早期肺康复在老年髋部骨折肺感染防治中的应用*

余峻霖 张敏健 李钟华 梁广波 黄孝敏 李汶峰

（广东省佛山市南海区第四人民医院 佛山 528211）

伴随人口老龄化的加剧，髋部骨折发生率呈上升趋势，预计到2025年全球每年髋部骨折人数将达到260万至460万。髋部骨折术后肺部感染的发病率高达27.78%[1～2]，髋部骨折1年内死亡率高达36%，因肺部感染导致死亡的占70%以上[3～5]。老年髋部骨折围手术期患者具有以下特征：术前合并症多、自身免疫力低下及自身衰弱状态，手术创伤、术中麻醉、等待手术时间，术后卧床、镇痛药物等均能引起围手术期呼吸功能恢复缓慢，呼吸肌力量降低，尤其是膈肌力量下降明显，肺部感染发生率明显增加[6～7]。近年来，针对围手术期肺部感染的防治措施逐步规范化，尤其是多学科相互协作及全面系统康复介入后，能明显降低肺部感染等围手术期不良事件发生率。传统肺部感染预防以控制高危因素、加强护理为主[8～10]。然而随着康复医学的发展，研究发现早期肺康复可有效预防围手术期感染从而加速髋部骨折患者康复进程[11～13]。本研究探讨老年股骨近端骨折保守治疗过程中行早期肺康复对肺感染的防治作用。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2018年12月至2021年12月收治的，经体格检查、X线检查和CT三维重建诊断为“股骨颈骨折”或“股骨粗隆间骨折”的老年患者57例为研究对象。其中男16例，女41例；年龄67～97岁，平均年龄83.51岁；无双侧股骨颈骨折及双侧股骨粗隆间骨折患者，左股骨颈骨折14例，右股骨颈骨折17例，左股骨粗隆间骨折13例，右股骨粗隆间骨折13例；病程2～6 d。将57例患者按随机数字表法分为肺康复组31例和常规治疗组26例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。患者中女性明显多于男性，可能由于绝经后女性骨质疏松发病率高导致。在所有患者中，无同时合并高血压和糖尿病的患者。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

一般资料 常规治疗组（n=26）肺康复组（n=31） t/χ2 P年龄（岁）性别（例）-1.277 0.358 0.21 0.56吸烟史（例）0.731 0.40高血压（例）0.169 0.70糖尿病（例）男女有无有无有无82.23±7.24 7 19 7 19 14 12 10 16 84.58±6.65 9 22 8 23 18 13 11 21 0.026 0.88

1.2 入组标准 纳入标准：（1）患髋关节经受直接或间接暴力，CT三维重建表现为股骨近端皮质连续性和完整性中断者；（2）自诉患髋关节疼痛难以下地行走；（3）对髋关节功能要求不高，无关节置换手术意愿者或既往基础疾病较多无法行手术治疗者；（4）既往未接受过肺康复治疗者。排除标准：（1）不愿参与实验研究或无法按期随访者；（2）受伤前长期卧床，已有肺感染征象者；（3）有精神疾病不配合治疗者。

