张玉柱学术经验述要*

胡柏松 郎 永 孙 奇孙风凡 李超华 胡淼锋 王金杰 冯 奇

杭州市富阳中医骨伤医院 浙江 杭州 311400

浙江省国医名师张玉柱先生醉心骨伤五十载，坚持继承不泥古、创新不离宗，坚守中医，发展壮大“张氏骨伤疗法”。“用爱心去治病”成为张氏骨伤的座右铭，在全院形成以“张氏骨伤疗法”为核心的价值观念、行为规范、环境形象的中医药文化体系。现就其学术观点和治疗经验作一介绍，以飨同道。

1 名师简介

作为全国中医药杰出贡献奖获得者、全国“最美中医”、浙江省国医名师、浙江省优秀共产党员、杭州市劳动模范，张玉柱是杭州市富阳中医骨伤医院的财富，是“不忘初心、牢记使命”的践行者，更是大医精诚的典范。张玉柱出生于骨伤名医世家，1964年初中毕业后便跟随父亲张绍富学习家传正骨手法。1969年后，张玉柱开始独立坐堂。1976年，张玉柱调入原富阳市人民医院骨伤科工作，在这家综合性医院，他接触了更多不同类型的病人，知识面也不断拓宽。随着“张氏骨伤疗法”第五代传人张玉柱掌舵富阳中医骨伤医院，张氏骨伤的传奇便续写在富阳大地上。

2 学术观点

张玉柱主任中医师为张氏骨伤第五代传人代表，他凭借深厚的家学渊源，全面继承了父辈的秘技绝学，坚持走继承与发展相结合的道路，力求在先父一整套治伤接骨技术的基础上有所创新和突破。他在“手法整复”“百草膏外敷”“杉树皮夹板”固定治疗骨伤技术的基础上，将现代正骨理论与张氏传统医术有机地结合起来，在治疗四肢骨折和脊椎损伤、脑挫伤后遗症等方面形成自己独到的治伤续骨经验。他的主要学术思想与临证特色有以下几个方面[1]。

2.1 诊伤断证，详释病情，七诊合参：张玉柱在临诊过程中以“望、触、比、问、切、量、阅”七法贯穿整个过程之中，认为在辨证过程中，既要有整体观念，重视全面的检查，还要注意结合骨伤科的特点，进行细致的局部检查，才能全面而系统地了解病情，作出正确的判断。

2.2 损伤用药，内服外用，注重脾胃：张玉柱治伤以三期辨证治法为指导，但又不完全拘泥于此，常常在骨折初期即用续骨接筋之品，认为早期应用续骨接筋能够动员骨折处的成骨能力，激发患者骨折愈合的潜能，促进骨折尽早愈合，降低骨不愈的概率。同时张玉柱认为疾病是错综复杂的，每种治法只单独针对某一方面，而人体是一个统一的整体，故在临床当中尤重全局观念，联合两种或两种以上的治法以获得更好的临床疗效。

张玉柱遣方组药从整体出发，亦强调损伤部位的局限性，善于运用引经药，如头部伤损加藁本、细辛、川芎；上肢伤损加桑枝、羌活、片姜黄；下肢伤损加牛膝、独活、泽泻；颈部伤损加葛根、桂枝；胸胁部伤损加广郁金、青皮、陈皮、制香附、延胡索；腰部伤损加狗脊、杜仲、桑寄生；尾骶部伤损加马鞭草、韭菜子；腹部伤损加广木香、炒枳壳；小腹部伤损加小茴香、台乌药等。药达病所，疗效卓著。张玉柱重视整体辨证，尤重脾胃，认为损伤后多病程缠绵，用药时间长，且伤药多克伐碍胃，需合理配伍，以免损伤脾胃，影响气血生化，进而影响骨折的愈合。因此用药时须注意勿使克伐伤正，耗伤气血，注意保护脾胃，常用川石斛、广木香、木蝴蝶、广陈皮、炒白术、怀山药等。

