男性乳房发育症研究现状及外科治疗进展

于俊康 李 丹 孟 柠

男性乳房发育症（gynecomastia，GYN）是目前最常见的男性乳房疾病[1]，发病率32%～65%[2]，临床上通常认定腺体组织厚度＞0.5 cm 为该病的诊断标准。GYN 临床常表现为单侧或双侧乳房体积异常增大，同时伴有乳晕下触及可推动肿块，部分患者可有疼痛[3-4]。近年来，由于饮食结构中的脂肪占比增加、食物中雌激素的影响、保健品的不当应用、环境污染等，该病发病率、就诊率有升高趋势，且发病人群也越发年轻化。多数患者乳腺发育只是暂时的，但如果发育持久不退，则会对患者的身心产生极大的影响。外科手术是治疗GYN 的重要手段，选择合适的手术方法至关重要。本文对已知GYN 的病因、分类及外科治疗进行系统归纳，分析各类治疗手段的优缺点。

1 病 因

GYN 按病因可分为生理性、病理性、药物性和特发性四种。

生理性GYN 为该病最常见类型，多发生于新生儿期、发育期和中年后期（老年期）三个阶段。新生儿男性乳房发育多是受母亲雌激素影响所致，这种现象通常在几周内消失。青春期男性由于生长激素、性激素、肾上腺皮质激素等激素分泌旺盛，对乳腺发育有一定的刺激作用[5]。老年GYN 患者诊断前需排除相关性疾病及药物，其发生机制多与个体雄激素生成减少和雌激素灭活减弱从而导致内分泌失调有关。此外，肥胖患者由于增多的脂肪组织中睾酮易转化为雌二醇，可出现乳房发育。

病理性GYN 是指某原发疾病以“男性乳房发育”为临床表现之一。主要包括：（1）性腺机能减退，如先天性曲细精管发育不全综合征[6]、卡尔曼综合征；（2）全身性系统性疾病所引起的激素水平改变或激素结合力改变，如甲状腺功能亢进、肝硬化、肿瘤[7]；（3）家族性GYN，目前发现了一种家族形式的，其中受影响的家庭成员的性腺外芳香化酶活性升高[8]。

药物性GYN 是指患者服药后出现此临床表现[9]。药物通过多种机制诱导男性乳房发育：如类雌激素作用；内源性促进雌激素分泌或作用增强；雄激素分泌减少；雄激素转化为雌激素的芳香化作用增加；雄激素受体的敏感性降低等。

特发性GYN 原因不明出现此疾病，可能原因为乳腺对正常浓度的雌激素敏感程度增加所致。

2 特征分级分类

2.1 Simon分类 Simon 等[10]提出的分类方法是目前国际上外科医生诊断疾病和选择手术术式的重要依据，它专注于定性评估乳房皮肤过剩和乳房体积。Simon 分类包括：Ⅰ级：轻度增大，无多余皮肤；Ⅱa级：中度增大，无多余皮肤；Ⅱb 级：中度增大，伴多余皮肤；Ⅲ级：重度增大伴多余皮肤。目前国内外以Simon 分类（三级四分法）最为常用，故后文所提分类皆选用此分类法。

2.2 组织学分类 根据增生乳房组织中乳腺实质与脂肪组织的增生程度不同，将男性乳房发育分为三类[11]：（1）腺体型（真性）：以乳腺实质增殖为主；（2）脂肪型（假性）：以脂肪组织增殖为主，多见于肥胖的男性减肥以后，出现的乳房增大；（3）腺体脂肪型（混合型）：乳腺实质及脂肪组织均有增殖，最为多见。根据患者组织学分类选择合理术式将提高疾病治愈率、减少术后并发症发生率。

2.3 体质指数（body mass index，BMI）分类 近年来为迎合患者期望需求，Innocenti 等[12]首次将BMI纳入分类指标.研究人员通过回顾性研究分析，将GYN 患者分为三类：（1）肌肉体质，BMI＜25，高肌肉质量和体脂＜9%的患者；（2）体质正常，BMI＜25，非肌肉发达患者；（3）BMI＞25 的肥胖患者。不同类型患者自信心及情感压抑影响不同，对术后的治疗效果、美容预期不尽相同，通过此分类方法研究不同的身体类型的患者选择最合适的手术术式，符合今天倡导的生物-心理-社会医学模式。

