脾主升清理论在干眼论治中的运用探讨

路梦颖，卢山

干眼，又称角结膜干燥综合征，多伴有眼睛干涩、眼痒、易疲惫、异物感及分泌物黏稠等症状[1]，其是眼表的一种多因子疾病，特征是泪膜稳态的丧失并伴有眼表症状[2]。目前，现代医学对于干眼的治疗取得了一定疗效，但主要以局部治疗为主，具有一定的局限性，长期治疗容易出现不良反应[3]。而中医药注重疾病的整体治疗，辨证施治，具有整体调控、疗效持续、副作用少等优点，本文从脾气升清理论探讨中医治疗干眼的理法方药，一定程度上可以丰富中医药治疗干眼的临床思路与方法，提高临床诊治水平。

1 干眼的中医药概述

干眼可归属于中医“白涩症”“神水将枯”的病症范畴，因其不红不肿称之为“白”，沙涩不爽称之为“涩”，合称“白涩”。干眼在中医体系虽无直接论述，但相关描述已有所记载，如《目经大成》[4]云：“此脏表火作，真元未必遽绝，而自致之邪妄耗膏液”，《太平圣惠方》[5]云：“若悲痛内动，液道开而注下，其液枯竭则目涩痛”。直至明代，“白涩症”病名才首次出现于医家傅仁宇所著的《审视瑶函》[6]，描述其为“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩”。随着时代发展，中医认为本病是气郁化火、津液亏损、泪液减少以致目珠干燥失泽的眼病，津伤阴亏，眼目不得濡养是其基本病机，肺阴不足、阴虚湿热、气阴两虚为其常见证候类型[7-8]。可见，随着中医药理论体系的不断完善发展，对干眼的认识和研究也在不断深入。

2 脾主升清的理论阐述

脾主升清是脾胃功能系统的整体状态表现，是脾胃运化功能的提炼总结升华，人体饮食水谷的摄入，通过胃肠道的消磨吸收转换，将人体需要的水谷精微等营养物质通过脾气运化、输布，运输到人体各个组织部位以进行正常的生命代谢，以维持机体正常的生命活动，如《黄帝内经》[9]言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”。一旦脾气运化功能失调，脾主升清不能正常进行，则人体四肢百骸失去水谷精微的输布濡养滋润，则会日渐消萎不用。因脾胃为中焦枢纽之动力，气血运化之来源，水谷精微之大海，后天调养之基础，脾胃运化升清功能正常与否不仅仅牵涉其表里脏腑经络，更涉及到人体脏腑机能各个表里，如人体九窍之功能。《黄帝内经》[9]言：“脾不及则令人九窍不通”，说明脾主升清功能失调，九窍失其精微濡养，不能司其所职而不通失用。而在九窍功能体现方面，九窍之目尤显密切，因五脏精气，皆禀受于脾气而上贯于目，若脾虚则五脏精气不能输布于目，可见脾气升清对目窍司职起到了至关重要的作用，因五脏六腑之精气皆上注于目，而脾气的“升”作为承载枢纽，对目窍输布以送“清”，以达到滋润濡养目窍之功能，使其目窍司职得以正常发挥。同时，脾胃功能正常的发挥，虽以脾主升清为主体体现，但也需胃主肃降协调配合，因浊阴出下窍，清阳出上窍，清浊各司其道，脾气升清，胃气降浊，五脏才能得以滋养，六腑得以排浊，阴阳融合贯通，脾主升清才能正常发挥。