2.3 手法整复，巧用劲力，收骨入位：张玉柱认为，骨折脱位者“须用法整复归位”，临诊重视手法。同时深刻领悟《医宗金鉴·正骨心法要旨》所载“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法，在此基础上有所发挥和创新，以“摸、牵、折、旋、提、挤、叩、捋”概括正骨心得。在张氏正骨十二法的基础上，整复时注重手摸心会，以症定法。遇骨折两断端有重叠，就行“牵”法，沿肢体的纵轴行反方向对抗牵引，即所谓“欲合先离，离而复合”。如遇拮抗力强，断端无法完全牵开时，可用“折”法，加大断端成角，待骨折端皮质相顶时，而后反折，纠正重叠。当骨折发生旋转或成角移位时，按远端凑近端的原则，将远折端或“提”或“旋”到近端，使骨折两断端轴线相对。当骨折端有侧方移位，行“挤”法，用手环抱骨折挤正复位。当骨折端经上述手法整复断端间存有裂隙时，沿肢体纵轴方向相对用力行“叩”法，进一步提高复位质量。最后根据“骨错则筋挪”的原理，捋顺骨折附近损伤的筋脉。

张玉柱实施手法，必对伤患局部的内、外立体形象了然于胸，了解骨端在肢体内的方位，做到“知其体向，识其部位”，从而“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。张玉柱实施手法遵循早、稳、准、巧、快的原则，达到“法使骤然人不觉，患者知痛骨已拢”的境界，大大减少了患者的痛苦。

2.4 夹板固定，量身塑形，松紧相宜：为了保持整复效果，固定是骨折治疗必需的一环，有效的固定才能够创造骨折愈合所需的相对静止环境。张玉柱十分强调固定过程夹板的适度松紧，夹板过紧会影响患肢血供，延误治疗甚至可造成灾难性的后果，所以必须警惕；夹板过松则达不到维持骨折复位的效果。所以张玉柱以“先松后紧，松紧适宜”为原则，分三阶段适时调整，初期宜松，中期宜紧，后期松紧适宜。夹板的松紧主要靠布胶环扎和绷带绑扎时所施的拉力来调整。

2.5 功能锻炼，动静结合，善用器具：功能锻炼古称导引，是通过肢体运动防治疾病、增进健康的一种有效方法，数千年来一直为历代医家所应用。张玉柱亦非常重视骨折损伤后的功能锻炼，认为功能锻炼与整复、固定同等重要，正确的功能锻炼对提高疗效、减少后遗症有着重要的意义。强调骨折早期功能锻炼以静为主，主要锻炼患肢的肌力以及损伤邻近关节以远关节的锻炼。骨折中期利用杉树皮夹板易于修剪的特性，缩短夹板的长度，解放邻近的关节，锻炼幅度由小渐大，逐渐恢复关节的功能。骨折后期解除固定后锻炼以动为主，以恢复关节的正常功能为目标，以患处局部出现疼痛感为衡量锻炼量的参照点，锻炼不可过量、不可急进。下肢骨折患者在恢复至正常状态的过渡阶段，张玉柱特别强调从下地开始负重，步态需以正常为参照，脚底踏平，步速可缓，步态必端。

3 验方医案

3.1 姜枝活血汤：组成：姜黄8g，桑枝、骨碎补各15g，桃仁、当归、泽兰、延胡索各10g，红花6g，赤芍12g，赤小豆25g。功用：破血行气，消肿止痛。主治：上肢筋伤骨折脱位早期。

朱某，女，82岁。2020年5月7日初诊：患者5小时前不慎跌伤，当即感左肩疼痛，逐渐肿胀，疼痛持续难忍，伴左肩活动稍受限，被动活动时疼痛明显加重，来我院张玉柱名医工作室就诊。体检：神志清，精神可，左肩肿胀，肩周压痛+，可触及明显骨擦感，左桡动脉搏动存在，患肢末梢血运、感觉可。辅助检查：左肩X线：左肱骨近端骨折，骨折对线对位欠佳。诊见：肿胀严重，关节畸形，可触及骨擦感，叩击痛阳性，舌淡红、苔薄白，脉弦涩。中医诊断：骨折病，气滞血瘀型；西医诊断：左肱骨近端骨折。治疗上予手法复位后金黄散外敷结合杉树皮小夹板外固定，同时予中药破血行气、消肿止痛治疗，方为姜枝活血汤原方。2020年5月14二诊：患者肿痛较前稍有好转，但局部皮肤瘀紫明显，复查左肩X线骨折位置较整复后无明显移位，故继续夹板外固定，内服姜枝活血汤。2020年5月21日三诊：患者肿痛较前明显好转，皮肤瘀紫较前消退，复查X线可见少许骨痂形成。继续杉树皮夹板外固定，同时予以姜枝活血汤去桃仁、泽兰、赤小豆，加续筋接骨、补肝肾之续断、杜仲、狗脊，延胡索改川芎，赤芍改白芍，名为“姜枝续断汤”。具体方药：姜黄、川芎各8g，红花6g，续断、当归、炒白芍各10g，桑枝、骨碎补、杜仲、狗脊各15g。连服3周。