3 治疗原则

GYN 通常无需特殊处理，治疗意愿强烈者多是由于有较高的美容需求、乳房疼痛或明显异物感。因此针对患者的治疗目标医师因酌情选择合适治疗方案。治疗GYN 时应考虑到患者所在年龄阶段，排除生理性GYN，再结合患者一般情况、发病原因、疾病时间、乳房大小分级分类、有无伴随症状等综合判断。

目前治疗GYN 的方法有药物治疗和外科治疗。其中因原发疾病引起的体内雌激素灭活障碍或者雄激素产生障碍从而导致GYN，应先针对原发病治疗。因外源性药物摄入所引起的体内雌激素含量增多，控制药物摄入可减缓疾病发展。对于GYN 的内科治疗多只能延缓疾病发展，外科治疗对乳房肿块的消除效果显著[13]。

3.1 内科治疗 在戒断外来因素影响后，乳房发育仍得不到缓解的患者可考虑药物治疗，其机制为纠正潜在的病因，用药物调节激素失衡。药物治疗多用于疾病早期，此时期患者乳房常表现为乳腺导管增生，导管内上皮细胞增生，乳腺导管周围结缔组织和血管增生，通过药物降低体内雌激素含量，纠正雌/雄激素比例，从而抑制腺体增生。治疗药物包括雌激素拮抗剂（他莫昔芬），雄激素制剂（睾酮、双氢睾酮庚烷），芳香化酶抑制剂（来曲唑）等，治疗周期普遍较长，不良反应较多，对患者依从性要求较高。

疾病发展后期，增生的乳房组织基质纤维化、乳腺导管囊性纤维化，此期患者药物治疗效果多不明显。

3.2 外科治疗 目前手术治疗仍然是公认有效的治疗手段，通过外科手术达到去除多余乳腺腺体和脂肪组织甚至皮肤，从而达到恢复正常男性乳腺外观目标。文献报道，手术矫正后患者的总体满意度高达84.5%～100%[14-16]。

手术治疗适应证为：（1）乳房体积异常增大持续2 年没有消退者；（2）疼痛、异物感等伴随症状明显者；（3）疾病严重影响外观、患者心理压力大，手术意愿强烈者；（4）由于原发病或外源性摄入药物所引起的GYN，原发病治愈或停药后1～2 年，乳房体积未消退者；（4）内科治疗无效者；（5）怀疑可疑恶性变者。对于乳房增大肿块直径3～6 cm 者（SimonⅡ-Ⅲ级），可在对因治疗的同时加用药物治疗，效果不佳者再行手术治疗，肿块直径大于6 cm 者（SimonⅢ级），则可直接手术治疗。未成年人手术治疗需观察至青春期结束手术治疗可分为传统开放手术及“微创”手术。

3.2.1 传统手术 开放切除术作为治疗GYN 的经典手术方式，主要分为保留皮肤的乳房切除术（skinsparing mas-tectomy，SSPM）和乳房切除联合皮肤切除术（mastectomy with skin resection，MSR）[17]。保留皮肤的乳房切除术适合以腺体增生为主的各时期患者，常见的切口选择包括乳晕周围、部分乳晕周围加横向延伸（Webster 技术）、乳房下和腋窝切口。该术式可以准确彻底地切除目标病灶，但由于该术式切口较大、术后积液、瘢痕明显的缺陷，逐渐被切口更小、更隐蔽的手术方式所替代。临床上开放手术以环乳晕切口切除术运用较广泛，主要在患者乳晕边缘设计切口，位置比较隐蔽，作为开放性手术的一种，与传统SSPM 手术相比具有术中出血明显减少，术后瘢痕明显减小等优势[18]。乳房切除联合皮肤切除术适用于Simon Ⅱ级及以上并伴有乳房皮肤多余的GYN，既往的手术治疗类似于肿瘤切除，去除组织后缝合，一次性解决腺体、脂肪、皮肤三大问题，但同样因并发症较多，术后美容效果不佳逐渐少用，目前临床常见MSR 术式如双环形切口，通过环乳晕做内环切口，再距离乳晕2～5 cm 皮肤做外环切口，去除同心圆之间的环形表皮，并将皮肤下至胸大肌表面腺体完整分离切除，从而达到术后正常男性胸廓形态和术后皮肤外观平整。

