前方牵引联合快速扩弓治疗替牙期骨性Ⅲ类错畸形的效果观察

许霞 林步云 吴丽艳

（福建省莆田市第一医院 莆田 351100）

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性研究。选取医院2019年6月至2021年6月收治的80例替牙期骨性Ⅲ类错畸形患者为研究对象，根据治疗方式不同分为传统组38例和扩弓组42例。传统组男性20例，女性18例；年龄8～12岁，平均（10.12±1.68）岁。扩弓组男性22例，女性20例；年龄7～12岁，平均（9.76±1.24）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经莆田市第一医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：初诊年龄7～12岁；前牙反，上下中侧切牙及磨牙已萌生完全；双侧后牙磨牙关系为近中关系；Ⅲ类骨面型，ANB＜0°，下颌不能退至切对切位，与前牙形成正常的覆关系；处于生长发育高峰前期或高峰期；矫治器佩戴良好；无面颅面畸形；临床资料完整。排除标准：存在正畸治疗史；存在鼻甲肥大等上呼吸道阻塞疾病；下颌偏斜，平面倾斜；唇腭裂；临床资料缺失。

1.3 治疗方法 仪器：美国3M公司支架式螺旋扩弓器，杭州奥索医疗器械有限公司双杆可调节式前方牵引器。扩弓组先采用扩弓器快速扩弓，每天旋转1/4圈，10～12 h加力一次。后牙覆盖正常或不伴有牙弓宽度、长度不调者加力14 d。否则需要加力直至覆盖正常可停止。扩张结束后，再进行上颌前方牵引，使用前方牵引器，牵引钩位于双侧尖牙近中，单侧施力400～450 g，每天戴用12～14 h，牵引方向向前下方与合平面成20°～30°，每24小时更换一次橡皮圈。每4周复诊一次。患者试戴一周后，需保持每天14 h以上的佩戴时间，治疗周期在10～12个月。治疗结束标准：牵引至前牙覆盖达到3～4 mm，磨牙关系达到中性或远中关系。传统组单独使用前方牵引治疗，操作方法与扩弓组前方牵引治疗方法一致。

1.4 观察指标 拍摄头颅侧位片，仪器为芬兰OC200D型头颅定位曲面断层一体机，WinCeph 6.0头影测量分析软件。X线头影指标：（1）Steiner分析法测量指标包括SNA、SNB、ANB、SND、U1-NA、U1-UA、L1-NB 角、L1-NB 距、U1-L1、Pog-NB、MP-SN、SL、SE。（2）Tweed三角分析法测量指标包括眶耳平面-下颌平面角（FMA）、下中切牙-眼耳平面角（FMIA）、下中切牙-下颌平面角（IMPA）。（3）Holdaway软组织分析法测量指标包括软组织面角（FH-N'Pm'）、鼻突度（Prn-Sn）、上唇沟深度（Ss-Ls）、鼻下点至H线距（Sn-H）、骨骼侧面突度或A点突度（A-N'Pog'）、上唇基部厚度（A-Sn）、上唇紧张度（U1-Ls）、H角（H线-N'Pm'）、下唇突点至H线的距离（Li-H）、颜唇沟深度（Si-H）、颜部软组织厚度（Pm-Pm'）。见表1。

表1 X线头影指标

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件分析数据。计量资料以（±s）表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组Steiner分析法、Tweed三角分析法、Holdaway软组织分析法测量指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组Steiner分析法、Tweed三角分析法、Holdaway软组织分析法测量指标比较，扩弓组U1-NA、U1-UA、SE、H线-N'Pm'、Sn-H、Si-H大于传统组，L1-NB角、L1-NB距、U1-L1、FH-N'Pm'、A-N'Pog'、Li-H小于传统组（P＜0.05）；两组SNA、SNB、ANB、SND、Pog-NB、MP-SN、SL、FMA、FMIA、IMPA、Prn-Sn、Ss-Ls、A-Sn、U1-Ls、Pm-Pm'比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、表3、表4。

表2 两组Steiner分析法测量指标比较（±s）

表2 两组Steiner分析法测量指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

指标 治疗前传统组（n=38） 扩弓组（n=42） t P治疗后传统组（n=38） 扩弓组（n=42） t P SNA（°）SNB（°）ANB（°）SND（°）U1-NA（°）L1-NB角（°）U1-UA（mm）L1-NB距（mm）U1-L1（°）Pog-NB（mm）MP-SN（°）SE（mm）SL（mm）80.12±3.20 83.05±3.64-2.83±0.41 80.94±3.27 27.45±1.59 22.09±1.41 3.07±0.44 6.70±0.64 135.10±5.69 2.13±0.58 19.56±1.40 13.85±1.82 46.89±2.76 80.19±3.22 83.24±3.70-2.81±0.34 81.41±3.39 27.64±1.75 22.52±1.50 3.11±0.49 6.79±0.71 136.71±5.83 2.01±0.53 19.20±1.36 13.64±1.78 46.21±2.59 0.097 0.231 0.238 0.630 0.506 1.317 0.383 0.593 1.248 0.967 1.166 0.521 1.137 0.923 0.818 0.812 0.531 0.614 0.192 0.703 0.555 0.216 0.336 0.247 0.604 0.259 81.02±3.28 81.09±3.02*2.02±0.21*78.76±3.10 27.32±1.71 20.05±1.12*4.02±0.53*5.02±0.58*132.58±5.12*1.94±0.49 20.04±1.41 14.37±1.20 46.55±2.69 82.23±3.69*80.68±3.27*2.10±0.29*78.59±3.06 30.52±1.94*18.61±1.08*4.56±0.67*3.48±0.49*129.73±4.72*1.92±0.48 20.15±1.44*15.42±1.86*46.18±2.36 1.543 0.581 1.400 0.247 7.791 5.582 3.969 12.867 2.591 0.184 0.345 2.965 0.655 0.127 0.563 0.165 0.806 0.000 0.000 0.000 0.000 0.011 0.854 0.731 0.004 0.514