1.3 治疗方法 常规治疗组给予消肿、止痛、抗凝等药物治疗。同时给予：（1）营养支持。以高蛋白饮食为基础，兼顾低盐低脂，辅以富含维生素食物。（2）神经肌肉电刺激。行双下肢神经肌肉电刺激，每日2次，避免肌肉萎缩。（3）肢体气压治疗，预防下肢深静脉血栓形成，每日2次。肺康复组除上述治疗外，早期行肺康复治疗。（1）气道廓清：定期叩背排痰，定时翻身，避免分泌物堵塞呼吸道，提升呼吸顺畅度。（2）健康教育：讲解肺部感染的不利后果，增强患者康复信心，督促有吸烟史的老人戒烟。肺康复组除上述肺康复治疗方案外增加以下肺康复治疗：（1）腹式呼吸。吸气时以最大范围的力量向外扩张腹部（理疗师双手按于胸廓前），保持胸部不动，呼气时以最大限度向内收缩腹部，胸部保持不动状态。每日2次，每次20 min。（2）缩唇呼吸。吸气时鼻子深吸气体，将气体运送至肺部（理疗师可以单手轻覆盖唇部），呼气时，唇部微缩后，缓慢呼出气体至呼气期结束。每日2次，每次20 min。（3）吹气球。以直径1 cm硬管连接气球，一次性连续吹4次，休息0.5 h后可重复，每日3次。（4）超短波治疗。将超短波极片分别置于前后胸廓，按患者耐受程度调整频率，每次治疗时间20 min。（5）低频神经肌肉电刺激。呼吸肌无力时适用，方法同超短波治疗。（6）肌力抗阻训练。患者取健侧卧位，理疗师双手放于患者外侧胸廓，当患者吸气时，理疗师双手不施加阻力，而呼气时双手给予一颤动频率适当的、均衡的、逐渐向内的力，直至呼气过程终止，鼓励患者尽力吸气至胸廓活动量最大位置。重复上述治疗，直到患者反映有头晕或者疲劳时停止。每日2次。

1.4 观察指标 （1）于治疗前和出院前评估临床肺部感染积分（Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS），该积分是根据多方面指标评估患者感染严重程度的一种方法，通过这项评估可以减少很多不必要的抗生素，其指标包含7项，最高评分12分。（2）于治疗前和出院前评估急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ）。该评分主要用于对重症患者疾病严重程度及预后情况进行评估，包括急性生理、年龄、慢性健康状况评分三部分十三项，其中生理方面指标包含体温、呼吸频率、平均动脉压、心率、氧合指数、动脉血pH、白细胞、格拉斯哥昏迷评分法（GCS）等方面。急性生理评分中，GCS结果是采用GCS总分15分与实际评出GCS分数的差表示（15-GCS评分）。年龄评分划分成多个年龄阶段，分别为44岁以下、45～54岁、55～64岁、65～74岁、75岁以上，分别为0分、2分、3分、5分、6分，即年龄与分数呈正相关。慢性健康状态评分：下面所有器官系统功能（免疫）障碍，急诊手术（非手术、择期手术）者分别记5分、2分。肝：通过活检确诊为肝硬化，合并有门脉高压、上消化道出血、肝功能衰竭脑病以及昏迷史。心血管：轻微活动或休息时，伴有心绞痛、心功能不全等症状。呼吸系统：慢性限制性、梗塞性或血管性疾病，其活动明显受限，自主上楼、家务均无法完成，或存在多种不良情况，如高碳酸血症、慢性缺氧等，或者需通过呼吸机提供支持。肾：长期接受透析治疗，免疫障碍需给予免疫抑制剂放化疗，采用类固醇激素治疗，或近来有激素治疗史，或合并有白血病、艾滋病病毒（HIV）感染免疫力低下等情况。总分为71分，分数与病情严重程度、预后情况呈负相关。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS26.0统计学软件分析。性别、吸烟史、高血压及糖尿病史等基线资料为计数资料，采用四格表卡方检验。年龄、CPIS评分、APACHEⅡ评分为计量资料，采用（±s）表示，对所有数据进行方差齐性检验，符合正态分布且方差齐，采用配对t检验；不符合正态分布，采用配对样本的非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CPIS评分比较 肺康复组治疗后CPIS评分低于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CPIS评分比较（分，±s）

表2 两组CPIS评分比较（分，±s）

组别 n常规治疗组肺康复组26 31治疗前 治疗后1.69±0.51 1.63±0.54 1.31±0.71 0.94±0.38

2.2 两组APACHEⅡ评分比较 两组治疗后APACHEⅡ评分较治疗前降低，且肺康复组低于常规治疗组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表3 两组APACHEⅡ评分比较（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后 t P常规治疗组肺康复组26 31 12.62±2.55 12.13±3.75 9.88±2.67 9.13±3.93 6.665 3.986 0.000 0.000