3.2.2 “微创”手术 传统手术所造成的手术疤痕，不能满足大多数人尤其青年人的美容需求，因此各类新术式应“需”而出。值得注意的是，尽管临床上常称以下手术术式为“微创”术式，但实际术中切除的组织量并无减少，新技术只是减少了皮肤表面的损伤，它们更多在乳房术区外形美观和改善术后并发症方面较传统手术有明显优势，因此下列“微创”术式的美容意义大于其微创本身。

3.2.2.1 抽吸法（吸脂法）吸脂法最早于二十世纪八十年代由Lewis 等人提出，它适用于脂肪增生为主的GYN 患者，通过脂肪抽吸（可伴超声引导）以此缩小乳房体积，该术式具有术中损伤较小、术后皮肤回缩快、无明显瘢痕等优点[19]。手术操作包括先用膨胀液乳化脂肪，再使用抽脂针头经皮肤小切口插入皮下组织，另一端连接负压吸引器进行抽吸，直到治疗效果满意。但Vorgt 等认为，单纯使用吸脂法对去除脂肪效果显著，可成功应用于Simon Ⅰ级和Ⅱ级GYN，但对于增生的腺体去除不充分，对于更严重的GYN（Ⅲ级）以及任何主要由纤维组织构成的GYN，术后效果相对不佳[20]；且单纯抽吸法治疗GYN 存在较高的术后复发率，吸脂法对乳腺组织破坏较大，术后病理分析偏差较大。

吸脂术扩大了微创术式在GYN 治疗中的作用。一方面，除了常规的吸脂技术外，还有超声辅助吸脂、水动力辅助吸脂、激光辅助吸脂。无论采用哪种技术，抽脂术都会导致脂肪细胞减少，并伴有术后乳房皮肤收缩，从而起到治疗目标；另一方面，在吸脂技术的基础上叠加运用其他技术效果显著。

3.2.2.2 吸脂辅助切除术 该术式在吸脂法去除乳房脂肪组织的基础上，辅以手术切除多余腺体或皮肤组织。1983 年，Teimourian 等[21]便报道将该项技术运用于中重度、混合型发育乳腺。吸脂辅助切除术已被用于主要或辅助治疗GYN，且效果满意。反复吸脂结合小切口乳腺切除的方法，具备术中出血少、损伤小、切口美观、术后胸部外形满意等优点[22]。该手术方式运用范围广泛，在此基础上常有创新，例如Shirol等人提出的腺体橘皮切除术便是在先行吸脂术后，做乳晕周围小切口，通过适当的牵拉和切割使腺体通过切口展开为一条长而细的条状，类似于橘子皮样去除[23]。但严重病例或主要由纤维组织构成的乳房会增加腺体切除的难度，常须扩大手术切口，留下明显疤痕。

3.2.2.3 乳房微创旋切术 乳房微创旋切术（vacuum-assisted mastectomy，VAM）的前身为乳房真空辅助活检（vacuum-assisted biopsy，VAB），该系统于1995 年由加利福尼亚的放射学家Fred Burbank 与医疗设备工程师Mark Retchard 联合开发，真空辅助活检装置（vacuum-assisted biopsy device-diagnostic，VABD）最初作为诊断工具而来使用，并作为开放性手术活检的替代方法。但是随着技术的改进（通过生产更大口径的活检装置），现已将VABD 的作用扩展到了微创治疗程序，也就是当前的VAM 系统[24]。2004 年，Obi Iwuagwu 等人率先将此技术运用于GYN 的外科治疗，并取得满意的效果[25]。VAM 系统由旋切刀和真空抽吸泵两大系统组成，通过真空负压将组织吸入针头的孔中，用旋转切割器将发育乳房中的腺体、脂肪切下，再将标本运输到端口室，通过一次皮肤穿刺（1 条3 mm 长的皮肤切口）即可覆盖整个乳房，无需多个切口，且在超声引导下，可有效、精确地去除吸脂术所不能有效去除的致密、纤维化的实质组织，确保切除的完整性。微创旋切术治疗GYN 具有安全、简单，创伤较小，感染风险小，术后恢复速度快，皮肤不留瘢痕，满足患者美容要求等优点而被广泛采用；但该手术方式术后血肿和瘀斑的发生率明显高于传统术式，另外由于乳头处超声探头操作不便，乳头乳晕复合体下未保留足够厚度的腺体患者术后常发生乳头乳晕血供、感觉障碍，故微创旋切技术的手术精确度不及后文所提镜头直视下外科技术[26]。

