画钟测验在认知功能障碍患者中的临床观察效果

郭 莹，熊 京，王政科，倪 花

(1.上海健康医学院，上海 201318； 2.上海禾滨康复医院，上海 201702；3.上海德济医院，上海 200331； 4.上海市徐汇区精神卫生中心，上海 200232)

心理测验是当代心理学各个领域实际应用的重要手段，测量工具的科学性、准确性、真实性直接影响测量的成败。

画钟测验(Clock Drawing Test, CDT)源于20 世纪50 年代，这种测验方法简便、快捷、实用性强，受文化背景、教育程度影响小。有研究表明，CDT能较好地评估患者认知功能的一般状况。CDT检查的认知功能较全面，不仅可检查视空间功能，还包括听理解能力、计划性、视觉记忆和图形重建能力、动作的计划性和执行功能、数字知识、抽象思维、抗干扰能力、注意力的集中与持久及对挫折的耐受能力[1]。

认知功能是人类在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动，包括从简单的对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等。认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行力、语言理解和表达及应用等方面。认知功能障碍(cognitive impairment, CI)泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能损害到痴呆[2]。认知功能障碍患者是一组异质性群体。

本研究通过CDT对上海某二级精神卫生专科医院232例患者进行认知功能测试和临床调查，对测试得分及相关资料进行统计学分析，系统评估CDT在认知功能障碍患者中的临床观察效果。

1 对象与方法

1.1 一般资料

对上海某精神卫生专科医院248例住院患者开展CDT。收集参与测验患者的临床信息并进行核对后，对信息完整的232例患者进行临床数据分析。对象资料包括性别、年龄、婚姻状况、学历、职业、诊断、病程、用药情况和躯体疾病等。其中，使用酒精引起的精神和行为障碍患者3例，精神分裂症患者219例，躁狂患者6例，人格障碍患者1例，轻度精神发育迟滞3例。

1.2 测试方法

CDT的计分方法有许多种，包括3分、4分、5分、7分法、10分和30分评定法等。此次测量采用国际普遍使用的4分评分法(0-4Point method)，该评定法简单、敏感、易行。得分标准：画出闭锁的圆(表盘)，1分；将数字安置在表盘上的正确位置，1分；表盘上12个数字正确，1分；将指针安置在正确的位置，1分。4分表明认知水平正常，0～3分则表明认知功能存在异常[3]。将得分4分的对象和0～3分的对象进行分组，分别为A组(认知水平正常组)和B组(认知功能异常组)，进行分组研究。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19软件进行数据处理和分析，并采用Kruskal-Wallis H(K)检验(多个独立样本的非参数检验)和Mann- Whitney U检验(两个独立样本的非参数检验)(显著性水平α=0.05)，计算性别、婚姻状况、学历、就业情况、疾病诊断、用药情况和伴随有躯体疾病的P值(非正态分布)；采用多重比较对不同年龄段患者的得分进行检验；采用皮尔逊(Pearson)相关计算学历、病程(等级变量)的P值，其值介于-1与1之间，小于0为负相关，大于0为正相关，0为无相关性；利用ROC曲线以疾病诊断为检验变量计算获得AUC数值及CDT中得分为0～4分的AUC数值。

2 结果

2.1 A组和B组的一般资料

按CDT得分进行分组后，A组为108人，占46.55%；B组为124人，占53.45%。两组患者的性别组成：A组中男性78例、女性30例；B组中男性89例、女性35例。对婚姻状况按照已婚、未婚、丧偶、离异进行分类，其中65.5%的患者为未婚。对学历情况进行统计，89.7%患者为初中和高中(及中专)学历。对应退休和无业人员进行就业情况分类，80.6%的患者为在职职工(意为有归属单位)。对疾病诊断情况进行统计，94.4%的患者是精神分裂症患者。

2.2 各变量与认知功能水平之间的关系

患者的认知功能水平通过CDT获得相关得分。

2.2.1P值

使用Mann- Whitney U检验计算，得到性别的P值为0.867。

使用Kruskal-Wallis H(K)检验，分别计算出相关变量的P值，其中婚姻状况的P值为0.990、就业情况的P值为0.016(P<0.05)、疾病诊断的P值为0.669、用药情况的P值为0.131、伴随躯体疾病的P值为0.259。