3 脾升五脏精微清气，濡养目窍辨治干眼

3.1 脾升肺气之清以滋目

脾升肺气之清，以脾主升清为枢纽，将水谷精微等营养物质输布于肺，结合肺以自身主气、司呼吸、行水、朝百脉、主治节之功能，共同协调作用，将脾胃运化吸收的水谷精微等物质宣发于目窍，滋润濡养使其各司所职。因肺主气，司呼吸，脾气升清之精微与吸入之清气，互相融合，使气和而充盛目明，若气不足则失其所明，对于干眼患者则易出现眼涩、易疲等症状，因诸气者皆属于肺，肺为气之本，《黄帝内经》[9]言：“气脱者，目不明”，同时，因肺朝百脉，主治节，行水之功，结合脾气升清之效，使脾胃运化吸收之精微与肺调百脉之气血、水液代谢之津液共同宣发升提以滋目，使目窍津液气血精微物质充沛，不失其所养。若脾主升清功能失调，肺气之清宣发目窍则有所不足，若肺气之清不足，则脾主升清有所乏源，当两者失其所调，在干眼症状的基础上，出现肺脾脏腑病症反应，如食欲不振，腹胀，久咳不止，气短而喘，声低懒言，乏力少气，或吐痰清稀而多，舌质淡，苔白滑，脉细弱等，应结合脏腑辨证等综合辨证论治，以健脾开运升清，益肺宣发布精为法。因肺为娇藏，易受燥邪侵损，同时肺脾两脏为太阴之脏，太阴之上，湿气主之，故需着重益肺养阴，兼顾祛湿化浊，佐以升提宣发之药，使清者上浊者下，得以清阳出上窍，浊阴走下窍，目窍自然得以滋润濡养，干眼不适也能随之缓解改善，具体方药可参考麦门冬汤合益气聪明汤加减紫菀、荆芥等辛润之药。现代临床医家也对此有所认识，如王小飞等[10]提倡从肺论治干眼，喜以紫菀宣通肺气，认为肺主治节，治节得当，则津液充沛上润目珠，目窍自然精明；高妙然等[11]认为肺与干眼密切相关，从肺论治干眼可取得理想效果。

3.2 脾升肝气之清以疏目

肝为刚脏，主升发，开窍在目，目为肝之外候，在液为泪为泣，说明目窍与肝脏关系十分紧密，目窍功能的正常发挥在一定程度上取决于肝脏功能的正常运行，因肝主疏泄，主藏血，其体阴而用阳，阴阳两体融合，对目窍的气血输布充盈滋润起到了至关重要的作用，而脾气升清，加强了肝气舒达，肝血输布对目窍的滋养作用，两者紧密结合，调畅气血输布。因人体饮食水谷通过脾胃功能运化而成精微营养物质，以脾气升清输布至肝，肝脏化精为阴为血储蓄其内，肝阴肝血贮藏充沛，则目窍在脾气升清、肝气升发、气机疏利功能的发挥作用下，肝阴肝血滋润濡养目窍则不乏其源，目窍之功能则自然机巧灵活，干眼之涩滞、疲劳、异物感等不适症状自会缓解改善，如《黄帝内经》[9]言：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，《审视瑶函》[6]言：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也”，说明肝脏气血与目窍功能的紧密关联，而脾主升清作为动力枢纽与气血生化来源，也发挥着至关重要的作用。在脾主肝气之清的具体体现中，两者互相影响，肝气疏利畅达，则脾气运化无阻，升清无碍，脾气运化得力，升清正常，则肝气之清活泉不竭，目窍之气血则得以疏养。若肝脾功能失调，脾气失其运化，升清乏力，肝气失其调达，气机郁滞，郁火内生，暗耗阴血，当两者失其所调，在干眼症状的基础上，出现肝脾脏腑病症反应，如胸胁胀满窜痛，善太息，情绪抑郁，或急躁易怒，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或腹痛欲泻，大便溏结不调，舌苔白，脉弦或缓弱等，应结合脏腑辨证等综合辨证论治，则当以疏肝健脾，养血滋阴，升清透郁，方药可参考丹栀逍遥散合一贯煎加减四逆散及葛根、升麻、连翘、淡豆豉等疏利宣透之药治疗。而现代临床医家也对此有所认识，如杨颖等[12]以疏肝解郁为法，运用丹栀逍遥散加减治疗干眼，临床疗效明显；李群英等[13]运用一贯煎加减治疗围绝经期妇女干眼，可有效改善干眼症状；陈小华等[14]强调从肝论治干眼，认为劳瞻竭视，肝之阴血耗伤，肝郁则轻清之津不能上承，木郁不达，脾土壅滞不化，水谷难化精微，则目窍涩滞不用。

