改良球囊扩张术联合rTMS 对脑梗死吞咽障碍患者吞咽功能的影响研究

罗鸿波

（宁德师范学院附属宁德市医院康复医学科 福建宁德 352100）

吞咽障碍是脑梗死常见并发症，据临床统计，该并发症发生率可高达70%[1]。吞咽障碍可出现呛咳、误吸等情况，吸入性肺炎的发生风险较大，严重者可出现急性呼吸衰竭情况，对其生命安全造成严重危害，因此及早采取有效治疗手段十分必要。咽喉球囊扩张术是治疗吞咽功能障碍的常用术式，主要通过反复机械性地对环咽肌进行牵拉和扩张，促进吞咽功能的恢复[2]。近几年技术改良，该术式从反复机械性操作转变为非机械性操作，使得操作的灵活性增强，治疗过程中可依据患者病情变化对操作方案进行合理调整。重复经颅磁刺激（rTMS）属于物理疗法的一种，该疗法主要借助磁场使大脑皮层形成感应电流，对大脑皮层的兴奋性进行改变[3]，可针对患者某个中枢神经功能进行刺激改善。目前临床对改良球囊扩张术、rTMS 治疗吞咽功能障碍的报道以单独治疗为主，肯定了这两种康复治疗方式的有效性[4～5]。本研究对脑梗死吞咽障碍患者采用改良球囊扩张术与rTMS 单独治疗和联合治疗的效果进行分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019 年6 月至2021 年12 月医院收治的180 例脑梗死吞咽障碍患者，采用随机数字表法分为对照1 组、对照2 组和观察组，各60 例。三组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组一般资料对比（）

表1 三组一般资料对比（）

组别 n 男（例） （例）女 平均年龄（岁）平均吞咽功能障碍病程（d）对照1 组对照2 组观察组60 60 60 18 20 16 F P 42 40 44 0.635 0.728 56.39±12.43 57.01±12.19 56.74±13.12 0.037 0.964 6.52±2.05 6.43±2.13 6.49±2.08 0.029 0.971

1.2 入选标准 纳入标准：（1）同时满足符合《中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）》[6]和《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 年版）第一部分评估篇》[7]中关于脑梗死和吞咽障碍的诊断标准者；（2）吞咽功能评估量表（GUSS）评分≤15 分者；（3）可配合医护人员操作指令者；（4）患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：（1）存在颈部良性病变或其他系统恶性肿瘤者；（2）伴有出血性疾病、颅内感染急性期者；（3）存在重度返流症状者；（4）伴有舌、咽、喉器质性病变者；（5）伴有体内有金属异物者；（6）伴有癫痫病史、家族史、精神病史或严重心肝肾功能、凝血功能、认知功能、肢体功能障碍者。

1.3 方法 （1）对照1 组给予改良球囊扩张术治疗，操作如下：球囊扩张导管（苏州市麦克林医疗器械制品有限公司生产的14 号超滑导尿管）经鼻将管道置入食管内，食管完全穿过环咽肌后停止保持不动，若患者可耐受无须进行麻醉，不可耐受者插管前可给予鼻孔内局部麻醉，麻醉药物选择1%的盐酸丁卡因。置管操作完成后用注射器往导尿管球囊内注入6～8 ml 的生理盐水，使球囊膨胀保持直径在20～25 mm 之间，注射过程中需要顶住针栓，推注结束后撤出注射器，缓慢向外拉出导尿管，当感受到拉动有强烈阻碍感或是无法拉动后停止，并用记号笔标记长度，对注水基值进行确定，然后用注射器回抽部分生理盐水，回抽同时将球囊拉入环咽肌中，感受到轻微阻力则停止回抽，让患者做吞咽动作，保持1～2 min 后将球囊拉出，当感受到阻力减弱或球囊滑过感觉时迅速将球囊内的生理盐水抽出，每次治疗需要重复操作5～8 次。1 次/d，每周5 次，连续治疗4 周进行评价。治疗过程中可根据患者情况对球囊溶剂进行增加，每日增加0.5～1.0 ml。（2）对照2组给予rTMS 治疗，操作如下：经颅磁刺激仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司）治疗参数设置：刺激频率为5 Hz，刺激时间为9 s，刺激间隔为21 s，刺激强度为90%的运动阈值。治疗前将定位帽佩戴到患者头部，刺激靶点选择吞咽中枢的颅骨投影区，即头颅前外侧皮质至初级运动区皮质面部代表区前尾侧，以及额下回后的位置组成的区域和中央前回的最下位置，佩戴好后启动仪器给予脉冲刺激，每次给予 1 800 个刺激。1 次 /d，每周 5 次，连续治疗 4 周进行评价。（3）观察组给予改良球囊扩张术联合rTMS治疗，改良球囊扩张术、rTMS 具体操作方式同对照1 组和对照2 组，治疗不分先后顺序，连续治疗4 周进行评价。