乳房微创旋切技术治疗所有级别、类型的发育乳房都有效，但部分重度患者需行二次手术去除多余皮肤[16]。

3.2.2.4 乳腺腔镜手术 将腔镜技术运用于乳腺治疗起源于二十世纪九十年代欧美国家整形外科，Kompatscher 等人运用该技术成功将隆乳术后乳房内假体取出，经过数十年发展，乳腔镜手术凭借其直视操作的技术优势和治疗效果在众多乳腺手术术式中占有一席之地[27]。乳腺腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后并发症少、吸脂塑形美容效果满意等优点[28]，适用于SimonⅡb 级及以上的GYN，切口隐蔽，包括2 个操作孔和1 个进镜孔。但如同所有腔镜手术所面对的困境，由于其手术空间小，操作时间较长，术者的手部不可避免的自然颤动，对医师技术及操作熟练度要求高，且乳房下无自然腔隙需人工建腔，手术过程中若处理不当会引起出血、积液、乳头乳晕坏死等并发症，影响疗效，故难以推广。但随着学习曲线的完善、手术经验的积累以及手术器械的改进，腔镜手段治疗GYN 将被更多采纳。

3.2.2.5 达芬奇机器人乳房皮下腺体切除 达芬奇手术机器人是由美国Intuitive Surgical 公司开发研制所得，在1999 年获得了欧洲联盟CE 市场的认证后，次年被美国药物管理局正式批准并应用于临床。达芬奇机器人作为目前最先进、最复杂和最昂贵的外科辅助系统之一，与传统腔镜相比，具有三维高清视野和机械手臂更加灵活精确的特点，在脂肪抽吸后充气形成的狭小腔隙内进行手术操作，术中术者手部的自然颤动能够被机器人手术器械有效地去除，手术操作的稳定性大大提高。王刚等[29]通过回顾性分析10 例行达芬奇机器人男性乳房皮下腺体切除术患者的临床资料，认为达芬奇机器人适用于治疗SimonⅡb 级及以上的GYN，并具有学习曲线较快、安全性好、可行性高、患者满意度高的优点。达芬奇机器人凭借其独特的技术优势和治疗效果丰富了乳腺外科医师的治疗手段，提升医院临床及科研水平，使得GYN 有了新的解决思路和办法，为GYN 提供新的治疗理念[30]。但目前该项技术由于触觉反馈体系缺失、操作技术复杂、高购置费用及耗材费用等因素，较难推广。

外科手术治疗GYN 效果显著，技术创新使得GYN 外科手术治疗越发“微创化”，但医师在选择术式时仍应该综合评估患者情况，不可盲目追求美容效果，如对于皮肤明显冗余的Simon Ⅲ级GYN 患者术后常有松弛皮肤难以恢复，此时传统开放手术的治疗效果会更佳。以上新技术的临床应用现仍缺乏统一的标准流程，后续工作需要更多的临床研究提供证据，以制定规范的治疗指南。

4 小 结

综上所述，GYN 治疗以外科手术为主，且日渐趋微创化，各类手术方式各有优缺点，术式选择受到多种因素影响。外科医师术前在选择手术方式时，不仅要考虑到患者的发病原因、肥大乳房的组织构成、乳房皮肤多余热量以及患者对外观的要求等情况，而且要综合所在医院设备和医师对各种手术方式的熟悉程度，最终为患者找到合适的治疗方案。