郭绍举主任运用水湿内停方治疗肠易激综合征的经验∗

张伟健，黄彦子，陈新博，李海文，康建媛，李京伟 指导：郭绍举

1 广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2 深圳市中医院

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是消化科常见的一种以反复腹痛［1］，并伴有排便异常或排便习惯改变为主要表现的功能紊乱性肠道疾病，临床可分为腹泻型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）与不定型（IBS-U），在我国以腹泻型为多，近年来本病门诊就诊人数呈逐年增加趋势，其病程迁延反复，难以根治［2］。目前西医主要采取解痉剂、促分泌剂、胆汁酸隔离剂、止泻药、抗焦虑、抑郁药、微生态制剂等对症治疗及膳食改良、催眠疗法等综合治疗方案，但临床疗效欠满意。该病病理机制仍不确切［3-4］，可能与胃肠动力异常、内脏感觉异常、感染和免疫及肠黏膜屏障异常、脑肠轴失调和精神心理等因素相关［5］，炎症因子可能参与了IBS 发生发展全过程［6］。中医基于整体观念理论，辨证施治，疗效可靠，患者接受程度好［7］。郭绍举主任医师是深圳市中医院脾胃科主任，师从国医大师孙光荣教授，从事中医脾胃系疾病的临床与科研工作30 余年，在中医药防治肠易激综合征方面积累了丰厚经验，其自拟水湿内停方加减治疗IBS-D 疗效显著，现就其临床运用水湿内停方诊治肠易激综合征的经验介绍如下。

1 IBS-D 的主要病机：脾肾阳虚，水湿内停，或兼夹郁、生风、化瘀

IBS-D 可归属于祖国医学“泄泻”“腹痛”等范畴，古代医家主要认为本病由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致，《素问·阴阳应象大论篇》中有“清气在下，则生飧泻”“湿胜则濡泻”等记载。近现代医家认为本病多由先天禀赋不足、后天失养、饮食不节、情志失调、感受外邪等引发，其病位在肠，涉及肝、脾、肾、心等［8］，是一个典型的心身疾病。由于本病涉及脏腑广、影响因素多，进而导致临床各家对IBS-D的论治大法大不相同又各具独韵［1，9］。

郭绍举主任医师认为，临床腹泻型肠易激综合征患者总以脾肾阳虚为本，水湿内停为标。《明医杂著》云：“元气虚弱，饮食难化，食多则腹内不合，疼痛，泄泻”［10］，因IBS-D 为慢性肠病，门诊患者大多发病时间长，脾胃素虚，运化失职，土不治水，水湿之邪内生，下走肠间而泻；久病损及肾阳，命门火衰无以暖脾助运，水湿阴邪内停日久亦会耗伤阳气，导致本病迁延难愈，进而夹郁、生风、化瘀，每遇情志波动亦或饮食不节诱发。加之现代人们生活方式与饮食习惯的改变，如夏日贪凉饮冷、久居室内不见阳光、滥用苦寒抗生素等，消耗阳气，导致阳虚体质患者多见［11-13］。畏寒怕冷、肠鸣而泻、舌质淡暗为脾肾阳虚型IBS-D 患者的典型特征。阳虚则寒，此类患者对寒邪十分敏感，如四肢不温、较旁人更添衣被、受凉即腹泻发作或加重等皆属于畏寒怕冷的范畴；“肠鸣音”即为水湿内停的外在体征，阳虚不能温煦，脾土不能治水，水湿寒邪下走肠间，故肠鸣而泻。土壅木郁，其夹郁者，腹泻发作常与情志波动相关，每在注意力分散时减轻，悲哀愁忧不解则症不减；其生风者，尤以痛泻暴作为主，来去如风，泻后痛减；其化瘀者腹泻痛势更剧，舌质暗淡更显，或可见舌下络脉紫黑。故郭绍举主任医师临床问诊注重围绕上述三大证候询问病史，结合畏寒程度、肠鸣情况、情志因素等以辨别兼夹主次，随其偏重调整处方用药。

