15例ICU脓毒性休克患者急性皮肤衰竭的护理管理

钱丹,曹燕,庄朋,郭兰,陆艳（南京医科大学附属无锡市人民医院,江苏 无锡 214000）

脓毒性休克是指脓毒症经过充足的液体复苏仍存在低血压，须依靠血管活性药物才能维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，其中部分患者持续存在严重低血压和终末器官功能障碍，是临床上较常见危重症，也是重症监护室（intensive care unit，ICU）患者常见并发症和死因之一[1]。皮肤作为人体最大的器官，其血液供应占心输出量的25%-33%，与心、脑、肾等其他器官一样，在低灌注情况下也会出现急性皮肤衰竭（Acute skin failure，ASF）[2]。2006年，Langemo[2]等人，将ASF定义为急危重症疾病期间，因低灌注致皮下组织和皮肤死亡。我科于2021年1月-2021年12月共收治15例脓毒性休克患者，通过实施ASF护理管理，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

选择2021年1月-2021年12月收住ICU的脓毒性休克患者15例，男性7例，女性8例；年龄42-76岁，平均（58.33±17.69）岁；原发病中急性弥漫性腹膜炎6例，泌尿系感染3例，重症肺炎5例，肝脓肿1例。纳入标准：①经临床症状、实验室、影像学等检查为脓毒性休克[3]并需收入ICU病房；②年龄≥18周岁、无精神病病史；③住院ICU时间＞72h且无中途退出本研究。排除标准：①孕产妇或有恶性肿瘤者；②因脑血管病、心脏病、急性胰腺炎等疾病住ICU病房者；③临终、既往存在压力性损伤的患者。

2 治疗方法及结果

2.1 治疗方法 15例ICU脓毒性休克患者均采用床边血液净化治疗，使用枸橼酸钠抗凝，方式为前置换1L，后置换1L，血流量为150-180ml/min，透析期间给予预防和处理谵妄、康复锻炼、优化营养支持等基础治疗。

2.2 治疗结果 在本次收治的15例脓毒性休克患者中，好转10例，转上级医院3例，自动出院2例。治疗期间发生ASF有6例，其中腹部3例，后枕1例，尾骶2例；经ASF护理管理干预后，5例患者完全愈合，1例患者创面好转（出现肉芽，无脓性分泌物）。

3 护理管理

3.1 ASF评估 皮肤低灌注压评估是早期识别ASF的关键，皮肤温湿度、色泽及来自指脉血氧饱和度监测仪外周灌注指数均可作为皮肤灌注初步评估指标，皮肤花斑评分（SMS）及毛细血管充盈时间是评估皮肤低灌注的有效手段，需定期根据ICU脓毒性休克患者情况进行动态评估。

3.1.1 SMS ICU脓毒性休克发病时，患者皮肤的小血管会收缩而影响其微循环，会出现皮肤湿冷和花斑。SMS是一种临床操作简单的床旁评估方法。SMS得分范围是0-5分[4]：无花斑0分；膝盖中心有硬币大小范围花斑为1分；未超过膝盖骨边缘为2分；未超过大腿中间为3分；未超过腹股沟区域为4分；超过腹股沟区域为5分。0-2分是早期花斑，主要局限于膝盖。但要注意的是此评分不适于腿部截肢、腿部瘢痕、深色皮肤患者。

3.1.2 皮肤毛细血管充盈时间（CRT） CRT是指测量一个指尖甲床被按压后颜色复原的时间，具有操作简单、便于掌握并可直接在床旁实施的特点[5]。CRT方法为：用一定的压力按压在手指甲床、胸骨表面、胫骨前内侧等浅表部位上5s，局部毛细血管血流中断，使其变成白色；5s后松开按压，按压部位皮肤颜色由白转红的时间≤2s为正常；为减少误差，可测量重复3次，取平均值。3.2 实施低灌注患者的翻身策略 临床实践过程中，毛细血管灌注不足的患者突然改变体位时，容易出现血流动力学不稳定。

3.2.1 血流动力学不稳定患者 采用缓慢、间歇、递增的策略，将患者缓慢翻身至15°、停留10-15s，每次增加15°并停留10-15s，直至完成翻身；复位时用同样的方法，将患者放在翻身枕上，并监测10-15min血流动力学的情况。

3.2.2 血流动力学不稳定无法耐受翻身患者 用双层大单定期使受压部位悬空，可有效缓解局部皮肤承受的压力；还可将聚酯衬垫（体位垫）置于患者骨突处，每1-2h摇动体位垫1次，利用垫内液体的波动，减轻局部的压力。

3.3 积极改善皮肤低灌注状态，维持血流动力学稳定 低灌注是ASF发生的病理生理基础，因此，需维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133kPa），以预防重症患者低灌注的发生[6]。

3.3.1 实施血流动力学监测，配合医生做好有效的液体管理 复苏前3h内至少按30mL/kg输注晶体液，结合每搏量、动脉血压（ABP）、CVP、乳酸、尿量、SPO2等指标的变化趋势综合判断，评估患者是否能耐受液体复苏，随时根据病人的实际情况调整液体复苏策略。