3.3 脾升心气之清以养目

心为人体君主之官，五脏六腑之大主，主血主脉，主藏神，而目系通于脑，受心神支配，眼神是心神的外在综合体现，神虽藏于心，但其外候可现于目，目窍为心之明镜，心灵之窗，同时目窍血管脉络之疏布纷繁复杂，属血脉统之，归属于心，如《黄帝内经》[9]言：“夫心者，五脏之专精也，目者其窍也”，上述说明心与目窍的关系之紧密，在血脉、心神方面具有协同一致的关联，而两者关联的正常建立，各自功能的正常发挥，需有赖于脾气升清之媒介，即脾胃使人体饮食水谷运化之精微以升清输布于心于脉，血脉为府为舍，津液精气与血同源，相互需求转化。脾气升心脉之清，使心气心血由目窍之脉络畅达，充盈滋润濡养目窍，目窍血脉充盈、脉道运行流畅，自然心神得以外现，炯炯有神，运动灵活，视物清晰，反之则两眼无神，浮光外漏，目无精彩，运动不灵，视物不清，目窍干涩失荣，轻则出现干眼诸多不适之症，重则为五脏六腑精气虚衰之劳损，同时，若因思虑过度，长久操劳，暗耗心血，损及心神，目窍之功能、外在之神气也会一损俱损，黯然失色，导致目窍失职不能外用内守。对此，使脾胃运化升清，心主血脉，心主藏神之功能正常至关重要，当两者失其所调，在干眼症状的基础上，出现心脾脏腑病症反应，如心悸征忡，失眠多梦，头晕健忘，食欲不振，腹胀便溏，倦怠乏力，面色萎黄，或见皮下出血，女子月经量少色淡，或淋漓不尽，舌质淡嫩，脉细弱等，应结合脏腑辨证等综合辨证论治，以健脾宁心，养血安神，疏利血脉为法论治，方药可参考归脾汤合血府逐瘀汤加减石菖蒲、远志、香附、郁金等辛散芳香之药治疗。而现代临床医家及研究也对此有所认识，如黄文刚等[15]运用桃红四物汤加减治疗老年性干眼，使瘀血去，新血生，气机畅，取得了一定的临床治疗效果；张幼梅[16]运用活血化瘀成药血栓通胶囊治疗干眼，可有效扩张血管、降低血液粘稠度、增加血流量，改善泪腺分泌功能。

3.4 脾升肾气之清以润目

肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾互相滋生，先天后天相互资助，脾气运化功能正常，则气血生化充沛，水谷精微充盈，肾气肾精则得以化生有源，而肾气充足，助推脾气运化，脾气自然得以健运有力，可见脾肾功能相互协调助力，共同维护着人体气血津液精微的化生储蓄。因肾受五脏六腑之精而藏之，主藏精而为封藏之本，而五脏六腑之精气皆上注于目，两者通过精之维系互相关联，因肾为精之根本，既有先天父母之精的遗传，又有后天五脏之精的生成转化，以脾气升清为枢纽，助推肾精蒸腾之气化，上达目窍，充盈目窍之精，以行滋养濡润目窍之功，如《黄帝内经》[9]曰：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”，故肾精充沛，脾气升清，目窍精充则目明，水润光灵，机巧灵活，不失濡养，目窍自不会有干眼之涩滞不适之感，反之则不然，如《黄帝内经》[9]谓：“夫精明者，所以视万物，别黑白，审长短；以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。”而精髓本是一体，肾主骨生髓，脑为髓海，目系属脑，髓海肾精不足，目窍失荣则枯涩，故当开源节流，注重髓海肾精之化生，使脾肾同补，先后天同调。对此，使脾胃健运，升清有力，肾主藏精，肾气有根之功能状态正常至关重要，当两者失其所调，在干眼症状的基础上，出现脾肾脏腑病症反应，如腰膝酸痛，耳鸣健忘，头晕头痛，口燥舌干，女子月经量少，小便不利，精神不振，男子遗精，纳差，消瘦，脉细弱或沉等，应结合脏腑辨证等综合辨证论治，以健脾补肾、固本生精、升清润目为法论治，方药可参考大补元煎合七味白术散加减菊花、桑叶等轻宣之药治疗。而现代临床医家及研究也对此有所认识，如王磊等[17]选取65 例干眼患者，治疗组在对照组的基础上口服补肾丸合明目五子汤剂治疗，研究显示补肾丸合明目五子汤剂可以延长泪膜破裂时间，增强泪膜稳定性，缓解干眼症状；陶娜等[18]选取100 例肝肾阴虚型干眼患者，观察组在对照组的基础上联合杞菊地黄汤口服治疗，研究显示应用杞菊地黄汤治疗可有效减轻角膜损伤，增加泪液分泌，缓解眼部炎症，提高生活质量。

4 小结

脾主升清理论内涵丰富，指导干眼辨治具有重要的临床价值，相关现代临床研究已逐步开展运用，对此，明析脾主升清理论内涵，结合干眼疾病特征，掌握脾主升清辨治干眼的理法方药，临证灵活运用，可为临床治疗干眼提供一定的思路与参考。