中药在增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体切割术围手术期应用的研究进展

高明雪，严京，马若楠，吴正正

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病性微血管病变中最严重最常见的并发症之一[1]，据国际糖尿病联盟估计，到2045年全球糖尿病人口将增至7亿，目前，在糖尿病患者中，DR 的全球患病率为22.27%[2]。DR 按发展阶段和严重程度以及是否有新生血管及增殖，分为非增殖性与增殖性[3]，增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）常导致视力进行性下降甚至丧失[4-5]。现今，玻璃体切割术（pars plana vitrectomy，PPV）已成为PDR 有效可行的主要治疗手段之一[6]，但术后仍有玻璃体再积血、黄斑水肿、视网膜再脱离、继发新生血管性青光眼和眼内感染等并发症发生[7-9]。目前，临床上可以使用眼底激光光凝术及抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）类药物来增强临床疗效，减少并发症[10-12]。PDR 玻璃体切割术后出现的严重并发症很大程度影响手术预后效果，阻碍患者视功能恢复，影响患者生活质量，是目前治疗PDR的一大难题之一[13-14]。中药治疗在提高手术成功率、减少术后并发症方面具有独特疗效，与单纯玻璃体切割术相比，中西医结合治疗，对于提高PDR 玻璃体切割术后临床治疗效果具有明确优势[15-16]。本文总结各医家在PDR 玻璃体切割术围手术期应用中医药经验及研究进展，以期发挥中医药优势，为临床治疗提供借鉴。

1 术前中药治疗

术前用药的主要目的是减少术中玻璃体出血，从而降低手术难度，缩短手术时间，提高手术成功率。DR在中医理论中属“消渴目病”范畴，多数学者[17-18]认为，DR 的病因病机分为阴虚燥热、气阴两虚、病程日久向阴阳两虚转化，其间夹杂燥热、郁火、瘀血、痰浊等。从病因病机出发，葛蓁[19]在术前应用小蓟、藕节、白茅根、白及、仙鹤草等凉血止血中药，秦虹等[20]术前7 d 予具有益气养阴，凉血止血功效的除风益损汤加味中药汤剂，均可预防术中出血，缩短手术时间，提高手术成功率，降低二次手术概率。方一惟等[21]将行PPV的PDR患者随机分为对照组（54 例）和治疗组（56 例），治疗组在手术前后内服宁血汤（荆芥炭、栀子、侧柏叶、白茅根、白及、白蔹、仙鹤草、生蒲黄、阿胶、白芍、旱莲草、生地黄），研究结果显示，手术耗时在0～60 min 的病例治疗组有28 例，对照组为18 例，出血量在0～0.5 mL治疗组有36例，对照组为24例，说明宁血汤在PDR 围手术期使用，预防术中术后出血效果良好。此外，韩梦雨等[22]研究发现，术前口服三七粉在促进玻璃体积血吸收、改善术前视力、降低术中出血量、提高术后视力、降低术后高眼压发生率等方面效果显著。这些研究表明术前应用凉血止血中药，对防止术中出血有较好效果。现代药理研究[23-24]表明，凉血止血中药可收缩血管，缩短凝血时间，增加血小板数量，起止血作用，改善视网膜缺氧缺血状态，对减少术中出血及促进术后视功能恢复十分有益。

2 术后中药治疗

玻璃体切割术对人眼等同于一次外伤[25]，局部创口、疼痛反应、术后不适、精神紧张等因素可以造成气血失和，血运不畅，津液停滞，表现为标实之证，而糖尿病患者素体多气阴两虚，因此，PDR 患者进行玻璃体切割术后基本病机为本虚标实，虚实夹杂。手术着眼于患者局部病变，中医治疗可以从整体出发，扶助正气，调摄情志，使内外调和，邪不能害。