1.4 观察指标 三组分别在治疗前和治疗4 周后进行吞咽功能评估，并统计住院期间并发症发生情况。吞咽功能评分：选用吞咽功能评估量表（Gugging Swallowing Screen, GUSS）[8]评估，量表分为间接吞咽测试和直接吞咽测试，共7 个项目，满分为20 分，分数越低表示吞咽障碍越严重。GUSS 量表 Cronbach's α 系数为 0.87[9]，具有良好的信效度。吞咽功能造影检查：采用数字胃肠机（飞利浦）检测，检测前进行造影剂制作，按照比例将碘佛醇、硫酸钡和增稠剂制作成稀、浓流质食物、糊状食物和固体食物的形态，指导患者取右侧坐位，自然舒展颈部，按照顺序咽下四种形态造影剂，然后按照30 帧/s 的速度对吞咽过程进行录像。对录像进行数字化测量分析，观察舌骨、喉部的前移和上移幅度，同时测量舌骨喉复合体咽期运动时间和舌骨喉复合体咽期启动延迟时间。

1.5 统计学处理 采用SPSS20.0 软件对数据进行分析处理，计量资料符合正态分布以（）表示，两组间比较用t检验，三组间比较用F检验；计数资料以%表示，采用χ2检验计数。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后吞咽功能造影检查参数比较治疗前三组吞咽功能造影检查参数比较，无明显差异（P＞0.05）。见表2。与对照1 组和对照2 组相比，治疗后观察组舌骨、喉部的前移和上移幅度较大，舌骨喉复合体咽期运动时间较长，舌骨喉复合体咽期启动延迟时间较短，三组比较有明显差异（P＜0.05）。见表 3。

表2 三组治疗前吞咽功能造影检查参数比较（）

表2 三组治疗前吞咽功能造影检查参数比较（）

组别 n 舌骨前移幅度（cm）舌骨上移幅度（cm）喉部前移幅度（cm）喉部上移幅度（cm）对照1 组对照2 组观察组60 60 60 F P 0.52±0.13 0.53±0.11 0.50±0.09 1.132 0.325 0.56±0.10 0.55±0.14 0.58±0.16 0.761 0.469 0.31±0.09 0.35±0.13 0.33±0.12 1.827 0.164 0.64±0.21 0.63±0.18 0.67±0.23 0.603 0.548舌骨喉复合体咽期运动时间（s）4.23±0.57 4.26±0.61 4.30±0.58 0.215 0.807舌骨喉复合体咽期启动延迟时间（s）2.01±0.34 1.98±0.35 2.05±0.32 0.652 0.522

表3 三组治疗后吞咽功能造影检查相关参数比较（）

表3 三组治疗后吞咽功能造影检查相关参数比较（）

注：与观察组比较，*P＜0.05；与对照 2 组比较，#P＞0.05。

组别 n 舌骨前移幅度（cm）舌骨上移幅度（cm）喉部前移幅度（cm）喉部上移幅度（cm）舌骨喉复合体咽期运动时间（s）舌骨喉复合体咽期启动延迟时间（s）对照1 组对照2 组观察组1.30±0.14*#1.31±0.15*1.23±0.12 60 60 60 0.76±0.18*#0.74±0.20*0.85±0.23 0.79±0.16*#0.76±0.21*0.89±0.25 0.55±0.09*#0.57±0.12*0.63±0.22 0.86±0.15*#0.89±0.17*0.95±0.14 6.85±1.64*#6.73±1.59*7.42±0.86

2.2 三组治疗前后吞咽功能评分比较 治疗前三组评分比较，无明显差异（P＞0.05）；治疗后三组评分均较治疗前提升，且观察组评分高于对照1 组和对照 2 组（P＜0.05）。见表 4。

表4 三组治疗前后吞咽功能评分比较（分，）

表4 三组治疗前后吞咽功能评分比较（分，）

注：与观察组比较，*P＜0.05；与对照 2 组比较，#P＞0.05。

组别 n 治疗前 治疗后 t P对照1 组对照2 组观察组60 60 60 9.83±3.15 10.02±3.26 9.91±3.23 17.54±1.12*#17.46±1.01*18.28±0.72 29.419 25.613 25.830 0.000 0.000 0.000

2.3 三组住院期间并发症发生情况比较 住院期间观察组并发症发生率较对照1 组和对照2 组低（P＜0.05）。见表 5。

表5 三组住院期间并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

脑梗死是临床常见危重症，属于脑血管疾病，病理特征以脑组织缺血缺氧性坏死为主，可引起局灶性神经功能受损。由于该疾病发病急进展快，经有效治疗后仍存在较多的并发症和后遗症[10]。吞咽障碍是脑梗死常见并发症，主要是因为环咽肌失弛缓导致其吞咽困难。由于经口进食困难或无法经口进食，正常的营养摄入得不到有效保障，引起脱水、营养不良、吸入性肺炎及电解质紊乱等消化道和呼吸道相关并发症[11]，不仅影响患者的康复进程，还可加大其二次梗死和死亡的风险。

