中医疗法治疗小儿咳嗽变异性哮喘研究进展*

刘慧琳 毛强健 迟振海#

（1江西中医药大学 2021级硕士研究生 南昌 330004；2江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，以慢性持续性的干咳为典型症状，起病隐匿、持续时间长、反复发作是其三大特征。近年来受空气污染及病原体感染的影响，其发病率呈上升趋势。最新一项调查报告显示，CVA占儿童慢性咳嗽病因构成比的41.95%，为最常见病因[1]。CVA具体发病机制目前尚未有统一说法，可能受机体免疫、外界环境干扰、遗传等多个因素的共同作用影响[2]。早期未经及时诊治发展为典型哮喘，可导致肺部感染、气胸、肺心病、水及电解质紊乱等，甚至危及患儿生命。当前西医治疗儿童CVA主要采用β2受体激动剂、糖皮质激素（ICS）、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、抗组胺药，以减轻患儿气道炎性反应，缓解气道痉挛[3]。然而上述药物长期使用疗效欠佳，激素类药物停药后易反复发作，长期服药导致患儿家庭及社会经济负担加重，并且存在多种毒副作用与剂量不易调控等缺陷，故治疗依从性较差。如何更好地防治小儿CVA成为目前临床上较为棘手的问题。检索相关文献发现中医疗法能发挥特有的治疗优势，不仅毒副作用低，还可提高临床疗效、缩短病程、降低复发率[4]。本文对CVA的中医药疗法进行系统性回顾。现报道如下：

1 单一干预措施

1.1 针刺疗法Xiong等[5]研究发现，运用针刺疗法治疗咳嗽变异性哮喘具有提高临床总有效率的治疗优势，针对患者咳嗽、胸膈满闷症状具有积极的治疗作用，可改善患儿的肺功能与C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白E（IgE）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等生化指标，降低停药后的复发率。刘涛涛等[6]采用补土肃肺针刺法治疗CVA，发现其能够有效改善肺功能和气道高反应性状态，不仅安全性高，还可降低胃肠、肝肾功能损害，超敏反应等不良反应的发生率。李莉莎等[7]进行动物实验，针刺CVA大鼠的肺俞穴与肾俞穴，发现针刺可明显减少大鼠的咳嗽次数。观察到在针刺治疗后大鼠的肺组织胶原沉积程度、肺组织形态、炎症反应均得到了明显的改善，并发现其作用机制与抑制基质金属蛋白酶-9（MMP-9）和基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）的表达有关。朱晓婷等[8]根据肺胃相关理论采用针刺治疗CVA患者发现，针刺疗法不但能够高效地缓解CVA患者的咳嗽、咳痰、胸膈满闷等症状，还可改善患者TNF-α、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素-8（IL-8）水平及肺功能。针灸疗法是传统治疗方案中最具特色的治疗方法，具有疗效高、复发率低、毒副作用少等治疗优势。临床常用针灸单一疗法治疗CVA，或者联合其他疗法作为提高临床疗效的辅助手段。

1.2 艾灸疗法蔡靖宜[9]在CVA患儿缓解期，运用热敏化艾灸盒治疗，提高了临床疗效。刘娜等[10]对于寒证和虚证的CVA患儿采用麦粒灸治疗，发现可以提高临床有效率。罗强等[11]研究发现运用三伏灸治疗CVA，能明显提高治疗效果，对患者的临床症状及体征发挥积极的治疗作用，可以改善患者呼气流量峰值（PEF）和第一秒用力呼气容积（FEV1）指标，降低复发率。吕红等[12]观察后发现，天灸疗法可以作为改善CVA患儿气道功能的常用方案。艾灸疗法对小儿CVA的治疗效果显著，可作为西医治疗的替代补充疗法。

