肛管直肠高分辨率测压应用于功能性便秘的研究进展＊

张钰青 倪敏 张琪 吴桑嗓 江滨

随着自然环境的改变、生活节奏的加快及饮食习惯的融合等，功能性便秘已经成为当前影响人们工作及生活的常见原因之一。功能性便秘表现为大便困难、腹部不适、腹胀、排便频率减少、排便后有不尽感等[1-2]。发病机制复杂，其中肛门直肠动力学异常与直肠感觉异常是重要病因[3]。肛管直肠高分辨率测压（high-resolution anorectal manometry，HRAM）具有非侵入性、客观、准确、操作相对简单快速、图像分析简单等优势，能有效检测肛门直肠运动和感觉功能，特别是在功能性便秘的机制、诊断及治疗方面有着独特的优势[4]。近10年来，随着肛管直肠高分辨率测压研究的进一步深入，也产生了更多在功能性便秘的诊断、治疗等方面的应用。现对肛管直肠高分辨率测压在功能性便秘上的最新研究进展，做一综述。

1 肛管直肠高分辨率测压的优点

肛管直肠高分辨率测压相较传统肛管直肠测压，可以在不移动导管的情况下进行研究，减少了盆底运动的误差，数据采集点更加密集，可以动态地观察导管的位置，能更直观与全面地确定肛门直肠动力范围；操作更简单、方便、快速，便于分析，便于临床推广，几乎没有禁忌证[5-7]。

2 肛管直肠高分辨率测压在功能性便秘诊断上的进展

目前，国际上，肛管直肠高分辨率测压已广泛应用，国际肛肠生理学工作组已对其适应证、专业术语和数据分析等方面达成共识，给肛管直肠高分辨率测压提供了一个国际标准[8]。

2.1 肛管直肠高分辨率测压对便秘分型的指导意义

肛管直肠高分辨率测压主要用于排便障碍型便秘（dyssynergic defecation，DD）的分型。Ratuapli等[9]根据HRAM结果将DD分为了4型，1型的肛门静息压和排便肛门压均升高，2型中排便直肠压低，但排便肛门压高，3型仅有排便直肠压低，4型有短暂肛门高压的特征。罗马Ⅳ中已经指出，根据肛门直肠测压可将功能性排便障碍分为四种亚型。其中，Ⅰ型和Ⅲ型表现为不协调性排便，共同点为直肠压力升高（≥45 mmHg），Ⅰ型同时有肛管压力升高，Ⅲ型肛门括约肌松弛不足（＜20%）。Ⅱ型及Ⅳ型推进力不足（直肠压力＜45 mmHg），Ⅱ型伴有肛门括约肌松弛不足，Ⅳ型肛门括约肌有足够松弛[10]。

关于功能性便秘的诊断分型，Rao等[11]统计了174例患者的高分辨率测压结果发现，DD除了Ⅰ～Ⅳ型外，Ⅰ和Ⅱ型中存在新的肛门直肠矛盾收缩模式，Ⅰ-P、Ⅱ-P型伴有耻骨直肠肌的单独矛盾收缩，Ⅰ-A、Ⅱ-A型伴有单独的肛门外括约肌收缩，Ⅰ-D、Ⅱ-D型同时伴有耻骨直肠肌和肛门外括约肌的收缩，其中，10%的患者出现耻骨直肠肌矛盾收缩（Ⅰ-P和Ⅱ-P型）。这新的4种模式是无法用以前的波形测压法识别的。这表明HRAM比传统测压更敏感，能识别出更多的排便功能失调患者，更进一步细化分型，对今后的治疗提供重要参考，提高疗效。甚至，为了更进一步研究排便过程，肛管直肠高分辨测压可以结合高分辨率结肠测压，对排便反射的整个过程进行分析[12-13]。

2.2 不同性别便秘患者HRAM结果

现有研究表明，健康人群的肛门直肠动力和感觉功能存在性别差异，其中肛管收缩压、肛管残余压及最大耐受阈值男性高于女性，肛管松弛率男性低于女性。由此可得知，相较男性，女性的盆底功能更加松弛[14-15]。

