以专科护士为导向的“三段式”导管维护模式对MHD患者护理效果分析

赵云珠（昆明医科大学第二附属医院,云南 昆明 650101）

维持性血液透析（MHD）治疗是血液净化技术的一种，对减轻患者症状，延长生存期均有一定意义[1]。其常用血液通路方式为动静脉瘘或中心静脉置管，前者长期留置导管易引发感染和血栓等，后者不能于术后立即使用，且经常穿刺易引发皮下血肿、血管栓塞、继发感染、动脉瘤和假性动脉瘤等[2]。以上均会影响透析治疗效果，进而影响患者预后。因此，采用MHD的过程中有效的护理及导管维护管理尤为必要。以专科护士为导向的“三段式”护理管理作为一种医联体护理模式，是通过纵向的资源整合和横向跨区域的联动，实现人才、设备、信息等资源的优化配置，以集中医疗资源优势，充分发挥上下联动、资源共享的运行机制，进而提升医护人员服务能力[3]。国内已有将该护理管理模式应用于中心静脉导管维护技术的研究，且结果显示应用效果良好，可有效提高对中心静脉导管的维护技能水平[4]。本研究选取2020年1月-2021年6月在昆明医科大学第二附属医院应用以专科护士为导向的“三段式”导管维护模式的MHD置管患者为研究对象，主要探究其对置管时间及导管相关并发症发生概率的影响，旨在为临床护理模式提供一定指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年6月在昆明医科大学第二附属医院进行治疗的MHD置管患者62例，纳入标准：①所有研究对象均长期行MHD治疗；②无认知障碍，可配合本次研究；③监护人及受试者知情并签订同意书。排除标准：①恶性肿瘤；②对MHD治疗不耐受或存在禁忌证；③存在严重系统性疾患；④并发严重精神性疾患。应用随机数字表法将所选研究对象按照1∶1比例分为观察组（n=31）和对照组（n=31），其中对照组男19例，女12例，年龄20-75岁，平均（42.43±3.57）岁，透析时间3-9年，平均（6.84±2.15）年；观察组男17例，女14例，年龄22-76岁，平均（42.79±3.73）岁，透析时间2-9年，平均（6.71±2.17）年。两组患者基线资料比较，差异不显著（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 对照组行常规导管维护：①体征监测：定时进行血压、体重监测，并依据监测结果进行作息调整；②饮食干预：均衡膳食，限制摄入水量；③健康教育：向患者科普MHD置管相关知识，包括作用、操作流程、注意事项及置管相关并发症；④维护血管通路：指导患者避免提重物，保护生命通路，避免感染，并定时监测血管通路、内瘘杂音及通畅程度，定时冲管维护处理。

观察组行以专科护士为导向的“三段式”导管维护模式管理：常规MHD护理同对照组。（1）第一阶段：医护人员接受导管置管相关知识培训。①导管置管相关理论知识培训；②导管置管相关操作流程、维护流程及置管后注意事项学习；③实践演练所学导管维护及操作知识。（2）第二阶段：导管维护操作。①导管冲洗：于患者MHD期间行每周1次的导管冲洗；②肝素帽更换：于患者MHD期间行每周1次的无菌肝素帽更换；③封管维护：用生理盐水辅助稀释肝素液于导管尖端，并采用正压接头封管技术进行正压封管；④敷料更换：行每周1次的敷料更换，更换前需进行消毒。中心静脉置管穿刺后24h需更换敷料一次。（3）第三阶段：并发症预防及维护效果评估。①并发症：置管过程严格遵守无菌操作，严格按照技术规范进行，清除隐匿部位带菌状态，避免用于非血液净化，预防导管相关性感染发生。换药过程注意固定导管末端，并在换药后确保导管固定良好，避免脱管，没有使用导管适应证时，及时拔出导管。输液过程注意调整患者体位，预防堵管；②评估：定期对导管维护情况进行评估，并根据患者的反馈表现进一步优化维护流程。