1.3 中药疗法目前临床上治疗小儿CVA的中药方剂可分为经方与自拟方两大类。其中最常用的三个经方为麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小青龙汤，此三方均出自医圣张仲景之《伤寒杂病论》。临床观察发现此三方对CVA患者咳嗽、咳喘症状的改善及不良反应的减少具有显著疗效。王有鹏等[13]认为，射干麻黄汤可缓解CVA患者气道痉挛，并可改善患者的气道炎症反应。麻杏石甘汤还具有降低CVA复发率的功效[14]。任宇哲等[15]观察发现，CVA的治疗以祛痰为要。临床上对于痰湿蕴肺型的患儿，运用小青龙汤加减治疗，治疗后检测显示患儿的肺功能相关指标得到了明显改善。此外，临床上常用于治疗小儿CVA的方药还有桑菊饮、定喘汤、止嗽散、金匮肾气丸、沙参麦冬汤、玉屏风散等。张焱[16]通过跟师山西名老中医贾六金教授，学习运用“清肺法”治疗小儿CVA，研究自拟方宣清化痰汤治疗小儿CVA的临床疗效。研究表明该方疗效确切，可有效缓解患儿咳嗽程度及改善证候总积分。

从治疗方法上来看，中药治疗主要分为分期论治与分证论治两大派。此病常分为急性发作期、症状持续期和缓解期。急性期以西药治疗为主以稳定病情，症状持续期则重在分辨阴阳、寒热，缓解期肺、脾、肾三脏共同调治，尤其注重培土生金法的运用。而在分证论治方面，因临床症状的复杂性、地域特点的多样性及各医家治疗手段的独特性，分证也各有不同。例如安效先根据自己多年的诊疗经验将小儿CVA大体分为五大证型，并且对不同的证型还分享了相应的常用方。例如风伏肺络证常用自拟方等；肺热久咳证常用苏葶丸等；经典的沙参麦冬汤是阴虚肺燥证之特效方、专用方；脾肺气虚证多用的是少而精的中医扶正固表经典名方玉屏风散等；肺肾两虚证常用人参五味子汤等[17]。在用药经验方面肖和印曾指出小儿CVA应“从风论治”以疏风宣肺，用药应性温寒、味苦辛，在配伍方面应注重散收并用[18]。

1.4 小儿推拿疗法陈倩婧等[19]运用小儿推拿手法治疗CVA患儿，发现治疗后患儿的临床症状得到了明显改善。其作用机制与小儿推拿疗法对Th1/Th2细胞平衡具有很好的调控作用有关。对比治疗前后，发现患儿血清中白介素-4（IL-4）、白介素-13（IL-13）含量明显降低，γ-干扰素（IFN-γ）指标相应升高。他们发现推拿还具有降低患儿血清中IgE值的功效，通过调节患儿机体的免疫功能及气道炎症反应来达到治疗的目的。2017年李雪等[20]运用大鼠实验研究发现，刘氏“推胸背法”具有改善IL-4/STAT6信号通路的佳效，以缓解气道特应性炎症从而达到治疗的目的。2019年李雪等[21]进一步临床研究发现，在CVA患儿的缓解期，运用“推胸法”手法治疗后，患儿的咳嗽症状评分和FENO水平均有显著改善。

1.5 穴位埋线疗法梁汝圣等[22]运用循证医学的高级别证据—Meta分析，通过整合所有相关研究后发现，穴位埋线疗法在改善CVA患者的治疗总有效率、治愈率、呼出一氧化氮（NO）等方面的治疗效果均优于常规西医治疗。刘娟等[23]临床研究发现，在患儿的肺俞、定喘、膻中、足三里等穴，运用羊肠线穴位埋线疗法治疗后，患儿的咳嗽症状及有效率得到明显改善。此外，刘娟等[24]还发现穴位埋线疗法对CVA患儿肺功能及血清中免疫球蛋白的相关指标均有显著的改善作用，可通过提高患儿的免疫力来达到治疗效果。张玉先等[25]研究发现，治疗CVA运用穴位埋线疗法的临床疗效明显优于常规西医治疗。

1.6 穴位注射疗法符子艺等[26]对CVA患者采用自血穴位注射疗法治疗，发现可增强患者的免疫功能、提高控制率。何思途[27]运用长效糖皮质激素曲安奈德穴位注射疗法治疗后，发现穴位注射有降低患者对外界过敏原敏感性的功能，从而起到治疗的作用。通过临床观察还发现，在控制及改善患者的咳嗽症状方面，穴位注射疗法较单独的西医治疗具有明显的疗效优势，安全性高并无明显肝、肾功能损害等毒副作用。以上两个研究报告皆表明，穴位注射疗法治疗CVA，可提高患者白天以及夜晚的最大呼气峰流速值、降低患者的呼气峰流速变异率与气道反应性，从而达到缓解患者临床症状的目的。