本病案属于损伤早期，由于经脉受伤，气血受损，气血瘀滞，局部出现肿胀疼痛，胃纳不佳，舌质淡红、苔薄白，脉弦涩。首诊治疗宜破血行气、消肿止痛为主，方中姜黄辛温破血行气止痛，气血兼治，善治上肢骨节筋伤疼痛，协同桂枝引诸药上行于上肢筋脉骨节共为君药；臣以桃仁、红花、赤芍破血消瘀通络。当归补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。延胡索活血散瘀，利气止痛，行血中之气，又可行气中之血，一助姜黄气血兼治之用，二与桃红归芍同用，补血活血而无行气之弊，同为臣药。久瘀散于肌肤腠理经络，见皮肤瘀青发黄，赤小豆利水消肿退黄，协同泽兰利水消肿之功；又佐骨碎补补肝肾，强筋骨，续伤止痛，以助骨愈筋续。诸药相用，专于肩臂。三诊时属于骨折中期，姜枝活血汤去桃仁、泽兰、赤小豆，加续筋接骨、补肝肾之续断、杜仲、狗脊，延胡索改川芎，赤芍改白芍。方中姜黄辛温破血行气止痛，气血兼治，善治上肢骨节筋伤疼痛，为君药；伤后3～4周瘀血未尽，但新骨已生，需补肝肾、续筋接骨用于上肢筋伤骨折脱位之中期宿血未尽、新骨未坚患者。诸药相用，共奏和营生新、续筋接骨之效。

3.2 郁贝散：组成：红花6g，赤芍12g，广郁金、浙贝母、桃仁、当归、瓜蒌、枳壳、制香附、延胡索、黄芩、青皮、陈皮各10g。功用：清热化痰，活血化瘀，理气止痛。主治：胸胁部筋伤骨折早期。

张某，男性，63岁。2020年5月21日初诊：患者3天前骑电瓶车不慎跌倒，左侧胸肋部撞至电瓶车硬物上，致胸胁局部疼痛，稍肿胀，深呼吸及咳嗽时疼痛明显，3天来居家休养，疼痛未见明显好转，故来我院张玉柱名医工作室就诊。体检：左侧胸肋部稍肿胀，未见明显畸形，未见皮肤擦伤出血，皮下无明显淤青，左侧胸肋部压痛及叩击痛阳性，胸廓挤压试验阳性。辅助检查：肋骨三维CT提示左侧6～8前肋骨折，少量胸腔积液。诊见：患者局部肿胀，压痛阳性，舌淡红、苔薄白，脉弦涩。中医诊断：骨折病，气滞血瘀型；西医诊断：肋骨骨折（左侧6～8），胸腔积液。治宜清热化痰、活血化瘀、理气止痛，予郁贝散原方。同时局部贴敷百草伤膏，肋骨带外固定，嘱其卧床休息为主，多咳痰。2020年5月28日二诊：肿痛及咳嗽咳痰较前稍有好转，继续予以郁贝散中药内服，局部贴敷百草伤膏，肋骨带外固定。2020年6月4日三诊：患者肿痛较前明显好转，无咳嗽咳痰等，转侧活动时仍有轻微疼痛，复查肋骨三维CT提示左侧6～8肋骨骨折位置可，无胸腔积液。郁贝散去桃仁、红花、枳壳、制香附、延胡索、黄芩，加续断、骨碎补，再加以祛瘀止痛、活血通经之血分要药丹参，并将赤芍改白芍，名为“郁贝续断汤”，具体方药：广郁金、浙贝母、续断、当归、白芍、瓜蒌皮各10g，骨碎补、丹参各15g，青皮、陈皮各6g。

