吴万垠运用经方治疗癌性发热经验探讨

杨小兵， 甘紫胭， 龙顺钦， 吴万垠

1.广东省中医院肿瘤科，广东 广州 510120；2.省部共建中医湿证国家重点实验室(广州中医药大学第二附属医院），广东 广州 510120

癌性发热是指癌症的患者在排除感染、抗生素治疗无效的情况下，出现了直接与癌症有关的非感染性的发热，以及患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热。癌性发热是一种排除性诊断，需要排除感染性因素及非感染性因素，感染性因素包括细菌、病毒及真菌等，而非感染性因素包括术后无菌性坏死物质吸收、药物性发热、输血反应、放化疗诱发、静脉血栓栓塞、颅内出血、胰腺炎、肺梗死、肾上腺功能不全、肿瘤溶解综合征等[1-2]。目前癌性发热的机制尚不清楚，可能与各种原因的引起机体释放白介素(IL-1、IL-6）和肿瘤坏死因子(TNF-α）等生物因子、致热类固醇合成、干扰致热原代谢、坏死的肿瘤组织吸收等有关[3]。癌性发热的特点是持续发热或间歇性发热[4]。西医治疗主要是对症支持治疗及退热治疗，常用的药物包括非甾体抗炎药、皮质类固醇、免疫抑制剂等[1]。西医治疗癌性发热起效快，但维持时间短、易复发，存在损伤胃肠黏膜、加重感染、应激性血糖升高等副反应[3，5]。中医在整体观念的指导下，进行整体辨证，治疗癌性发热有较好效果，且不良反应少。

吴万垠教授为广东省名中医、博士生导师，从医30 余年，在肿瘤中西医结合治疗方面有丰富的经验，对癌性发热的病因、发病阶段及治疗有着独到的见解，用《伤寒论》及《温病条辨》的理论及方药治疗癌性发热，收到较好疗效。本文将对吴万垠教授治疗癌性发热的经验进行阐述。

1 病因病机及发病特点

1.1 病因病机

吴万垠教授认为癌毒内蕴是癌性发热的根本病因。癌毒内蕴，影响脏腑气机，产生湿、毒、痰、瘀等病理产物，郁而发热，其临床表现主要是“虚”“热”“毒”的相关症状。癌性发热的病因并非自然界的“六气”(风、寒、暑、湿、燥、火）所致，其发病特点主要是持续发热或间歇性发热(午后或夜间定期发热，可自行缓解），以中低热为主，部分患者可表现为高热，与“六气”所致发热特点不同。大部分患者无外感病史，极少有恶寒、鼻塞流涕等外感表现，与“伏邪温病”的发热类似。伏邪理论源于《黄帝内经》“冬伤于寒，春必温病”，伏邪理论发病特点虽与癌性发热类似，但癌性发热患者可发生在一年四季，而伏邪温病一般发生在春季。因此，“伏邪温病”的理论并不能解释癌性发热的病因。

1.2 发病特点

1.2.1 病位为里或半表半里

癌性发热时间较长，可达数月之久，持续发热或间歇性发热；发热时全身症状可不明显可伴有大量汗出，仅自觉身热、无冷感或微恶寒。如上文所述，癌性发热一般无恶寒、鼻塞流涕等新发外感表现，在八纲辨证中属于“里”的范畴；间歇性发热与中医的往来寒热类似，往来寒热的症状属于《伤寒论》的少阳证。少阳主肝胆与三焦，司相火，位于人身之半表半里。根据癌性发热的发病特点，其病位在里或半表半里。

1.2.2 发病阶段属于气分、营分或血分

癌性发热持续发热(甚至高热）或间歇性发热(午后或夜间定期发热。部分患者临床表现为中高热(身体壮热），不恶寒，反恶热，口渴，脉洪大，与《伤寒论》的阳明气分证症状类似，这类患者可归为温病学说的气分；部分患者表现为夜间中低热(身热夜甚），口干而不甚渴饮，烦躁，舌质深绛，脉细数，这类患者可归为温病学说的营、血分。癌性发热较少出现恶寒、头痛、咳嗽、咽痛或鼻塞流涕等卫分证的症状，因此发病阶段属于气分、营分或血分。