吞咽属于一种反射性活动，在人们进食的过程中，食物可对机体的软腭、咽部和食管等部位的感受器造成刺激引起冲动，并通过延髓中枢将冲动传导到咽喉部和食管等位置，诱导吞咽活动的发生[12]。环咽肌处于人体咽下缩肌的下方，在吞咽活动中起到至关重要的作用，因此改善环咽肌功能是治疗吞咽障碍的重点。改良球囊扩张术是近些年临床广泛应用于治疗吞咽功能障碍的外科手术，其具有无创优势，因此患者接受度较高。本研究结果显示，对照1组采用了改良球囊扩张术进行康复治疗发现治疗后的吞咽功能评分显著提升，与薛芬等[13]研究结果相似，可见该疗法治疗吞咽障碍的效果显著。究其原因是该术式经过改良后可以根据患者实际情况对球囊的直径进行调整，引导患者自主吞咽球囊，通过这种非机械性的操作对环咽肌进行牵拉和伸展，使得环咽肌开放和关闭的感觉更接近正常生理水平，有利于帮助患者重建延髓和皮质之间的联系，促进脑干吞咽中枢调控功能恢复，促使环咽肌功能恢复，改善吞咽困难症状，吞咽活动逐渐恢复正常。但是该疗法具有一定的局限性，因为脑梗死患者出现吞咽功能障碍除了环咽肌障碍之外，最主要的还是因为吞咽中枢神经受损导致吞咽反射减缓或消失。改良球囊扩张术虽然也可一定程度上对中枢神经进行调节，但是对于脑梗死这类中枢神经受损较严重的患者而言并不是很理想。

rTMS 是临床常用的物理疗法之一，广泛应用于中枢神经损伤疾病中，其治疗原理是借助交变磁场形成的感应电流对邻近的神经组织进行激活，使得大脑内生理过程发生改变，通过重复、连续和规律性地刺激，使得脑功能区的各神经元间形成环形感应电流，并通过调节突触间和神经元的电生理活动，达到对兴奋或抑制大脑皮层的目的。除此之外，rTMS 还可增强周围神经细胞摄取葡萄糖的能力，改善病灶局部血流情况，促进脑代谢，改善机体脑神经功能缺损症状。吞咽的正常过程分为口腔期、咽期和食管期，其中口腔期属于随意运动，主要是由大脑皮质进行调控，而咽期和食管期属于不随意运动，主要是由脑干的反射性活动进行调控的，因此应用rTMS 对脑梗死吞咽障碍患者进行治疗，可以通过感应电刺激大脑皮层和脑干等脑功能区，对其吞咽功能调控能力进行激活和提升，使得吞咽障碍得到改善。本研究结果显示，对照2 组采用了rTMS 进行治疗，吞咽功能显著改善，与赵静等[14]研究结果相似，可见该疗法可促进吞咽功能的恢复。该疗法单一治疗同样具有局限性，虽然改善中枢神经损伤效果显著，但在改善环咽肌障碍方面无明显效果。

本研究将改良球囊扩张术联合rTMS 应用于脑梗死患者吞咽障碍中，结果显示观察组患者住院期间吞咽障碍并发症发生率显著降低（P＜0.05）。究其原因是改良球囊扩张术通过对环咽肌进行扩张，实现对吞咽相关肌群功能的有效刺激，促进肌群功能恢复，rTMS 通过对中枢神经的代偿功能进行削弱或加强实现大脑皮质的重建，促进吞咽功能的恢复。改良球囊扩张术与rTMS 联用可同时对患者环咽肌等吞咽功能相关的肌肉和吞咽中枢神经进行调控和改善，在降低环咽肌张力的同时，改善因双侧皮质延髓束和颅神经核受损造成的延髓麻痹，提高治疗的有效性[15]。除此之外，联合治疗通过生理和物理刺激的共同作用，强化大脑皮质对吞咽功能的调节作用，达到改善吞咽障碍的目的。本研究结果显示，联合治疗后的舌骨、喉部的前移和上移幅度较大，舌骨喉复合体咽期运动时间较长，舌骨喉复合体咽期启动延迟时间较短，吞咽功能评分较高，与单独治疗的两组比较差异显著，可见联合治疗更利于改善脑梗死吞咽障碍患者的吞咽功能，进而有效地减少吸入性肺炎等并发症的发生。

综上所述，改良球囊扩张术联合rTMS 对脑梗死吞咽障碍患者吞咽功能的影响良好，可促进吞咽功能恢复，降低并发症发生率。