1.7 穴位贴敷疗法 郭亦男等[28]运用穴位贴敷疗法治疗小儿CVA，临床观察发现在缩短患儿咳嗽持续时间方面该疗法疗效突出，并可降低本病的复发率。李文俊[29]采用止咳贴穴位贴敷法治疗小儿咳嗽变异性哮喘，治疗后检测CVA患儿血清发现IL-4、白介素-5（IL-5）、白介素-6（IL-6）及IgE数值均有明显下降，因此推测止咳贴穴位贴敷具有减少炎症细胞因子释放的功能。

2 复合干预措施

2.1 艾灸与中药联合运用

2.1.1 艾灸联合玉屏风散 陈春林等[30]采用艾灸联合加味玉屏风散治疗小儿CVA，发现患儿咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等症状得到了明显改善。测得患儿淋巴细胞亚群相关指标较治疗前升高，疗效优于常规西医治疗的对照组。说明艾灸联合加味玉屏风散在提高患儿免疫功能、加强临床疗效、降低不良反应发生等方面均具有显著治疗优势。刘静[31]对CVA患儿善于运用艾灸联合玉屏风散治疗，患儿临床症状明显改善，还可降低患儿血清炎症介质的相关指标，提高疗效。罗华丽等[32]治疗CVA患儿，临床上常用加味玉屏风汤加减，并同时对患儿的肺俞穴、肾俞穴及足三里穴进行艾灸治疗。发现两种疗法联合具有提高治疗有效率、降低复发率的作用。他发现该疗法在改善患儿的临床症状及肺功能相关指标等方面疗效显著。黄芳等[33]研究发现采用艾灸联合玉屏风散治疗，对CVA患儿症状有明显改善作用。治疗后检测患儿的T淋巴细胞亚群水平，CD4+、CD4+/CD8+水平均低于常规西药治疗的对照组，CD8+水平高于对照组，结果证明该疗法可以提高患儿免疫功能，在改善患儿肺功能相关指标及调整患儿血清炎症介质水平等方面均发挥着积极的治疗作用。

2.1.2 艾灸联合其他中药 对于寒饮伏肺型的CVA患儿，曾宪妮等[34]常用温和灸患儿的双侧肺俞穴并联合运用《金匮要略》中温阳化饮常用方—苓甘五味姜辛汤治疗。结果表明运用该疗法治疗患儿肺功能相关指标的改善情况较常规西药治疗显著。对于肺脾气虚型CVA患儿，杨娣[35]临床上采用玉君止嗽汤加减并且配合艾灸患儿的大椎、神阙、双侧肺俞穴和足三里穴治疗。研究发现该联合疗法在改善患儿临床症状及外周血嗜酸性粒细胞计数、提高有效率、降低复发率等方面见效快，优于单纯的中药治疗。谢晓枫[36]治疗小儿CVA，常借鉴国家级名老中医—谢昌仁教授自拟的清哮汤，并在患儿的大椎穴配合雀啄灸疗法。研究共收集计42例CVA患儿，结果显示此疗法治疗总有效率高达95.2%。郭俊文等[37]运用散结定喘汤联合三伏灸疗法治疗小儿CVA，研究检测结果发现，治疗后患儿血清中IL-4、TNF-α含量均明显下降，患儿咳嗽症状和肺功能相关指标均得到明显改善。熊芳[38]临床上治疗CVA患儿采用抗敏解痉汤并联合艾灸疗法，发现此疗法能提高患儿体内免疫球蛋白及T淋巴细胞亚群水平，并具有降低复发率的功效。

2.2 艾灸联合其他中医疗法郑苏等[39]发现疤痕灸联合针刺治疗CVA具有见效快的特点，明显缩短患儿症状缓解及消失所需时间，降低了患儿症状积分、复发率，提高了疗效，促进了患儿肺功能的康复。研究结果显示患儿淋巴毒素及IgE值均下降。对于CVA患儿，刘燕玲[40]运用小儿推拿治疗同时配合热敏灸技术，发现能明显改善患儿临床症状，增强患儿体质。本病热敏化腧穴高发区为肺俞穴、风门穴、定喘穴、大椎穴等，灸感为患儿自感胸腔有持续性的透热、扩热，并且施灸者在灸疗过程中可观察到患儿背部、额头或手心微微汗出。小儿推拿手法轻快、柔和，无打针之痛与服药之苦，常用清肺经，补脾、肾经，点揉天突穴、肺俞穴、定喘穴，分推膻中穴等手法。推拿手法直接作用于患儿肌肤，通过肌肤感知及推拿手法对腧穴特定刺激的双重叠加效应，促进机体神经、免疫系统调节以提高患儿自身免疫功能。李君等[41]采用铺灸联合穴位注射疗法，明显降低了CVA患者嗜酸性细胞阳离子蛋白与过氧化物酶含量，并且对患者的细胞免疫与肺功能相关指标均能发挥积极改善作用，显著提高了临床疗效。