使用皮尔逊相关计算年龄、学历和病程(等级变量)的P值分别为0.048(P<0.05)、0.279和0.281，表明患者的性别、婚姻状况、疾病诊断、伴随躯体疾病、用药、病程和学历，虽由皮尔逊相关检验得出与CDT的结果有相关性，但在统计学上的意义并没有显著差异；而年龄、就业情况与CDT在统计学上存在显著性差异。

对等级变量年龄、病程与CDT得分之间做回归分析，以散点图形式来表示变量之间的关系，见图1。

图1 年龄、病程与CDT得分的散点图Fig.1 Scatter diagram of age, course of disease and CDT score

2.2.2 皮尔逊(Pearson)相关系数

将232例患者临床资料中的等级变量(年龄、学历和病程)与CDT的总得分进行皮尔逊相关检验，得到年龄、病程、学历的皮尔逊系数分别为-0.130、-0.071和0.071，且P值分别为0.048、0.281、0.279。因此，本研究认为年龄、病程与认知功能水平之间呈现负相关，其中年龄呈现显著相关性，即年龄越大、病程越长，认知功能水平越差；学历与认知功能水平之间呈现极弱正相关，与之前的假设以及日常的临床和生活经验是一致的。学历和病程的P值均>0.05，故学历、病程与认知功能水平之间无显著相关性，见表1。

表1 各变量与认知功能水平之间的皮尔逊(Pearson)系数Tab.1 Pearson coefficients of various variables and cognitive function level

2.3 患者以不同的疾病诊断为检验变量的ROC曲线及其AUC值

2.3.1 对认知功能正常、异常情况进行ROC曲线分析

对232例患者以CDT得分进行分组，按A组4分，B组0～3分进行分组。

分析A组的ROC曲线，获得其AUC值为0.489。见图2。

图2 A组的ROC曲线Fig.2 ROC curve of A group

2.3.2 对B组进行ROC曲线分析

对CDT得分0～3分的情况做ROC曲线分析后获得，0分组得出ROC曲线以及AUC值为0.559；1分组得出ROC曲线以及AUC值为0.483；2分组得出ROC曲线以及AUC值为0.511；3分组得出ROC曲线以及AUC值为0.507。

对比这一系列的AUC值可知，作为测验本身，CDT在鉴别患者是否有认知功能障碍时，该测验的诊断价值并不高。

3 讨论

3.1 无显著差异的几种比较

对患者的学历进行统计分析后发现，学历高低与CDT得分无显著差异(P>0.05)，皮尔逊相关系数为0.071，在排除其他变量的情况下相关系数为0.041，属于偏小型正相关。但由于相关系数绝对值很小，且在统计学上差异不显著，因此认为学历对CDT的结果基本无影响，这与CDT本身受到测验对象的文化程度、受教育程度影响很小的结论是一致的。

对167例男性患者、65例女性患者进行Mann- Whitney U检验计算，得到性别的P值为0.867(P>0.05)，可知性别对CDT的检验计算结果无显著差异。

对患者的婚姻状况(已婚、未婚、离异和丧偶)使用Kruskal-Wallis H(K)检验后发现，婚姻状况的P值为0.990(P>0.05)，亦无显著差异。

研究对象伴随躯体疾病如糖尿病、高血压、冠心病或几种疾病的并发症等，对患者的躯体疾病使用Kruskal-Wallis H(K)检验后发现，躯体疾病的P值为0.259(P>0.05)，得分无显著差异。

患者所用精神类药物不同，如氯氮平、利培酮、奥氮平、奋乃静等药物或合并使用，对患者的用药情况进行Kruskal-Wallis H(K)检验后发现，患者用药情况不同与CDT总分之间的P值为0.131(P>0.05)，即使使用不同药物后，这一变量也不存在显著差异。