在便秘患者中，女性患者最大缩榨压与最大耐受阈值明显低于男性，两者之间，直肠静息压、肛管静息压、初始感觉阈值、排便感觉阈值与排便窘迫阈值未见明显差异[16]。也有研究显示，女性患者肛管静息压、最大缩榨压持续时间及肛管残余压明显高于男性，直肠压及松弛率却低于男性[17]。由此可见，相较男性患者，女性便秘患者的直肠感觉更加敏感，盆底肌功能更易出现紊乱，这可能与女性的生理解剖特点及妊娠、分娩等有关。也有研究表明，在女性便秘患者中，无孕产史患者的直肠压力、肛门收缩压、肛门松弛率均较有孕产史患者更好[18]。可见高分辨率测压可以更加详细与准确地测得肛管直肠的动力学及感觉功能异常。

2.3 不同年龄便秘患者HRAM结果

现有研究发现，健康成人中，年龄越大，肛管最大静息压力、平均静息压力和肛管最大缩榨压越低[14]；便秘患者中，老年人肛管静息压、初始感觉容量、排便感觉容量、最强便意容量、压力差及肛管松弛率低于非老年人[17]。这提示了，随着年龄的增长，肛门功能也逐步退化，肠道也变得更加敏感。

2.4 HRAM关于便秘诊断的新指标

基于肛管直肠高分辨率的数据提出的新指标可以提供临床上重要的新信息，对便秘分型和治疗有很大意义，并且也有助于提高我们对肛门直肠疾病病理生理学的理解。

综合增压容积（integrated pressurized volume，IPV）是一项基于HR-ARM的新指标。Seo等[19]从食管高分辨率测压的指标（完整松弛压和远端收缩积分）中得到灵感，提出了综合增压容积（IPV）的新概念，它是通过将振幅、距离和时间段相乘来进行计算的。Jung等[20]通过对54名志愿者进行球囊排出试验的IPV研究，上1 cm与下4 cm的IPV比值能较好地预测球囊排出试验结果。从直肠（距导管远端6 cm）至肛管上缘（距导管远端5 cm）的压力信号属于上1 cm，从肛管上缘（距导管远端5 cm）至肛管远端（距导管远端1 cm）的压力信号属于下 4 cm。

Seo等[21]对230名男性受试者（包括26名健康志愿者和204名慢性便秘患者）进行了HR-ARM及球囊排出试验，同样也发现IPV1-4比率能预测便秘患者球囊排出试验的异常，IPV可以代表整个肛管的肌肉收缩力，特别是IPV1-4比率可以作为直肠肛门轴向力的替代标志物，如果患者的IPV1-4比率＜0.81，这意味着患者不能在1 min内排出气囊，并可能有协同排便障碍。这项新指标的发现能让便秘诊断更加准确，能更好地鉴别正常人与排便障碍患者。

2.5 HRAM关于便秘诊断的新型分析方法

Sharma等[22]使用传统方法和新方法分别对64例健康女性和136例女性便秘患者HRAM结果进行分析，结果显示，与传统的ManoView分析只依赖于排便过程中的直肠肛门压力不同，新方法通过直肠肛门压力地形图和排便时直肠肛管压力差这两步来确定是否有排便功能失调，在鉴别便秘患者是否有球囊排出试验异常方面明显比单独使用ManoView分析更有效。这种新的分析方法能进一步提高便秘诊断的准确率。

2.6 不同体位HRAM对便秘诊断的意义

关于HRAM的体位，Sharma等[22]也同时进行了研究。通过对64例健康女性和136例便秘患者进行左侧卧位测压和坐位测压的比较，结果显示，坐位时的直肠和肛门压力通常大于侧卧位。与侧卧位相比，健康志愿者和患者坐位的静息直肠压、排便直肠压、静息肛门压、排便肛门压、排便时肛门直肠压力差均较大。在健康女性和便秘患者中，坐位挤压时的肛管压力低于侧卧位。只有坐位患者的第一感觉阈值高于侧卧位。这能对排便过程提供更多的生理学评估。其次，在区分患者是否有球囊排出试验异常时，坐位比侧卧位更有用。