2 水湿内停方健脾温肾、分利水湿、涩肠止泻

水湿内停方（麸炒白术30 g、茯苓30 g、泽泻15 g、桂枝10 g、猪苓10 g、附子10 g、干姜10 g、山萸肉15 g、炙甘草15 g、益智仁15 g、诃子15 g、石榴皮30 g）主要由五苓散及生生不息汤［14］组成，全方合补涩及疏通于一身，标本兼治，共奏健脾温肾、利水渗湿、涩肠止泻之功。其中五苓散以泽泻为君，为利水渗湿剂，寓“治泻当以利水为上策”之意。现代研究亦表明五苓散可通过上调水通道蛋白表达促进肠黏膜对水的重吸收而达到止泻作用［15-17］。但脾肾阳虚型IBS-D患者脾胃久虚，病之迁延，不耐功伐，不可分利太过［18-20］，五苓散有“愈利愈虚”之弊，故郭绍举主任医师在保留经方五苓散全方的基础上，重用炒白术、茯苓为君，以加强本方健脾助运、培土制水之功，邪正兼顾而着眼于固其本，同时保留了五苓散利水渗湿、温阳化气的攻效，使中焦脾土得健，水湿之邪得出而大便得实也。针对IBS-D 脾肾阳虚的基本病机，结合仲景六经辨证，要补命门之火就当首选少阴经的四逆汤3 药，然而郭绍举主任医师不提倡大量使用附子、肉桂等温阳之品，因临床发现脾肾阳虚患者往往容易上火，用药过温、过补容易导致患者出现口腔溃疡、咽痛等虚火上浮症状［21-22］。故郭绍举主任医师以“火生土、土伏火”为原则，选用生生不息汤（四逆汤+山萸肉）以使土旺而藏阳，火在下而尽其用［23］。吕英教授［24］认为从先天乾坤两卦的卦义、卦理而言，四逆汤的宗旨是火生土、土伏火，其中炙甘草用量应大于姜附，在引领辛热之姜附火生土的同时，土亦能伏制火，加之山萸肉即可补乙癸之体，又可助乙木之用，厥阴风木体用二者兼俱，故四药组方则坎卦、震巽卦北方之生，东方之升两力俱足，从而可达少火生气、先后天并补之效，阴阳双补，诚所谓“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭”［25-26］。此治法所需补土之力，又在调整五苓散以炒白术、茯苓为君中得到了进一步加强，可见郭绍举主任医师组方之巧妙。针对IBS-D 反复发作不已的情况，还配以益智仁、诃子、石榴皮等收敛之品涩肠止泻，以防滑脱更伤正气。随症加减：夹郁者合四逆散以疏肝理脾；生风者合痛泻要方柔肝息风；化瘀者合少腹逐瘀汤活血化瘀；气滞诸痛者加木香、陈皮、佛手等理气行滞；瘀血痛甚者选三七、赤芍、醋延胡索等活血化瘀止痛；脾虚湿盛者可合薏苡仁、白扁豆、砂仁健脾祛湿；阳虚甚者酌加菟丝子、补骨脂、盐巴戟天温补肾阳；虚火上亢者加肉桂、醋龟板、醋鳖甲等引火归元；纳呆者加鸡内金、麦芽、建曲开胃消食；眠差者加首乌藤、合欢皮、郁金等养心安神。

3 典型病例

3.1 脾肾阳虚夹郁

案患者刘某，女，48 岁，2017 年12 月12 日初诊。主诉：腹泻间歇性发作3 年余。既往外院肠镜检查未见明显异常。现症见：大便次数增多，每日3～4 次，质成形或烂便，无黏液及脓血便，偶见下腹隐痛，无腹痛则泻，无口干口苦，稍畏寒，不耐寒凉，每于食用生冷寒凉食物后痛泻发作，纳可，眠差，入睡困难，舌淡暗有瘀点，苔薄白，脉弦细，肠鸣音每分钟4 次，平素精神紧张，易担心，既往有“乳腺增生”病史1 年，其他无特殊。西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）。中医诊断：泄泻，证型：脾肾阳寒夹郁。治以健脾温肾、利水渗湿、涩肠止泻为法，辅以疏肝理脾。予水湿内停方合四逆散加减。药物组成：麸炒白术30 g，泽泻15 g，桂枝10 g，茯苓30 g，猪苓10 g，附片（先煎）10 g，干姜10 g，山萸肉15 g，合欢皮30 g，郁金15 g，石榴皮30 g，柴胡10 g，麸炒枳壳15 g，炒白芍15 g，炙甘草15 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次服。辅助检查：甲状腺功能3 项、空腹血糖未见明显异常。二诊：2017 年12 月21 日，患者大便次数减少，每日2～3 次，质成形或烂便，睡眠较前改善，无腹痛则泄，仍稍畏寒，守上方，14 剂，煎服法同前。三诊：2018 年1 月7 日。大便次数正常，每日1～2 次，成形便，质软，偶见粘马桶，睡眠可，畏寒不明显，舌淡暗苔白稍腻，上方去石榴皮，加薏苡仁20 g，14 剂，煎服法同前。四诊：2018 年1 月24日，诸证皆除，大便正常，每日1～2 次，质成形，未见粘马桶，畏寒不明显，无其他不适，上方去附片、干姜、山萸肉加党参30 g、茯苓30 g，处方14剂，煎服法同前。嘱患者保持心情舒畅，多外出与人交往，规律饮食，忌寒凉生冷，少吃水果，避免熬夜，适当运动。此后3 个月电话随访，患者大便均正常，未诉其他特殊不适。

