需改善生活方式，定期进行有氧运动，如打太极、慢跑等，且日常生活中需注意糖分摄入量；于下一次复查时，治疗医师需分析患者相关检查结果，并评估其自我管理情况，对于管理不佳方面需适当变更干预方案，以提高患者血糖水平控制效果；内分泌科护士需每个月对患者进行1次电话随访，询问患者现存问题、饮食与运动情况等，并进行针对性解答及指导等。

1.3 观察指标及评价标准

（1）生化指标：于干预前、干预12个月后，分别取患者清晨空腹肘静脉血2 ml、餐后2 h静脉血2 ml，采用低速离心机（常州普天仪器制造有限公司，型号：TG18-WS）以 3 000 r/min转速离心10 min，取血清采用全自动血液分析仪（深圳市库贝尔生物科技股份有限公司，型号：ICHEM-520）测量两组 FBG、餐后 2 h 血糖（2 h PG）、甘油三酯（TG）水平；采用高效液相色谱法测定清晨空腹血标本糖化血红蛋白（HbA1c）水平；收集患者24 h尿液，以免疫投射比浊法测定尿微量蛋白含量，以酶法测定尿肌酐含量，并计算尿微量蛋白/肌酐（ACR）比值。（2）自我管理行为、生存质量：采用糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）评估两组自我管理行为，量表共包括11个条目，各条目均采用Likert 7级评分法，总分为77分，得分越高提示患者自我管理行为越好[7]；采用糖尿病生存质量特异性量表（DSQL）评估两组生存质量，量表包括心理、精神、生理功能、社会关系4个维度，共含有27个条目，各条目均采用Likert 5级评分法，总分135分，得分越高提示患者生存质量越差[8]。（3）中医症候量化积分：参照文献[6]《中药新药临床研究指导原则（试行）》相关标准，记录患者咽干口燥、心烦畏热、多食易饥等中医症候症状，各症状按照无（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）分别计分，舌脉根据无（0分）、有（1分）计分，总分为16分，得分越高提示患者症状越严重。（4）T2DM综合控制目标达标率：记录随访12个月内患者T2DM综合控制目标达标情况，符合以下标准3项及以上即为达标，①FBG≤6.1 mmol/L；② 2 h PG≤7.8 mmol/L； ③ HbA1c 4%～6%； ④ TG 0.45～1.69 mmol/L；⑤舒张压 60～80 mmHg，收缩压100～120 mmHg； ⑥ BMI 18.5～23.95 kg/m2。达标率=达标例数/总例数×100%。（5）并发症：记录干预12个月内两组并发症发生情况，如酮症酸中毒（实验室检查提示患者血酮体＞4 mmol、阴离子间隙＞16 mmol/L，且血糖 16.7～33.3 mmol/L）、糖尿病足（符合文献[9]《糖尿病足诊治指南》相关诊断标准）、便秘（患者每周排便次数＜3次）等。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 23.0软件处理，计量资料经Shapiro-Wilk正态分布检验，符合正态分布的以（±s）表示，用独立样本t检验组间数据，用配对样本t检验组内数据；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，若期望值＜5，则采用连续校正χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生化指标比较

两组干预前 FBG、2 h PG、HbA1c、TG、ACR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预 12个月 FBG、2 h PG、HbA1c、TG、ACR 水平均较干预前降低，且 A 组 FBG、2 h PG、HbA1c、TG、ACR水平均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组生化指标比较（±s）

表1 两组生化指标比较（±s）

*与本组干预前比较，P＜0.05。

时间 组别 FBG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%） TG（mmol/L） ACR（mg/g）干预前 A组（n=57） 7.62±2.32 11.34±2.34 7.54±1.52 1.78±0.52 36.52±3.52 B 组（n=56） 7.77±2.34 11.50±2.36 7.61±1.56 1.74±0.53 36.51±3.53 t值 0.342 0.362 0.242 0.406 0.015 P值 0.733 0.718 0.810 0.686 0.988干预12个月 A组（n=57） 5.43±1.03* 6.58±2.06* 5.12±1.12* 0.93±0.43* 22.52±2.62*B 组（n=56） 6.13±1.95* 7.69±2.34* 6.13±1.23* 1.25±0.48* 28.51±2.31*t值 2.392 2.678 4.565 3.734 12.883 P 值 0.018 0.009 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组自我管理行为、生存质量比较

两组干预前SDSCA、DSQL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预12个月后SDSCA评分较干预前升高，DSQL评分较干预前降低，且A组SDSCA评分高于B组，DSQL评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组自我管理行为、生存质量比较[分，（±s）]