国内，吴高珏等[23]的研究也同样显示，坐位HRAM的排便时直肠肛管压力差与球囊排出试验结果、便秘症状、生命质量的相关性更高。所以，坐位HRAM更能有效分析出便秘患者是否有排便障碍的问题，这也能进一步加强高分辨率测压在便秘诊断方面的应用。不同体位的HRAM研究指导测压方法进一步改进，提高测压在便秘临床应用上的准确性。

3 肛管直肠高分辨率测压对功能性便秘治疗的指导意义

3.1 生物反馈治疗

治疗前，根据模拟排便时直肠推进力及肛管压力的异常可将矛盾运动细分为4型，可以协助临床医生更好地选择生物反馈治疗方案[24]。Andrianjafy等[25-26]研究表明，根据便秘分类标准确定的测压类型对生物反馈治疗效果有预测作用。Seo等[19，21，27]对71例女性排便障碍患者进行生物反馈治疗和HRAM检测，采用偏最小二乘回归（PLSR，一种统计学方法）建立了一个使用IPV参数的生物反馈预测模型，结果显示，对生物反馈有反应者和无反应者之间的常规测压参数没有显著差异。而IPV能显著预测生物反馈的反应，其中肛管上部1 cm的IPV是最佳预测因子。PLSR模型更加能够正确区分患者是否对生物反馈有反应，灵敏度为78.9%，特异性为69.8%。这种新模型的建立，提高了高分辨率测压在生物反馈预测上的准确性，也为个体化治疗提高帮助。

治疗后，Talebi等[28]研究表明，便秘患者的第一直肠感觉显著降低，最大耐受容积也显著增加。Verma等[29]研究表明，通过生物反馈治疗，患者直肠排便压增加，肛管残余压降低，压力差为正数，从而便秘症状有所改善。林细州等[5]研究显示，经生物反馈治疗后，部分便秘患者临床症状有所改善，但HRAM改善有效率仅为49.40%，提示腹肌、直肠、肛门盆底肌不协调运动尚未完全恢复正常，这可能是生物反馈远期疗效较差的原因。洪文等[30]通过使用HRAM与临床症状评分标准进行比较，发现HRAM能有效替代临床症状评分对接受生物反馈治疗的患者评估临床疗效，其敏感度及准确度均大于90%，但特异度只有80%，可能在临床上会漏诊。高分辨率测压作为一种检测肛门直肠运动和感觉功能的方法，能有效评估生物反馈的疗效，了解病情发展情况，分析病因病机，也为后续治疗提供帮助。

3.2 手术评估

肛管直肠高分辨率测压可以为术前诊断提供依据并评估手术疗效[31-32]。肛管静息压可反映肛门内括约肌功能，能够较为客观地反映肛管直肠内压力、感受阈值等，可对直肠手术效果进行评估[33]。

4 总结与展望

目前功能性便秘发病率逐年增高，病因机制复杂，肛管直肠高分辨率测压作为一种新技术，相较传统测压，诊断更加准确，分型更加细化，新指标和新分析方法的出现也能进一步帮助临床医生对功能性便秘进行诊断分型，为选择个体化治疗方案提供判断依据，让治疗更合理，疗效更佳，实现个体化、精准化、预测性及患者参与度高的4P医疗模式。

但HRAM在临床应用时还存在一些待解决的问题，在测压过程中的一些因素可能会影响到最后的结果，如便秘患者的泻剂使用、窘迫心理、排便体位等，昂贵的设备与脆弱的导管也是限制临床推广的原因之一[25，34]。测压结果是为诊断提供参考依据，具体诊断还是需要结合临床症状。Grossi等[35]通过对肛管直肠高分辨率测压诊断准确性的研究表明，有近90%的健康志愿者的测压结果按照目前的标准，诊断为异常，这更加表明肛肠测压需要更严谨的指标来区分患者与正常人。如何更好地将高分辨率测压应用在便秘诊断与治疗上，仍需进一步进行研究，不断调整相关参数，进一步规范参考值的范围[36]。