1.2.3 正气亏虚贯穿全程

癌性发热主要发生于中晚期肿瘤，中晚期肿瘤的发病过程较长，久病正气亏虚。此外，肿瘤的治疗手段(手术、放疗及化疗等）也损伤正气。中晚期肿瘤患者大部分有乏力、疲倦、纳差等脾气虚症状。《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，恶性肿瘤的发生发展与机体的正气不足有很大关系，因此，正气亏虚贯穿肿瘤全程。

2 治疗经验

吴万垠教授在临床上常见癌性发热分为以下几种证，进行辨证施治：

2.1 少阳证

症状：往来寒热，或伴口苦或口干、咽干、目眩、胸肋苦满、心烦喜呕，纳眠一般，小便色白或微黄，大便调或便秘，舌淡，苔白或微黄，脉弦细或滑。

治法：和解少阳。

代表方剂：小柴胡汤或大柴胡汤加减。

临床应用上柴胡取升阳之效时量偏小(5 ～10 g），疏肝时量中等(10 ～15 g），退热时量偏大(15 ～30 g），合并虚热可加用青蒿(后下）、鳖甲(先煎）及银柴胡等清虚热类药。

2.2 气分证

症状：壮热，身热不恶寒，反恶热，汗出，口渴，舌红苔黄，脉数有力。

治法：清热生津。

代表方剂：白虎汤加减。

④Berg，J．M．，Dutton，J．E．＆ Wrzesniewski，A．，“Job crafting and meaningful work”，Dik B．J．，Byrne Z．S．＆ Steger M．F．(Eds．)Purpose and meaning in the workplace，Washington DC:American Psychological Association，2013，pp．81 ～104．

临床应用上重用石膏(30 ～60 g，先煎），必要时石膏可逐步加量。目前部分学者认为肿瘤患者体质偏寒，石膏寒凉易伤脾胃。近代医家张锡纯因用大量石膏被称为“石膏先生”，他认为“石膏为药品中第一良药，真有起死回生之功”。吴万垠教授认为石膏辛凉，非苦寒，短期使用并不至于伤害脾胃，相反，长期发热消耗阴液，重用石膏起退热存阴之功。

2.3 血分证

症状：身热夜甚，或伴心烦不寐、躁扰不宁、神昏谵语，舌红或绛紫，脉弦数。

治法：清热凉血。

代表方剂：犀角生地黄汤加减。

临床应用上重用水牛角(60 g，先煎）代替犀角，长期发热合并阴虚者同时加大生地用量(30 g）。水牛角味苦咸，性凉，清热解毒凉血，可用于血分证发热，也重用水牛角治疗脑转移瘤。

2.4 气虚证

症状：发热(甚至高热），气短声低，少气懒言，体倦乏力，脉虚，舌质淡嫩，苔白，脉细。

治法：补中益气升阳。

代表方剂：补中益气汤加减。

临床应用上重用黄芪(30 ～60 g），不能耐受黄芪者可用五指毛桃(南芪）或红芪替代；升麻、柴胡量偏小(5 ～10 g），升麻除升阳外尚有清热解毒功效，热毒明显者升麻量可偏大(15 g以上）；当归稍温，不能耐受当归者用黄精替代；口干者以太子参替代人参。

虽然癌性发热分成以上几种证，但是在临床实践中患者往往同时兼夹几种证，治疗时将几个经方一起合并使用，可收到满意疗效。临床常见气分、血分证合并少阳证，因此将柴胡类汤剂与白虎汤及犀角生地黄汤合用，可收效好的退热效果。