表2 两组自我管理行为、生存质量比较[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P＜0.05。

时间 组别 SDSCA DSQL干预前 A组（n=57） 36.52±4.51 70.54±5.62 B 组（n=56） 36.62±4.35 70.56±5.84 t值 0.120 0.019 P值 0.905 0.985干预12个月后 A组（n=57） 56.24±5.03* 51.23±4.21*B 组（n=56） 47.51±5.01* 62.35±4.53*t值 9.243 13.520 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组中医症候量化积分比较

两组干预前中医症候量化积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预12个月后中医症候量化积分均较干预前降低，且A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组中医症候量化积分比较[分，（±s）]

表3 两组中医症候量化积分比较[分，（±s）]

组别 干预前 干预12个月后 t值 P值A组（n=57） 6.84±2.25 3.52±1.71 46.418 ＜0.001 B组（n=56） 6.83±2.24 4.69±1.23 15.856 ＜0.001 t值 0.024 4.169 P值 0.981 ＜0.001

2.4 两组T2DM综合控制目标达标率比较

干预12个月内，A组T2DM综合控制目标达标例数为47例，达标率为82.46%；B组达标例数为33例，达标率为58.93%；组间比较，差异有统计学意义（χ2=7.563，P=0.006）。

2.5 两组并发症发生情况比较

干预12个月内，A组发生0例酮症酸中毒，1例糖尿病足，1例便秘，总发生率为3.51%；B组发生2例酮症酸中毒，3例糖尿病足，4例便秘，总发生率为16.07%；组间经连续校正χ2检验比较，差异有统计学意义（χ2=5.074，P=0.024）。

3 讨论

有研究显示，T2DM患者血糖水平长期不佳可能会引发多种心脑血管疾病，如心肌梗死、脑卒中等，威胁患者生命安全[10]。口服降糖药、胰岛素类药物治疗T2DM虽可有效降低血糖水平，控制疾病进展，但患者自我管理行为会影响药物干预效果，使干预不佳的情况发生[11]。因此，在T2DM药物干预期间，需为患者实施科学、有效的慢性病管理，以提高患者自我管理行为，确保药物干预效果，继而改善患者生活质量。

随着院外管理理念的发展，慢病管理模式逐步用于T2DM院外管理中，该管理模式是通过为患者实施全面、主动的管理措施，以更好地控制T2DM患者血糖水平，改善患者生存质量[12]。有研究发现，在T2DM患者复诊期间展开慢病管理干预，为患者讲解糖尿病相关知识及胰岛素、降糖药使用方法等，虽有一定干预效果，但部分患者自我管理行为能力较差，且因不会计算食物糖含量，继而造成血糖水平控制不佳，疾病反复发作[13]。慢病管理模式重点在于“养”“防”，而中医认为“未病先防、瘥后防复”，二者防治理念相似，若可将中医特点干预优势与慢病管理模式相结合，有利于提高干预效果[14]。中医学“整体观”理念认为人与自然属于统一整体，结合自然、中医养生保健理念预防疾病复发，利于更好地控制疾病，降低复发率[15]。但目前基于“整体观”的中医慢病管理模式在T2DM患者院后管理中相关研究较少。

本研究将基于“整体观”的中医慢病管理模式应用于阴虚热盛证T2DM院外管理中，结果显示，干预12个月，A组FBG、2 h PG、HbA1c、TG、ACR 水平、中医症候量化积分均低于B组，且T2DM综合控制目标达标率高于B组（P＜0.05），提示基于“整体观”的中医慢病管理模式更利于改善患者生化指标，控制疾病进展。分析原因在于，“整体观”的中医慢病管理模式通过成立管理小组，并对护理人员进行专业技能培训，利于保障护理质量，为患者提供更优质服务，同时结合患者中医证型特点，指导其食用小麦、绿豆、冬瓜等食物，可发挥养阴生津、清热等作用，继而更好地控制T2DM发展，下调血糖、血脂等生化指标水平。此外，患者进行有氧运动，如八段锦、打太极等，利于提高药物、饮食干预效果，继而改善临床症状，提高T2DM综合控制目标达标率。

综上所述，T2DM患者采用基于“整体观”的中医慢病管理模式干预，较常规慢病管理更利于降低患者生化指标及中医症候量化积分，可提高患者自我管理行为能力及T2DM综合控制目标达标率，改善生活质量，减少并发症发生，应用价值高。