1.3 观测指标 ①记录两组导管留置时间并评估患者导管维护管理依从性，依从性评估采用医院自制导管依从性评估问卷，Cronbach's α为0.763-0.811，包括四个维度（自我观察能力、握拳运动、导管维护、日常管理），总评分为100分，得分水平与依从性呈正相关；②记录穿刺点感染、导管意外脱落、导管栓塞、肺部感染、导管感染等的发生情况；③生活质量评估。应用生活质量评定量表（SF-36）[5]评估维护后受试者生活质量水平，主要评估社会功能、生命活力、心理健康、躯体疼痛这四个维度，每个维度评分在36-100分，最终得分与生活质量改善水平成正相关。

1.4 统计学方法 借助统计学软件SPSS25.0完成对本次科研项目数据的统计处理。计量资料呈正态分布用（±s）表示及t检验分析，用例数（%）表示计数资料并采用χ2检验分析，当P＜0.05时定性为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组依从性及导管留置时间比较 维护后，观察组与对照组导管留置时间分别（102.47±12.37）d、（120.74±13.58）d，观察组明显较对照组短（P＜0.05），且观察组导管维护依从性评分较对照组高（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组导管相关并发症发生概率比较 维护后，观察组与对照组穿刺点感染、导管意外脱落、导管栓塞、肺部感染、导管感染总计发生率分别为6.45%、25.81%，观察组明显较对照组低（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组维护后生活质量评分比较 维护后观察组SF-36量表各维度社会功能、生命活力、心理健康、躯体疼痛评分均较对照组高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组维护后生活质量评分比较(±s,分)

组别 n 社会功能 生命活力 心理健康 躯体疼痛观察组 31 63.06±5.63 69.47±5.20 62.52±5.59 70.04±5.51对照组 31 59.81±4.67 66.29±4.83 59.43±4.76 65.53±5.42 t-2.474 2.495 2.343 3.249 P-0.016 0.015 0.022 0.002

3 讨论

血管通路为血液透析患者的生命线，是进行血透治疗的先决条件[6]。但行造瘘过程，无论是动静脉内瘘，或进行中心静脉置管，均对患者产生一定损伤，可能会引起感染、出血、血栓等，使最终透析治疗效果大打折扣，进而对患者后续恢复产生不利影响[7]。因此，只有保护好血管通路，才能降低并发症发生风险，提高输液安全性与护理服务质量，延长患者生命。

本研究结果显示，观察组导管留置时间较对照组短，且观察组不良事件的总计发生率明显较对照组低。说明以专科护士为导向的“三段式”导管维护模式可明显改善导管维护水平，使导管留置时间明显下调，降低相关并发症发生概率，有利于促进MHD患者恢复，这与卢柳岑[8]等人的研究结果相似。威晓梅[9]等人的研究显示，以专科护士为导向的医联体“三段式”经外周置入中心静脉导管维护技术可明显提高患者的护理满意度，降低不良事件发生风险。分析其原因，以专科护士为导向的“三段式”导管维护模式通过第一阶段理论培训提升了医护人员对导管维护知识的掌握和操作水平；第二阶段对导管维护的操作对护理人员熟练掌握和运用导管维护技能尤其重要，常规的导管维护以单次培训为主，导致医护人员对系统理论知识掌握不足，加之临床实践少导致医护人员难以熟练掌握及运用导管维护；第三阶段对并发症预防及维护效果评估，MHD患者导管相关并发症发生情况与护理人员自身操作具有重要关联，因而新的维护模式可明显下调并发症概率，并缩短留置时间[10-12]。此外，观察组所用导管维护管理模式在有效提高护理人员导管管理同时，提高了患者对该技术认知程度，加之“三段式”导管维护模式可明显减轻患者痛苦，提高依从性，让其高度重视导管维护并加强自护能力，可加快其恢复进程，进而改善生活质量[13]。以上结论与本研究观察组导管维护依从性与SF-36量表各维度评分较对照组高的结果相一致，说明以专科护士为导向的“三段式”导管维护模式可提高患者配合度和生活质量。

综上所述，以专科护士为导向的“三段式”导管维护模式在MHD患者导管维护中应用效果良好，明显下调了并发症概率与导管留置时间，有利于改善透析治疗效果及患者预后，值得广泛推广。