2.1 中药治疗术后玻璃体再积血

玻璃体积血是玻璃体切割术后常见的并发症，术后再出血的发生率为12%～63%，且大部分再出血发生在术后1 周内[26]，因此，早期使用中药预防术后再出血尤为重要。国医大师廖品正[27]认为，玻璃体积血阶段多属气阴两虚，脉络瘀阻之证，治当益气生津，滋阴补肾为主，兼以活血通络，临床常以生脉散合杞菊地黄丸或生蒲黄汤化裁。张垚等[28]立“益气养阴，凉血化瘀”之法，以六味地黄丸合玉液汤加减治疗本病。宋宙光[29]认为术后玻璃体再积血是由于阳不统血，主张使用四逆汤、大回阳饮、理中汤、真武汤、潜阳丹等温阳、回阳、敛阳方剂，再结合止血化瘀。张钦等[30]在术后联合益血汤治疗以温补气血，健脾益肾，改善术后眼底供血，保护患眼黄斑区及视神经功能，减少后续视力丢失。王建伟等[31]认为PDR玻璃体切割术后早期出血，是由于阴虚于内，火热内生，上扰清窍，迫血妄行所致，宜采用凉血止血散瘀法，主张以生蒲黄汤加减治疗。王雁等[32]采用术后联合口服元芪祛瘀方治疗，可明显减少术后眼底视网膜微动脉瘤的数量，防止视网膜出血及渗出。谢立科等[33]对25 例PDR 患者进行回顾性分析，发现在玻璃体切割术后口服由生地黄、山栀子、黄芩、大蓟、小蓟、白茅根、车前子、益母草、防风、田三七粉组成的中药汤剂可以有效减少术后出血，消除术后水肿。王玉等[34]以卵磷脂络合碘联合益气养阴活血方（生黄芪、生地黄、山药、当归、益母草、玄参、苍术、葛根、牡丹皮、川芎、赤芍）治疗术后玻璃体再积血患者，可显著促进积血吸收。单味中药及中成药研究较少，卢怡洁等[35]通过术后连续3 个月口服止血祛瘀明目片联合眼底激光光凝术治疗术后再出血的患者，取得了较好疗效。吴震宇等[36]用单味三七粉治疗玻璃体切割术后再出血患者32 例，玻璃体出血等级总体改善率为94%。血热妄行、气虚不能摄血、脉络受损是PRD 术后玻璃体再出血的主要病机[37]。唐容川《血证论》[38]云：“出血惟以止血为第一要法，消瘀为第二法，宁血为第三法，补虚为收功之法”。急则治标，缓则治本，各医家在治疗玻璃体再出血时，常以凉血止血为主要治则，常用大蓟、小蓟、白茅根、地榆、槐花、侧柏叶、茜草、丹参、牡丹皮等中药以止血宁血。同时，配伍当归、川芎、赤芍、三七等活血化瘀中药以消瘀，黄芪、人参、山药、麦冬、玄参等益气养阴中药以补虚。

2.2 中药治疗术后黄斑水肿

玻璃体切割术可能损伤眼底微小血管，使血液回流障碍，导致血管性渗出或组织渗出，引起视网膜组织尤其是黄斑区水肿[39]。对于术后黄斑水肿的患者，于文洲等[40]应用玻璃体切割术治疗难治性黄斑水肿患者，术后口服由丹参、三七、熟地黄、白术、枸杞子、当归、赤芍、泽泻等组成活血化瘀、利水消肿之效的中药制剂，可以显著减轻术后黄斑水肿。衡欣[41]研究发现，和血明目片能够有效治疗术后视网膜下积液，提高视力，改善血液流变学指标。李佳[42]应用具有养阴益气，活血利水功效的由黄芪、西洋参、当归、生地黄、三七、茯苓、泽泻组成的黄斑水肿方治疗术后黄斑水肿，可以明显促进黄斑水肿吸收、减少视网膜出血渗出。各医家常在采用车前子、泽泻、茯苓等利水除湿中药基础上，配伍川芎、三七、赤芍等活血化瘀中药[40-42]。《血证论·阴阳水火气血论》[38]云：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。晚期DR 患者气血、阴阳俱虚，必生瘀血，血不利则为水，常累及黄斑，聚水为肿。因此，治疗术后黄斑水肿时当以活血利水为主要治则，同时，佐以益气养阴治法，加用黄芪、当归、生地黄等中药；或佐以温补脾肾治法，配伍附子、淫羊藿、肉桂等药物，标本兼治。

3 其他疗法

目前，中医外治法治疗DR效果明确[43]，但中医外治法在PDR 玻璃体切割术围手术期的应用少见报道。李霞等[44]将72例行PPV 的视网膜脱离患者平均分为2组，进行随机对照试验，实验组予针灸治疗，对照组予常规护理，结果发现术后1 个月的视力实验组明显高于对照组，同时，焦虑和抑郁评分实验组明显低于对照组，说明中医外治法能够起到一定治疗作用。中药外治法包括针刺、艾灸、药浴、耳穴、穴位贴敷、中药离子导入、中药热奄包等治疗方法[45]，在围手术期应用有促进伤口愈合，缓解疼痛、促进胃肠功能恢复等作用[46]。其作用机制使药物不需要经过肝脏代谢，直达病所，降低了药物不良反应，且操作简便易行，易于普及和被大众所接受[47]。中医外治法在PDR 玻璃体切割术围手术期的应用还需要进一步研究。

4 小结

从治疗时机讲，中医药治疗在PDR 术后进行较多，在术前较少，而中医注重“治未病”，强调未病先防和既病防变，故应该加强术前中医药治疗的临床研究。目前，中药在玻璃体切割术围手术期的应用缺少规范设计的研究报道，循证医学依据不足，需要进一步开展多中心、大样本、随机对照研究，加强对中药有效成分分析及安全性评价研究。总之，在PDR玻璃体切割术围手术期积极应用中药，对提高视功能、预防和改善术后并发症具有明确效果，有利于提升临床治疗效果，具有积极的临床应用价值，值得进一步研究并在临床中推广应用。