基于水血同治法治疗视网膜分支静脉阻塞的理论探讨

周维，王栋，孙玉峰，李悦，葛惠玲

视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）是由多种因素诱发视网膜静脉血栓形成引起的视网膜血管病变[1]。BRVO 发病率约占视网膜静脉阻塞的80%[2]。黄斑水肿是造成视力下降的主要原因。因而促进出血的吸收和减轻黄斑水肿，对恢复患者的视力极为重要。临床治疗BRVO 的方式多为采用药物、眼底激光治疗和玻璃体腔注射药物。然而在历经诸多治疗后，临床疗效却不甚满意[3]。中医学将本病归属于“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴，认为该病的病位与肝、脾、肾密切相关，病机关键在于脉络瘀阻，血溢脉外，水湿内停[4]。病理特点可归纳为瘀血为本，水饮邪实为标。治疗上常以改善血液运行，活血化瘀为治疗准则。现从水血同治理论对BRVO 的发病和治疗进行简述，以期为临床提供治疗思路。

1 水血同治的理论基础

1.1 水血同源

《灵枢·五癃津液别》[5]云：“水谷皆入于口……故上焦出气，以温肌肉，充皮肤，为津。其流而不行者，为液”。《灵枢·痈疽》[5]云：“中焦出气如露上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。说明水和血禀受于水谷精微，流注于周身而发挥正常的生理功能。由于水和血可实现相互转化，即又有“水血同源”“津血同源”之说。《灵枢·邪客》[5]云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，意指津血同源，水流入于经，其血乃成。《血证论》[6]亦云：“血与水本不相离”。从众多医家的论述皆可得知水和血有着共同的源流，在人体内环周不休，互相转化，互为补充，运送到全身各个脏腑官窍，从而维持着人体正常的生理功能。

1.2 “水分”与“血分”在发病中相互依存

《金匮要略》[7]曰：“病有血分水分”，血分是指脉道堵塞不畅通，血液渗出于脉外而为水，而致水湿外溢；水分是因先发生水肿，水湿壅塞于经脉，血脉不畅，而可致血瘀。《灵枢·百病始生篇》[5]云：“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，血积皆成矣”。《血证论》[6]言：“血病不离乎水”“水病不离乎血”，由于血液瘀滞于体内，影响气机的运行，进而使正常的水液气化过程受阻，导致水液在体内聚集，形成痰饮、水湿等病理产物。水属阴，阴类物质性沉降、收敛。病理状态下的水湿可使气机失调，又进一步加重气滞、影响血液运行，血滞不行则形成血瘀。水肿与瘀血关系密切，在病理上水可病血，血可病水，呈现出水血互累，相互为病的特点。

2 “血不利则为水”与BRVO的病机相吻合

“血不利则为水”首见于张仲景的《金匮要略·水气病脉证并治第十四篇》[7]，载：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒……，妇人经水不通，经为血，血不利则为水”。提出“血不利则为水”，此处水非正常的生理状态，而是因津液输布排泄障碍产生的水湿痰饮等病理产物，为病理之“水”。该条文阐明了血病及水肿病的形成机制及“水病”可从“血瘀”实现论治。《血证论》[6]曰：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”，可见，瘀血既是病理产物，同时又是导致水肿产生的病理因素，贯穿于水肿病的各个阶段。在BRVO 的发病中，由于眼底脉络血液的运行失常，血溢脉外成为瘀血，血行受阻形成血瘀，瘀滞于内而影响正常的水液气化，水湿不化集聚而导致水肿的发生。

关于BRVO 的发病机制，众说纷纭。炎症及视网膜缺血缺氧引起的病理改变是目前公认的机制[8]。由于动静脉交叉处的机械性因素或炎症因素刺激所致，导致鞘膜内视网膜静脉血管受到压迫，静脉血液回流受阻，出现视网膜出血和水肿。有研究[9]表明，视网膜动静脉交叉处形成的血栓，使视网膜形成一个低氧环境，随后视网膜毛细血管在结构和功能上发生改变，血-视网膜内屏障破坏，渗出液体在黄斑区积存，形成黄斑水肿，同时视网膜缺血缺氧，诱发血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表达增加，VEGF 可引起血管通透性增加，进一步加重黄斑水肿。总之，眼的视物功能有赖于血的濡养，无论是脉中血运受阻，或气虚血行无力，或气滞血运不畅，或离经之瘀，均可使血瘀加重，进一步形成瘀血、水湿等病理产物，蔽阻目中脉络，而致神光失于发越而加重病情。从中医“血不利而为水”与血流缓慢、易于出现血流瘀滞、并发水肿的西医发病机制相吻合。

3 基于水血同治法治疗BRVO

“水血同治”可在中医学中追溯到源头。《血证论·汗血》[6]云：“血与水本不相离，治水即以治血，治血即以治水”“水病则无以濡血，而血证亦因以难愈矣”“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也”，强调了病理上水血之间的互为致病，治疗上水血的共同治理，如消瘀利水，使瘀从小便而出[10]。此治疗方法也适用于眼科诸多疾病的治疗，许多医家也充分利用了水血同治的理论。20 世纪90 年代初，彭清华等[11]在眼科领域首次提出水血同治的理论，在临床上取得了良好的疗效，在科学研究中也得到了实验数据的佐证。