对患者的病程进行统计分析后发现，皮尔逊相关系数为-0.071，成极弱负相关。P值为0.281(P>0.05)，病程长短与CDT得分无显著性差异。

从此次调查对象来看，不同精神疾病与CDT得分也无显著差异，结果多与测验对象有关，因为此次测验对象中有94.4%的人是精神分裂症患者。

3.2 有显著差异的几种比较

3.2.1 年龄

患者年龄在21～78岁，以10岁为一年龄段进行划分。对患者的年龄进行统计分析后发现：A组的平均得分为(57.50±11.17)分；B组的平均得分为(60.19±8.52)分。

年龄大小与CDT总得分之间的皮尔逊相关系数为-0.130，且P值为0.048(P<0.05)，存在显著差异。在排除其他变量的情况下，相关系数为-0.043，属于偏小型负相关，且有统计学意义。年龄对CDT的结果存在显著差异性和相关性，可见年龄越大，CDT的得分越低，认知功能水平越差[4]。

3.2.2 就业情况

将患者的就业情况分为退休、无业和在职三种情况，其中退休187人，占80.6%；无业35人，占15.1%；就业10人，占4.3%。经过统计分析后发现，就业状况的不同与CDT得分有显著差异，P值为0.016(P<0.05)，因此就业状况对CDT的结果差异显著。

3.3 精神分裂症患者的认知功能水平

在本次调研中，精神分裂症患者有219例， CDT得分为0分的有6例、得1分的28例、得2分的38例、得3分的45例、得4分的102例。得4分的患者占46.6%，4分以下的患者占53.4%，说明有53.4%的精神分裂症患者存在不同程度的认知功能障碍。

精神分裂症患者的临床症状主要有三大症候群，除了阳性症状和阴性症状外, 还存在另一核心症状即认知障碍。孙争宇等[5]研究认为，近70%～80%的精神分裂症患者存在1～2个认知方面的缺陷，而几乎所有患者在疾病早期的认知测试中都表现出不同程度的认知能力下降。

此次调研鉴别出53.4%的精神分裂症患者存在认知功能障碍，该比例低于郭起浩的研究结果[6]，但与之后ROC曲线和AUC值的结论是一致的，即CDT虽然在临床上易于操作且使用广泛，但该测验本身在对于鉴别患者认知功能障碍时的诊断价值并不高。

3.4 对两组患者的ROC曲线和AUC值分析

对232例患者以CDT得分进行分组，按A组4分，B组0～3分进行分组。

A组的ROC曲线，获得其AUC值为0.489。对0分、1分、2分和3分的患者进行分析时，得出的AUC值分别是0.559、0.483、0.511、0.507。其中，0分的AUC值最大，虽然1分的AUC值最小，但总体呈现出下降的趋势。

对比各组的AUC值可知，CDT在鉴别患者是否有认知功能障碍时，该测验诊断的价值并不高。

4 结论

通过此次调查研究，以下变量对CDT的结果无显著影响，包括调查对象的学历情况、性别差异、婚姻状况均不存在显著差异；在躯体疾病如糖尿病、高血压等症状上不存在显著差异；不同药物的使用与CDT结果不存在显著差异；232例患者出于不同的疾病诊断也对于CDT结果不存在显著差异；病程的长短也不存在显著差异。

年龄和就业状况对患者的认知功能水平有显著影响。由于此次调研对象年龄都在20岁以上，年龄越大，患者的认知功能水平就会越差。对于调研对象来说，就业状况也是一个重要的影响因素。在本次调研中，就业状况对患者的认知功能水平存在显著影响。

本次实验有53.4%的精神分裂症患者存在不同程度的认知功能障碍，但测验结果低于前人的研究报告[7]。

在ROC曲线的分析中，AUC值虽有效但略小，可以得知CDT虽可有效测试出调查对象是否存在不同程度的认知功能障碍，但该测验本身在鉴别患者有无认知功能障碍时的诊断价值并不高。在临床上应与其他认知功能测试组合使用，来增加检验的准确性。如需更准确和精确的测验结果，建议使用其他诊断价值更高的测试[8]。

本次调查对象均为上海某精神卫生专科医院的精神疾病患者。施测中，患者们在规定的时间内完成CDT(期间严格遵循CDT的规则)。此次调查有一定的尝试性和探索性，虽有些调查内容因数据资料限制无法得出结论，但最终还是获得了一些有效且有价值的结果。