胎盘植入性疾病剖宫产患者严重产后出血的危险因素分析

黄欣欣，李莉，王金吉

（1.福建省妇幼保健院，福建医科大学妇儿临床医学院保健部，福建 福州 350001；2.产科；3.综合信息科）

产后出血是指产妇娩出胎儿后24 h之内，经阴道分娩失血量≥500 ml，剖宫产分娩出血量≥1 000 ml［1］。产后出血可使产妇在较短时间内大量失血，血压下降、体循环严重障碍，可出现休克、弥漫性血管内凝血，甚至因大出血而导致多器官衰竭而死亡，产后出血是临床极其凶险的产科并发症。Awan等［2］报道前置胎盘和胎盘植入分别占严重产后出血致子宫切除术的19.4%和54.8%。胎盘植入性疾病患者，容易出现难治性产后出血，经宫缩剂、子宫按摩、血管介入、外科止血等措施仍无法止血，甚至切除子宫。因此，对于胎盘植入性疾病患者，需要充分认识其产后出血的高危因素，加强产前保健，早期识别及早期预警，降低产后出血及孕产妇死亡率。本研究选择我院收治的单胎妊娠，出院诊断为胎盘植入性疾病合并产后出血的152例剖宫产患者为研究对象，来分析胎盘植入性疾病剖宫产患者严重产后出血的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2020年12月我院收治的单胎妊娠，出院诊断为胎盘植入性疾病合并产后出血的剖宫产患者共152例的临床资料。其中初产妇45例，经产妇107例；年龄21～46岁，平均年龄（32.39±5.17）岁。按照产后出血量分组，出血≥1 500 ml患者为研究组（n=66），出血＜1 500 ml患者为对照组（n=86）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准［3］：（1）均按照剖宫产产后出血诊断标准明确出血量并进行诊断；（2）单胎妊娠，出院诊断为胎盘植入性疾病的剖宫产病例；（3）产后新生儿可满足母婴同室；（4）患者的各项检测指标及临床资料收集保存完整；（5）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠合并子宫肌瘤，肌瘤直径＞5 cm；（2）有严重肝肾功能损害疾病；（3）有凝血功能异常疾病；（4）妊娠期间服用抗凝药物的患者。

1.3 诊断 胎盘植入性疾病产前常无典型症状，对有剖宫产史、前置胎盘等高危因素患者产前常通过超声、磁共振成像筛查胎盘植入，但确诊有一定难度。临床上将胎盘植入性疾病分3型，即胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）及胎盘穿透（placenta percreta），分型的依据是根据胎盘绒毛侵入子宫壁深度决定。妊娠期高血压疾病指女性妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿等症状，呈一过性，分娩后消失。2次血压达到140/90 mmHg，即可作出诊断。B型超声检查判断胎盘状态。

1.4 方法 收集2组患者的临床资料，包括年龄、胎盘植入性疾病的分型、流产次数、既往剖宫产次数、入院血红蛋白、孕次、产前出血情况、是否合并妊娠期高血压疾病、是否前置胎盘、孕周及产次。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料采用［n（%）］表示，采用χ2检验或Fisher精确检验，对单因素分析有统计学意义的指标进行多因素Logistic分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较 研究组患者年龄、流产次数、既往剖宫产次数、孕次、产前出血情况、是否合并妊娠期高血压疾病、孕周及产次与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组胎盘植入性疾病分型、入院血红蛋白、是否合并前置胎盘与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组胎盘植入剖宫产患者临床资料比较

续表1

2.2 多因素分析严重产后出血的危险因素 对单因素分析有统计学意义的指标：胎盘植入性疾病分型（穿透型=1，植入型=2，粘连型=3）、入院血红蛋白（＜110 g/L=1，≥110 g/L=2）、是否合并前置胎盘（是=1，否=2）进行多因素Logistic分析，发现仅入院血红蛋白＜110 g/L（OR=2.288，95%CI：1.165～4.494，P=0.016）和合并前置胎盘（OR=2.798，95%CI：1.330～5.886，P=0.007）是严重产后出血的危险因素。见表2。