3 讨论

本研究探讨老年股骨近端骨折保守治疗采用早期肺康复方案预防肺部感染的效果，从治疗前后CPIS评分、APACHEⅡ评分两方面进行评估，结果证实早期肺康复可以有效改善患者的病情严重程度，可以有效预防肺感染的发生。常规治疗方案预防肺感染虽然有一定效果，但早期肺康复治疗较常规治疗方案相比，可以更全面地改善患者的肺功能，更有效预防肺感染。

老年患者肺部感染之所以高发，是因为患者肺内弹性组织减少引起肺弹性降低，胸部肋间肌、膈肌等肌肉的萎缩及肋骨、胸椎退行性改变引起胸部弹性及顺应性也降低，老年患者排痰能力差，咳嗽反射减弱，肺内分泌物难以排出易滋养细菌，从而引起肺功能降低，肺部感染发生率增高。老年髋部骨折引起肺部损伤的机制目前虽尚未明确，但大部分学者认为肺部感染与老年髋部骨折患者的呼吸肌、呼吸道功能，肺泡弹性张力衰退有关[9]。骨折创伤及手术产生的应激反应以及围手术期卧床、制动、麻醉镇痛等药物的使用，均可引发肺部感染。

肺康复是针对肺功能障碍、日常生活能力降低的一类人群实施的一种多学科交叉的非药物治疗手段，能稳定或逆转疾病状态、优化功能，进而提高生活质量[5]。肺康复主要适用于慢性呼吸系统疾病、肺癌、脊髓损伤患者，随着对肺康复的深入研究，我们发现目前国内外胸腹部手术及骨折长期卧床患者采用肺康复治疗，不仅降低了围手术期并发症发生率，而且生活质量明显得到提高，实现了快速康复的理念[6]。骨折术后肺康复治疗作用及目的主要有：改善慢性呼吸系统疾病症状，延缓或避免并发症发生[10]；提高肺功能、改善肢体功能，提高机体运动耐力及手术耐受力，加速康复进程；缓解焦虑、抑郁等不良情绪；降低医疗费用，减少住院日。本研究采用的肺康复方案由目前多用于慢性阻塞性肺疾病的肺康复方案发展而来，进行了一定程度的删减和改进，使之更适用于髋部骨折的老年患者。多名学者进行了相关研究，认为早期肺康复方案可以有效预防患者肺部感染的发生[14～15]。在研究过程中，发现常规治疗组中有1例患者治疗后出现肺部感染症状，可能是由于患者在治疗过程中对骨折疼痛耐受较差长期应激反应引起。

但本研究仍有一定局限性：（1）本研究中男性患者仅16例，女性患者41例。本研究中有吸烟史的女性患者极少，但女性患者多发股骨近端骨折，且有吸烟史的患者每日吸烟量、吸烟史可能会对结果造成一定偏倚。（2）本研究共有57例患者纳入研究，样本量较小，可能影响最终研究结果。（3）研究的观察指标中，APACHEⅡ评分虽然可以部分作为患者肺功能评估的有效指标，但总评分因患者年龄、电解质、肝肾功能及其他非呼吸系统指标的影响，可能造成一定偏倚。（4）本研究纳入患者因体质及骨折疼痛耐受程度不同，在肺康复方案实施过程中无法保证所有患者每次康复过程完全达到标准，可能会对结果造成一定影响。（5）康复训练时的负荷值、训练程度、频率尚无统一标准，对患者实行的康复方案均在患者可耐受范围内调节，可能会对结果造成一定影响。综上所述，采用肺康复治疗干预老年股骨近端骨折保守治疗患者，可改善患者肺功能，预防肺感染，提升生活质量。