3 验案举隅

牟某，男性，67 岁，2016年10月13日初诊，因“反复咳嗽1年，确诊肺癌10月余，发热1月余”入院。患者于2015年10月出现咳嗽，咳痰，偶有痰中带血，于河源市人民医院查胸部CT 提示：左肺中央型占位，考虑左肺中央型肺癌，建议进一步检查，予抗感染治疗后症状较前好转出院。2015年11月27日入住原广州军区广州总医院，行全身PET-CT 提示：左肺上叶团块状高代谢占位，考虑为中央型肺癌，合并左肺上叶下舌段支气管播散转移，伴左肺上叶阻塞性肺炎，双侧肺门及纵隔多发高代谢增大淋巴结，考虑为转移，颈三椎弓根、胸骨、骶骨左侧股骨头多发骨转移。纤维支气管镜见左上肺开口肿瘤，活检病理符合小细胞癌。患者拒绝化疗，出院后于我院门诊就诊，予中医药抗肿瘤治疗。2016年3月14日于四五八医院复查PET-CT，结果提示左肺癌较前进展。患者2016年9月初开始出现发热，最高达39.9 ℃，予抗感染、退热等处理，发热可退，仍有反复。入院时高热，查血常规示：WBC 为9.5×109/L，Hb 为78 g/L；CRP 为60 mg/L，PCT 为0.11 ng/mL；并予完善血培养、痰培养及真菌涂片等检查(后血培养、痰培养、厌氧菌培养均未见致病菌；真菌涂片阴性）；胸部CT 提示：对比2016年3月14日外院PET-CT：左上肺肿块，符合肺癌，并纵隔多发淋巴结、心包淋巴结，对比旧片，较前进展，左侧少量胸腔积液；双侧胸膜增厚，未除双侧胸膜转移；胸骨、胸椎多发椎体骨质密度欠均匀，考虑转移。刻诊：患者高热，神清，精神疲倦，稍乏力，体温39.2 ℃，偶咳嗽，咳少量血丝痰，易咳，口干，腰骶部疼痛，纳眠一般，小便尚可，大便难解，舌红，苔薄黄少津，脉滑数。中医诊断：肺癌病，气阴两虚证。西医诊断：左肺小细胞癌并淋巴结、骨多发转移(广泛期；cT3N3M1b，Ⅳ期，AJCC 第7 版）。治以益气养阴、清透虚热，佐以通腑。处方：黄芪30 g，太子参30 g，柴胡25 g，青蒿15 g，北沙参30 g，炙甘草10 g，石膏50 g(先煎），知母15 g，地骨皮20 g，大黄10 g(后下），芒硝15 g(冲服）。服药3 剂后体温热势逐渐下降。第4 天后体温降至38 ℃以下，大便正常，柴胡、石膏、大黄减量以防止败坏胃气，去地骨皮及芒硝，加用大枣以补中益气、养血，骨碎补以补肾壮骨。处方：太子参30 g，黄芪30 g，柴胡15g，青蒿15 g，北沙参30 g，炙甘草10 g，知母10 g，石膏30 g(先煎）， 大黄5 g(后下），大枣10 g，骨碎补15 g。服药7天后患者基本无发热，为后续化学治疗奠定了基础。

按语：本案患者年老体虚，罹患小细胞肺癌，癌毒侵袭，病程迁延，脏腑功能失调，阴阳失衡，癌毒伏邪，内蕴化热，乃有发热；癌毒久蕴，耗气伤阴，气阴两虚，故见口干、疲倦乏力；气阴两虚，气虚无以推动肠腑，阴液亏虚，故大便难解；癌毒阻肺，肺气上逆，则发咳嗽；肺失宣降，津液输布失常，聚湿生痰，癌毒损伤肺络，可见血丝痰；癌毒流窜至骨，阻滞骨络，局部气血瘀滞，不通则痛，故见腰骶部疼痛；舌红，苔薄黄少津，脉滑数皆为气阴两虚之征象。处方以白虎汤、补中益气汤加减，方中君药以黄芪、太子参以益气养阴，重用石膏以清解气分热；柴胡、青蒿、知母及地骨皮助君药清解透热，北沙参滋养肺阴，五药共为臣药之用；配以大黄、芒硝行气通腑退热，为佐药；炙甘草调和诸药，固护中土。诸药合用，益气养阴、清透虚热，佐以通腑，服药3 天后气分热退，肠液恢复，肠腑得润，大便调。患者热势下降，大便可解，去地骨皮及芒硝，柴胡、石膏、大黄减量以防止败坏胃气，加用大枣以补中益气、养血；考虑患者久病及肾，加用骨碎补以补肾壮骨。服用7 天后患者基本无发热，收效满意。

4 总结

癌性发热是一种排除性诊断，需要排除感染性因素及非感染性因素，目前西医治疗主要是以萘普生为代表的非甾体抗炎药及皮质类固醇，西医治疗存在一定的不良反应，特别是消化系统不良反应，且病情反复。吴万垠教授认为癌性发热的根本病因是癌毒内伏，病位在里或半表半里，发病阶段属于温病的气分、营分或血分，临床根据患者症状将常见癌性发热分为少阳证、气分证、血分证及气虚证，而临床实践中患者往往同时兼夹几种证，可将经方柴胡类汤剂与白虎汤及犀角生地黄汤一起合并使用，提高临床效果。