按本案患者为中年女性，畏寒症状重，但患者舌质淡暗有瘀点，结合患者3 年反复腹泻间歇性发作的长期病史，可辨为脾肾阳虚；患者正值更年期，近半年来月经量少，延后3～7 天不等，结合患者平素精神紧张、焦虑担心、眠差的病史，可诊断为脾肾阳虚夹郁型IBS，郭绍举主任医师认为情志因素在本病的发病中占有重要地位，重视情志因素对躯体症状的影响对疾病的转归将有重大意义［7］，情志因素不除，腹泻诸证难去，故郭绍举主任医师初诊在水湿内停方基础上合四逆散以疏肝理脾、畅调情志，加用合欢皮、郁金以解郁安神；二诊患者诸证较前改善，效不更方，固守原法；三诊患者大便基本正常，但大便质稀，粘马桶，可辨为湿邪黏滞，故去石榴皮以防收涩敛邪，加用薏苡仁健脾祛湿；四诊患者诸证皆除，畏寒阳虚症状不明显，故去生生不息汤，合用四君子汤培土固本，巩固疗效。

3.2 脾肾阳虚生风

案患者林某，男，29 岁，2017 年10 月13 日初诊。主诉：腹泻间歇性发作1 年余。既往未行胃肠镜检查。现症见：平时容易腹泻，进食即欲大便，日1～2 次，质烂不成形，无黏液及脓血便，偶见不消化食物，大便急迫，腹痛则泄，泄后痛减，畏寒，无口干口苦，纳眠可。舌淡暗苔白，舌下络脉紫暗，脉细，肠鸣音每分钟5 次，其他无特殊。补充病史：患者自诉既往辗转于外院及我院消化科门诊就诊，服药时腹泻症状有所好转，呈“香蕉”便，但每于停药后腹泻又作，便前腹痛，急不可忍，严重影响日常工作。平素畏寒，手足不温，冬日尤甚，工作繁忙。西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）。中医诊断：泄泻，证型：脾肾阳虚生风。治法：健脾温肾、利水渗湿、涩肠止泻，辅以柔肝息风。予水湿内停方合痛泻要方加减。处方：麸炒白术30 g，泽泻15 g，桂枝10 g，茯苓30 g，猪苓10 g，附片（先煎）10 g，干姜10 g，山萸肉15 g，益智仁15 g，诃子15 g，石榴皮30 g，防风10 g，陈皮15 g，赤芍15 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次服。辅助检查：无痛结肠镜检查未见异常。二诊：2017年10月23日，患者诉偶见腹痛则泄，无畏寒，余症同前，遂守上方加炙黄芪15 g、合欢皮30 g，14剂，煎服法同前。三诊：2017 年11 月7 日。患者述大便已成形，呈细条状，每1～2 天大便1 次，腹痛则泄明显缓解，无畏寒，舌淡，效不更方，14 剂，煎服法同前。四诊：2017 年11 月27 日，大便成形，每次1～2 天，无其他不适，上方去附片、干姜、山萸肉、防风、陈皮、赤芍、炙黄芪、合欢皮，加莲子10 g、砂仁（后下）10 g、桔梗10 g、白扁豆20 g、山药15 g，7 剂煎服法同前。五诊：2017 年12 月4 日，大便正常，呈细条状，每日1 次，无其他不适，守上方加肉桂（后下）5 g，7 剂，煎服法同前，并嘱患者日常注意饮食，不吃寒凉生冷，少吃水果，适当运动，减少熬夜，保持心情舒畅，无特殊不适可暂停中药。患者未来复诊半年，电话随访患者诉腹泻不明显，饮食不慎偶作，可忍受，不影响正常工作与生活。

按本案患者虽为青年男性，病史不长，但畏寒怕冷等脾肾阳虚症状明显，结合痛泻暴作的特点，可判定为典型的脾肾阳虚夹风型IBS-D，治当健脾温肾、利水渗湿、柔肝息风，故郭绍举主任医师取水湿内停方合痛泻要方治疗本病，现代药理学研究亦表明痛泻要方可能通过抑制P38 MARK信号通路的活化，减少相关炎症因子的表达，降低炎症反应，从而起到对IBS-D 的治疗作用［26］。二诊患者痛泻仍作，考虑患者工作偏繁忙，故加合欢皮解郁安神；三诊诸证皆除，结合IBS-D 脾胃素虚之本，守原方以巩固疗效；四、五诊患者大便正常，补火已足，无畏寒及痛泻，为防火气上逆，故去生生不息汤、痛泻要方改用参苓白术散加强健脾祛湿之功，加用少量肉桂引火归元，肾精充足使脾之运化功能恢复，从而气血生化充足，肾精得以巩固，病情得以好转［27-29］。

4 小结

郭绍举主任医师基于对脾肾阳虚型IBS-D 病机与演变的深刻理解，以“火生土，土伏火，土制水”理论为轴，创水湿内停方，结合患者夹郁、生风、化瘀的不同加减用药，方证相印，切中病机，临床疗效显著，值得各医家深入挖掘与推广。