3.3.2 双泵并行泵速渐降法更换血管活性药物，确保血流动力学稳定 在积极实施液体复苏仍无效时，为改善机体低灌注，使用血管活性药物支持，其是通过微量注射形式实现精准给药、均匀注射。由于不同患者对血管活性物质存在一定的敏感性或者药物需求量大的时候，在续泵过程中会对血流动力学指标存在一定的影响，为避免血流动力学的不稳定，在更换时采用双泵并行泵速渐降法，即在旧泵泵入将结束时，打开新泵，将泵速设定为与旧泵一样，按“Start”键并打开新泵前端的三通，观察患者ABP数值较换泵前上升5mmHg时即关闭旧泵及三通。

3.3.3 把握容量与收缩血管之间的平衡 护士对使用血管活性药物患者调整剂量时，务必重视对患者容量的评估，在容量适宜前提下调整药物剂量，避免因药物原因导致皮肤血管进一步收缩而加重皮肤低灌注。

3.4 积极处理ASF的危险因素

3.4.1 早期使用抗生素 立即输注抗菌药物，最好在识别脓毒性休克后1h内完成，及时正确留取患者的血液、伤口分泌液、痰液等生物学标本进行细菌培养和药敏试验。脓毒性休克患者往往病情危重复杂，需要联合用药。因此，护士在实施治疗中，应及时有效使用抗菌药物，保证给药方法及时间正确，以减少药物不良反应。

3.4.2 连续肾脏替代疗法改善机体炎症反应 连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）能有效清除脓毒性休克患者体内的炎症介质，维持炎症介质因子的平衡、调节机体免疫应答反应功能，改善临床生化指标[7]。CRRT容量管理：脓毒症患者的容量调节区间非常窄，容量状态完全依赖对脱水目标量的设置，在CRRT过程中，应用“量出为入”的原则，每小时主动滴定液体平衡，力求达到符合人体生理要求的最佳容量状态。CRRT抗凝管理：使用抗凝剂的护理，对凝血功能等相关指标定时监测，动态调整抗凝药物的剂量，密切观察患者有无颅内出血、消化道出血等异常情况。

3.5 积极的营养支持 补偿高分解代谢状态和促进组织愈合，对可以耐受肠内营养的患者则早期启动（72h以内）营养支持，促进肠蠕动、维护肠屏障。评估营养评分和营养指标的动态变化，根据营养师制定个性化的方案实施肠内营养治疗。

3.5.1 对于不能自主进食的危重患者进行早期胃肠道内营养 建议使用营养泵持续喂养，密切关注患者肠内营养期间有无不耐受的情况。初期（1-4天）是肠内不耐受的好发阶段，特别当其输注量＞1000mL/d时，易出现消化不良性腹泻。在实施过程中[8]，首日速度为20-50mL/h，在患者耐受的情况下，次日起每隔8-12h可增加速度10-20mL/h，逐渐加至80-100mL/h，保持温度在 38℃-40℃左右，严格执行无菌操作原则，同时密切关注患者的胃残留量情况，及时调整输注量、温度、速度。

3.5.2 监测腹腔情况 定期监测腹腔压力，掌握病人胃肠功能情况，至少每4h监测一次，12-15mmHg时可以继续进行常规肠内营养，16-20mmHg时应采用滋养型喂养，＞20mmHg时则应暂停肠内营养，必要时予以减轻腹胀及促胃肠功能动力的药物。

3.6 多学科（MDT）讨论制定伤口护理方案 联合伤口造口师成立伤口管理小组，确定换药方案，借鉴烧伤创面的面积估算和压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南表示[9]，除非是创面出现感染，否则不要破坏缺血型稳定、坚硬、干燥的焦痂，对失活组织和疑似或已确认的生物膜，清创直到创面覆盖新肉芽组织。根据创面渗液情况确定换药频次，根据渗液量逐渐延长换药时间，如敷料被卷边、污染要及时更换。每次换药记录伤口动态进展情况，以便伤口管理小组及时评估、调整换药方案。

3.7 实施保护性隔离 将患者安置在单人间，专人护理，醒目标识，除治疗组医务人员外，限制其他人员入室。换药时穿无菌衣、创面最大化无菌屏障，戴无菌手套。患者使用的仪器设备、物品专用，使用前后用含氯消毒湿纸巾擦拭消毒。及时清理层流区域回风口积灰，地面用1000mg/L含氯消毒液湿拖1-2次/d。相关专家共识表明[10]，银离子抗菌层可用于各种感染创面的预防，创面覆盖银离子抗菌敷料，用泡沫辅料固定。黑痂创面使用外科方法分离后逐步修剪，覆盖4层银离子抗菌敷料。

4 小结

ICU监护病房充斥着损害皮肤循环的因素和条件，因为生命维持模式优先，血液循环存在着解剖学上的挑战，脓毒性休克作为ICU患者ASF的重要和独立的预测因子[11]，不同于压力性损伤、失禁相关性皮炎等皮肤问题，ASF对护士的皮肤护理能力有更高要求。通过提高护士对ASF的认知水平、评估能力、血管活性药物护理能力、液体管理能力以及跨专科合作能力等提升护士的皮肤管理能力，保证了脓毒性休克患者的皮肤护理质量，可有效改善ASF的皮肤护理结局。