表2 胎盘植入性疾病剖宫产患者严重产后出血多因素Logistic分析

3 讨论

产后出血是产科常见且致命的并发症，对患者的健康安全威胁极大。全球范围内，产后出血占患者死因构成比的22%［4］。在中国，产后出血仍然是患者死亡的主要原因［5］。胎盘因素是导致产后出血的一个重要因素，尤其是胎盘植入异常是严重产后出血的主要原因。王伽略等［6］报道剖宫产患者产后出血的危险因素顺位依次为前置胎盘、胎盘粘连或植入、胎儿体重、妊娠期高血压疾病、流产次数、胎盘早剥和产次。Ekin等［3］发现胎盘植入异常发生严重产后出血的风险为正常胎盘的3.05倍（95%CI：1.56～6.27，P=0.006）。Mehrabadi等［7］的回顾性队列研究发现大约50%的胎盘植入患者发生了产后出血，而22.6%的患者发生了严重的产后出血。

胎盘植入中穿透型是胎盘植入分型中出血风险最高的分型［8］，术前需积极备血，甚至预防性子宫动脉栓塞或腹主动脉球囊预置，手术风险大，甚至必要时需切除子宫。Marcellin等［9］发现穿透型胎盘植入患者其总的发病率（包括延迟子宫切除、大量输血、感染性休克、急性肾损伤、心血管衰竭、孕产妇死亡等）较粘连型胎盘植入患者高，差异有统计学意义（P＜0.01）。本研究发现胎盘植入分型在不同产后出血组之间的差异有统计学意义，但多因素回归分析并未发现其是严重产后出血的高危因素，不排除与样本数量有关。后续可以通过扩大样本量，进一步评估不同胎盘植入分型对剖宫产严重产后出血的影响。

由于剖宫产率及多次流产发生率的上升，前置胎盘和胎盘植入的发生率明显上升。对于有前置胎盘的妇女，随着剖宫产次数的增多，前置胎盘伴胎盘植入的风险逐渐增加［10］。胎盘植入合并前置胎盘可能导致难以控制的产后出血，Mulla等［11］报道胎盘植入同时存在前置胎盘的女性中位失血量更大，输血的红细胞数量更多（P≤0.03），且子宫切除的风险高（RR=2.7，95%CI：1.8～3.8）。本研究也发现胎盘植入合并前置胎盘是剖宫产术后发生严重产后出血的危险因素（OR=2.798，95%CI：1.330～5.886，P=0.007），与Mulla等［11］的研究一致。

产前贫血是孕产妇常见的并发症，产前贫血使患者对失血的耐受下降，易出现凝血功能异常及产后出血。一项关于产前贫血和产后出血的系统评价和荟萃分析发现产前重度贫血可以增加产后出血的风险（OR=3.54，P=0.020）［12］。本研究也提示入院血红蛋白＜110 g/L是胎盘植入患者剖宫产术后发生严重产后出血的高危因素，由于样本数量的限制，无法进一步对血红蛋白进行分层分析，无法判断贫血程度的差异对严重产后出血的影响。一项关于严重产后出血危险因素的回顾性队列研究也发现产前贫血是独立危险因素（OR=2.37，95%CI：1.88～3.0）［13］。因此，对于缺铁性贫血或铁缺乏的胎盘植入患者，估计围术期血红蛋白丢失＞30 g/L，应注意术前及时补铁，纠正贫血［14］。

综上所述，本研究多因素Logistic回归分析结果显示入院血红蛋白＜110 g/L、胎盘植入性疾病合并前置胎盘是引起胎盘植入剖宫产患者严重产后出血的高危因素。胎盘植入伴前置胎盘，术前贫血，增加了胎盘植入的手术风险，容易出现难治性产后出血、凝血功能障碍、循环衰竭等，术中术后并发症多，对孕产妇危害大。需要加强孕前保健，对于胎盘植入的高危患者，孕前需要积极纠正贫血。对于胎盘植入合并前置胎盘的患者，需要重点监护，计划分娩，术前多学科会诊，充分备血，制定分娩计划，择期手术终止妊娠。