郁贝散主要用于治疗胸胁部筋伤骨折早期，张老认为该部位损伤早期，由于跌打高坠等暴力作用，一方面经脉受伤，气血受损，气血瘀滞，局部出现肿胀疼痛；另一方面常伴随咳嗽咳痰、胸烦气闷等肺热、肝郁现象，胃纳不佳，舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。治疗宜清热化痰、活血化瘀、理气止痛为主，方中郁金行气解郁、凉血破瘀，浙贝母清热散结，化痰止咳，与郁金共为君药；臣以桃仁、红花破血消瘀通络，赤芍清血分实热，散瘀血留滞；用气血兼治药延胡索活血散瘀、理气止痛，同为臣药；香附行气开郁，上行胸膈，既为臣药，又可为引经之使药；枳壳与香附作用相当，理气宽中，行滞消胀。三诊张老认为损伤中期肿痛基本消散，新血渐生，但宿血未尽，治疗宜理气活血、续筋接骨为主，故予以郁贝散去桃仁、红花、枳壳、制香附、延胡索、黄芩，加续筋接骨、补肝肾之续断、骨碎补，再加以祛瘀止痛、活血通经之血分要药丹参，并将赤芍改白芍，名为“郁贝续断汤”。

3.3 川膝散：组成：川牛膝、生地各15g，红花6g，赤芍12g，桃仁、当归、防己、延胡索、泽兰各10g，黄柏8g，赤小豆25g。功用：活血化瘀，消肿止痛。主治：下肢骨折筋伤早期。

张某，男性，45岁。2017年12月21日初诊：患者5天前走楼梯不慎扭伤，后右膝关节疼痛，肿胀明显，伴有活动受限，屈曲时疼痛明显，5天来疼痛未见明显好转，故来我院张玉柱名医工作室就诊。体检：膝关节压痛阳性，内侧压痛明显，肿胀明显，侧方应力试验阳性，抽屉试验阴性。辅助检查：X线未见明显异常；MRI显示内侧副韧带损伤，伴有膝关节积液。诊见：肿胀严重，皮下瘀斑，膝关节内侧压痛。舌黯瘀斑，脉弦或涩。中医诊断：伤筋病，气滞血瘀型；西医诊断：右膝内侧副韧带损伤。治宜活血化瘀、消肿止痛，予川膝散原方。同时局部贴敷金黄散伤膏活血止痛，杉树皮夹板外固定。2017年12月28日二诊：患者肿胀较前好转，右膝关节内侧压痛好转，活动仍受限。继续予以川膝散服用，局部金黄散外敷，杉树皮夹板因肿胀减退，予以换绑加紧。2018年1月15日三诊：患者右膝关节肿痛明显好转，膝关节肿胀不明显，内侧紧张试验弱阳性，压痛稍存，右膝内侧瘀斑存，右膝关节活动受限，足趾末梢血供可。患者受伤约4周，属于损伤中期，肿胀消退，疼痛减轻，宜和营生新，续筋通络，方用川膝续断汤加减。具体方药：川牛膝15g，红花6g，当归10g，炒白芍9g，泽兰、续断、络石藤、骨碎补、炒杜仲各12g。连服2周。

本病案筋伤早期血脉瘀阻，不通则痛。方中川牛膝具有活血通经的作用，善治瘀血阻滞、跌伤损伤，此方中作为君药；红花为活血祛瘀、通经止痛的要药，与延胡索共用，桃仁为治疗多种瘀血阻滞的常用药，常与红花相须为用，共为臣药；赤芍与生地兼有清热凉血的作用，佐以防己、泽兰、黄柏、赤小豆，四者同用利水消肿，防己辛能行散、苦寒降泄，泽兰配伍当归、红花、桃仁，善治跌打损伤及瘀肿疼痛。三诊川膝续断汤为川膝散去桃仁、赤芍、生地、防己、延胡索、黄柏、赤小豆，加入泽兰、续断、炒白芍、络石藤、骨碎补、炒杜仲。损伤中期肿胀消退，疼痛减轻，宜续筋通络，故去除部分利水消肿止痛药物，加入续断补益肝肾、强筋健骨，骨碎补活血续筋，补肾强骨；佐以红花、泽兰、当归补血活血，去尽瘀血，促进新血生成；改赤芍为白芍，养血敛阴，柔肝止痛。