表3 两组Tweed三角分析法测量指标比较（±s）

表3 两组Tweed三角分析法测量指标比较（±s）

指标 治疗前传统组（n=38） 扩弓组（n=42） t P治疗后传统组（n=38） 扩弓组（n=42） t P FMA（°）FMIA（°）IMPA（°）27.19±2.07 64.68±3.72 88.94±5.16 27.36±2.15 64.17±3.94 89.53±5.48 0.359 0.594 0.494 0.721 0.554 0.623 28.42±2.18 64.95±3.83 88.13±5.07 28.77±2.46 65.18±3.98 87.12±4.85 0.671 0.263 0.910 0.504 0.793 0.366

表4 两组Holdaway软组织分析法测量指标比较（±s）

表4 两组Holdaway软组织分析法测量指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

指标 治疗前传统组（n=38） 扩弓组（n=42） t P治疗后传统组（n=38） 扩弓组（n=42） t P FH-N'Pm'（°）H线-N'Pm'（°）Prn-Sn（mm）Sn-H（mm）A-N'Pog'（mm）Ss-Ls（mm）A-Sn（mm）U1-Ls（mm）Li-H（mm）Si-H（mm）Pm-Pm'（mm）91.24±3.74 12.05±1.40 11.12±1.47 7.59±0.95 9.15±1.18 4.75±0.56 11.09±1.50 13.27±1.79 3.35±0.52 1.79±0.31 10.49±1.08 91.77±3.86 12.16±1.56 11.06±1.45 7.26±0.93 9.01±1.05 4.72±0.52 11.21±1.59 13.08±1.68 3.24±0.48 1.85±0.33 10.60±1.12 0.622 0.331 0.184 1.569 0.562 0.248 0.346 0.490 0.984 0.836 0.446 0.536 0.742 0.854 0.121 0.576 0.805 0.730 0.625 0.328 0.406 0.657 90.78±3.25 14.02±1.68*11.15±1.49 7.83±0.97 8.01±0.94*4.80±0.51 11.12±1.46 12.15±1.31*2.44±0.35*2.08±0.32 10.55±1.10 89.25±3.14*15.97±1.99*11.67±1.58 8.34±0.96*6.82±0.70*4.98±0.55 11.07±1.43 12.13±1.29*1.71±0.23*2.41±0.46*10.97±1.14 2.140 4.709 1.510 2.361 6.461 1.513 0.155 0.069 11.124 3.687 1.673 0.035 0.000 0.135 0.021 0.000 0.134 0.877 0.945 0.000 0.000 0.098

3 讨论

人体颅颌面部存在四条骨缝，上颌骨与四条骨缝及周围骨组织相连接，骨缝发育的成熟度与改建能力可直接影响上颌骨的结构发育[8～9]。骨性Ⅲ类错畸形患者主要原因是骨性不调。前方牵引矫治主要是施加矫形力于上颌牙作为支抗，支抗力传递到上颌骨各个骨缝，使骨缝受到牵张刺激发生局部变形，继而发生骨性改建，依靠上颌骨骨缝间的骨沉积生长，使上颌骨向前移位，从而改善骨性Ⅲ类错上

颌发育不足畸形或后缩症状[10～12]。于晓艳等[13]认为，前方牵引治疗能够促进上颌骨生长，抑制下颌骨向前生长，以此改善面型。

综合本研究结果及多学者对快速扩弓机制的研究，我们认为：（1）快速扩弓可快速分离上颌未完全融合的腭中缝及其他上颌骨相关骨缝，从而增加上颌骨横向宽度，解决由上颌宽度不调引起的牙列不齐；（2）扩弓过程可激活骨缝部位的细胞活性，促使成骨细胞和破骨细胞参与，同时还可促进免疫细胞和间充质干细胞增殖分化，借助以上不同细胞信号通路刺激上颌骨表面新骨生成，从而完成骨改建。此外，该方案可使下颌骨发生顺时针方向的旋转，这是由于前方牵引装置的支抗位于患者额颏部，在刺激上颌骨向前生长的同时，这种交互支抗的作用还可使下颌骨发生顺时针旋转[15]。下颌顺时针旋转有利用深覆合的低角患者增加下面高度，帮助面型改善。本研究中，两组ANB、SNB、MP-SN未出现明显差异，不过扩弓组治疗后MP-SN增加更明显，说明快速扩弓存在顺时针旋转下颌骨的可能。