2.3 针刺与中药联合运用何萍萍等[42]研究发现针刺配合内服自拟中药汤剂是一种治疗CVA的有效方法。治疗后患者的咳嗽积分、嗜酸性粒细胞计数及肺功能相关指标均得到了明显改善。另外，何萍萍等[43]还报道用针刺疗法联合疏风解痉汤治疗CVA，结果发现患者咳嗽积分、肺功能、外周血嗜酸性粒细胞计数改善情况均明显优于常规的西药治疗。贺倩等[44]采用针药联合运用治疗CVA急性发作期证属风咳证患者，研究发现针刺联合中药治疗CVA疗效显著，还具有降低不良反应发生的治疗优势。其作用机制可能与抗变态反应炎症、降低气道反应性有关。对于CVA患者施益飞[45]临床采用祛风解痉止咳方加减，并且同时联合补土肃肺针刺法治疗，结果表明该疗法可提高患者临床疗效、改善肺功能各项指标。

2.4 针刺联合其他中医疗法邓秋月[46]研究发现，对于肺气亏虚型CVA患者，穴位贴敷疗法结合针刺治疗在提升患者肺功能各项相关指标方面能发挥更加显著的临床疗效，还具有改善患者肺气虚相关症状的治疗优势。对于CVA患者，胥婧等[47]临床上常运用针刺联合拔罐治疗。研究发现运用该疗法可加快患者临床症状缓解、促进肺功能康复、提高临床疗效。

2.5 小儿推拿联合中药王秋实[48]凭借自身临床经验，运用止嗽散加减并配合小儿推拿疗法治疗小儿CVA。研究结果发现，与常规的西药治疗相比，该联合疗法在改善患儿临床症状方面见效快、疗效确切，并可减少CVA复发次数。

3 小结与展望

对于小儿CVA，目前中医常采用针刺、灸疗、中药、小儿推拿、穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射等单独或联合治疗，有改善患儿临床症状、肺功能相关指标、气道高反应性状态等治疗作用，促进肺组织形态康复，减轻炎症反应及肺组织胶原沉积程度，减少不良反应的发生，加强免疫功能，提高总有效率。目前研究发现，中药联合艾灸疗法是临床上最常用的治疗方法，两者内外合治、相辅相成，以更好地提升临床疗效。灸疗中的热敏灸疗法，是江西中医药大学陈日新教授所提出的一种对传统艾灸疗法的高效运用，灸疗的最佳选穴是热敏化腧穴，极易激发经气，产生小刺激大反应，大幅度增强临床疗效[49]，在今后治疗小儿CVA方面具有相当的潜力。

虽然中医疗法在小儿CVA治疗中疗效确切，但仍存在些许不足：（1）实验研究有待发展，临床研究有待加强。就目前来看，CVA的研究报告大部分属于临床疗效观察，运用实验研究的相关论文为数不多，还需进一步实验研究，以证实相关治疗的作用机理。并且部分论文研究结果的准确性还有待商榷，一些论文最后的结论还仅仅只是作者的主观推断，还未得到准确的证实。此外，一些临床研究存在病案数量不够充足、对照组设计不够严谨、实验周期较短等相关问题。（2）疗效评估标准尚无统一性。临床上对于CVA疗效判定有的是以临床症状为依据，如咳嗽症状评分、痰症状评分、膈肌充盈评分；有的则是检测患者的肺功能[PEF、用力肺活量（FVC）、FEV1]、生化指标（CRP、TNF-α、IgE）等，尚无统一的标准，因此对于疗效评估还不够准确。

CVA反复发作，常对患儿生活、学习及睡眠质量造成一定程度的影响，该如何做到更好的防治，还需要更多医者一起分享相关诊治经验，以及科研人员的进一步研究。