3.1 水血同治中以祛瘀为要

“瘀”贯穿疾病发展的始终，产生瘀血、痰湿等病理产物，进一步加重病情，正如朱丹溪[12]所言：“痰夹瘀血，遂成窠囊”。窠囊内生，阻于血脉，因瘀而致虚，因瘀而致郁。BRVO 以出血和水肿为突出表现，实则由血瘀造成。治疗急当以攻，祛瘀为要。《灵枢·水胀》[5]云：“先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也”。通过刺络祛瘀疏通脉络，治疗腹水。叶天士创立了“久病入络”学说，认为久病者必入络，败瘀痰凝，相互胶结，阻滞脉络，影响气血流通，病邪幽深，病势缠绵，顽固难化，故在临床治疗视网膜静脉阻塞时，因草木之药难以奏效，上达病所，需借用大量虫类药如全蝎、蜈蚣、地龙等，剔络化瘀，以助瘀积消除。在治疗视网膜静脉阻塞中，在急性发作阶段出血较多时，以止血化瘀为主。控制急性出血症状，化瘀以复血脉通利，防止病情进一步发展出现水肿等并发症。可见，中医学认为“瘀血不去，新血不生”，瘀结体内，阻碍气机，使气血运行不畅，生化失常，影响新血的生成。通过对体内沉积的瘀血进行剔除，可有效地达到治愈疾病的目的。故首当祛瘀，可阻止病情的进程，从而可减少并发症的发生，乃至控制疾病的发展动向，在BRVO的治疗中具有十分重要的意义。

3.2 水血同治中兼顾理气益气

气生于水，亦能行水，气行则水亦行，气化不足，水停不化，故有“气与水，本属一家”“治气即是治水，治水即是治气”[13]之说。“气为血之帅”，气能动血、气可摄血。血液正常运行于脉管内需要气的推动和固摄，故而气虚可使血行失去动力，瘀滞于内；血溢失于固摄，溢于脉外而致血瘀。血与气本不相离，脉道内有瘀血，故气不得通，在治疗出血证和出血倾向的疾病时，常加用或重用理气药，如血府逐瘀汤，化瘀重视理气益气之药，调气血运行，助活血通络。正如《温病条辨》[14]载：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”。通过对许多经典方剂进行分析，如补中益气汤中用陈皮、白术以制水；真武汤用白术、茯苓健脾益气以利水；肾气丸中用桂枝、附子温阳化气以化水，以上均为补气利水。杨丽霞等[15]证实益气活血类中药在治疗BRVO 继发黄斑水肿疗效确切。综上，人体机能以气血为根本，是生命活动的原动力，血液运行周身以气的推动为基础。所以治疗血证，重视气的作用，疏其血气，而致条达。从气血津液辨证的角度，治疗BRVO 是治本的有效途径。

3.3 水血同治中当以血水同求

《血证论》[6]云：“凡调血，必先治水，治水则以治血，治血即以治水”。因此，在水血互累的疾病中，当以血水同求，即为活血通络、利水消肿。张仲景创制的方剂中，如当归芍药散、桂枝茯苓丸等充分将利水渗湿与活血化瘀实现有机的结合。陈燕[16]在治疗挫伤性前房积血继发性青光眼的疗效研究中，将活血化瘀利水与单纯活血化瘀进行比较，发现采用活血化瘀利水具有更好的治疗效果，不仅可以改善患者的视力和眼压水平，还能缩短伤眼的治疗时间。充分的体现了血水同求的原则。吴虎强等[17]报道了刘楚玉自拟的“明目活血汤”治疗BRVO性黄斑水肿，该方以四物汤、失笑散、四苓散加减化裁，充分体现了活血通络与利水渗湿，水血同治的原则，使病邪从水外泄，水湿去瘀血化，有形之邪得以消散，阻碍神光发越之脉道通畅，神光得以发越而目能视物。张贺鹏等[18]观察BRVO 继发黄斑水肿（macular edema，ME）的研究中，证实银杏叶滴丸联合康柏西普注射液治疗能有效地改善患者的症状，促进视网膜出血合水肿的吸收。血与水同出一源，生理上相互依存，病理上互为致病，若单纯利水，耗伤津液，致循环受阻会加重瘀血障碍；单纯活血，则会使脉管压制，造成血行阻滞。偏则害生，同求以相辅相成，同治以增疗效，所以BRVO的治疗当血水同求，方能取得较好的治疗效果。

4 小结

中医辨证论治体系中有气血津液理论，在此理论的指导下，根据BRVO的发病机理，提出水血同治法。BRVO 是以水血代谢异常为发病基础，表现为微循环障碍，血管病变，水液潴留。血瘀是致病的关键因素，由于“血不利而为水”，导致水肿的产生，水病累血，进一步加剧血瘀，如此因果之间互为强化。因此，本病在治疗过程中展现出反复、缠绵的特点。法随证立，方随法出，而有统治诸病之大法曰治则，其他随证之法具附其中。“血水同治”实为治则，在治则的基础上，根据病性特点，施加以针对性、个性化的处理方式。本病以“瘀”为特点，眼底脉络阻塞，当复脉络之通畅，以祛瘀为要，此为攻。“气为血之帅”，行瘀需气的推动，气分虚实，理气、益气则为攻中寓补、攻补兼有。祛邪之时不忘固护正气。水血同求乃是着眼于致病过程和结果，从水血的生理病理关系进行分析，达到吸收出血和消除水肿的双重效果，从而借巧力能有效消除水肿并能减少病情的反复。