巨大翼状胬肉切除结合角膜缘干细胞移植术后干性羊膜覆盖对巨大翼状胬肉患者的影响

张素素

（东莞爱尔眼科医院 眼表角膜病科，广东 东莞 523015）

翼状胬肉是临床上常见的眼科疾病，主要是由于球结膜在睑裂区肥厚、球结膜下增殖的纤维血管组织以三角形增生的形式越过角膜缘侵入到角膜，部分患者可伴有不同程度的炎症细胞浸润，其形状与昆虫的翅膀形状相同，若越过角膜缘向角膜缘侵入5 mm 以上将瞳孔遮盖时，称之为巨大翼状胬肉［1-2］。巨大翼状胬肉既会对美观造成影响，也会导致角膜散光以及遮挡瞳孔区，进而引起视力的下降［2］。巨大翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植为治疗巨大翼状胬肉的主要方法，可及时将翼状胬肉组织切除，恢复角膜透明性，避免翼状胬肉的复发，但是巨大翼状胬肉切除术不仅需要切除胬肉组织，还需要注意角膜瘢痕的修复以及眼表功能的重建，改善患者视力以及眼表环境。为了能够快速修复角膜上皮细胞［3］，本研究采用巨大翼状胬肉切除结合角膜缘干细胞移植术后干性羊膜覆盖，取得了显著疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020 年1 月至2021 年12 月东莞爱尔眼科医院50 例巨大翼状胬肉患者为对象，按随机数字表法分为观察组和对照组各25 例。两组患者基本情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基本情况比较（n=25）

纳入标准：翼状胬肉为初发且处于静止期；均为单眼发病；侵入角膜边缘>5 mm 形成对瞳孔的遮挡；签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：复发性翼状胬肉；合并严重的急性、亚急性结膜炎，干眼症，睑腺炎等眼科疾病；合并严重基础疾病、手术禁忌证；既往眼部外伤史；妊娠和哺乳期妇女。

1.2 治疗方法

术前准备：手术前完善视力、眼压、裂隙灯、角膜地形图等检查，术前3 d 给予左氧氟沙星滴眼液［参天制药株式会社能登工厂（日本），批准文号：国药准字J20150106，规格：5 mL：24.4 mg］局部滴术眼，4 次/d。

手术治疗：两组患者均给予巨大翼状胬肉切除结合角膜缘干细胞移植术治疗，常规消毒、铺巾，手术术眼贴膜并使用开睑器开睑，采用盐酸丙美卡因滴眼液［生产厂家：s.a.Alcon-Couvreur n.v.（比利时爱尔康），批准文号：国药准字HJ20160133，规格：15 mL∶75 mg］对结膜囊进行表面麻醉，间隔5 min 一次，共3 次。0.2%利多卡因注射液（生产厂家：山西晋新双鹤药业有限责任公司，批准文号：国药准字H11022295，规格：5 mL∶0.1 g）由巨大翼状胬肉颈部位置进针并向体部进行注射，注射剂量为0.3 mL，采用棉签将麻药充分扩散以确保局麻效果。由翼状胬肉颈部平行角膜缘处采用显微剪将结膜剪开至半月皱襞，对胬肉下方眼球和胬肉体部间粘连以显微剪进行钝性分离，内直肌附着处将胬肉组织剪除，通过有齿镊夹住之后再对胬肉颈部进行钝性撕除，刮除角巩膜表面的纤维血管组织，术眼上方角膜缘取面积与巩膜暴露面积相当的干细胞球结膜植片，巩膜裸露区的植片摆正位置，角膜缘干细胞与植床角膜缘相对应，上皮面由上展平，植片四个角采用10-0 非吸收线间断性缝合与浅层巩膜形成固定，再把各边植片和结膜进行间断缝合。观察组术后采用干性羊膜覆盖治疗，干性羊膜（生产厂家：江西瑞济生物工程技术有限公司，批准文号：国食药监械（准）字2010 第3460894 号，规格：10 mm×15 mm）基底层覆盖创面角膜及部分结膜瓣并与移植的干细胞表面间断缝合和固定。对照组术后角膜绷带镜（生产厂家：山东博士伦福瑞达制药有限公司，批准文号：国械注进：20153162253，规格：连续佩戴型）治疗，将角膜绷带镜覆盖在角结膜的正中。

术后处理：两组患者术后均给予妥布霉素地塞米松眼膏［生产厂家：s.a.Alcon-Couvreur n.v.，批准文号：HJ20181126，规格：3.5 g］涂眼，使用纱布将眼部遮盖，术后1 d 拆开纱布并对其眼睛进行检查，确认结膜植片无异常以及缝线未脱落，同时给予左氧氟沙星滴眼液［参天制药株式会社能登工厂（日本），参天制药（中国）有限公司分装］，批准文号：国药准字J20150106，规格：5 mL∶24.4 mg）4 次/d 滴7 d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼每晚1 次共7 d，妥布霉素地塞米松滴眼液（生产厂家：s.a.Alcon-Couvreur n.v.，批准文号：H20150119，规格：5 mL）4 次/d 共7 d 后每周递减1 滴，4 周后改为1 次/d 持续用3 个月，玻璃酸钠滴眼液（生产厂家：山东博士伦福瑞达制药有限公司，批准文号：国药准字H20053222，规格：0.4 mL∶1.2 mg）4 次/d，滴眼时间为3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 角膜瘢痕评估 由同一个医生通过裂隙灯显微镜对角膜瘢痕修复情况进行评估，统计并比较两组患者角膜云翳、角膜斑翳发生率，评估术前及术后3 个月。

1.3.2 眼部相关指标 比较两组患者眼视力、角膜散光度、角膜地形图表面不对称指数，所有评估均由同一个医生完成，裸眼视力通过标准对数视力表评估，角膜散光度通过角膜地形图仪评估，角膜屈光状态通过角膜地形图表面不对称指数评估，评估术前及术后3 个月［4］。

1.3.3 视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评分 以VAS［5］评估疼痛程度，0 分表示无痛，10 分为难以忍受剧痛，评估时间术后当天、术后1 d、5 d 及10 d。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组角膜瘢痕评估比较

两组患者术后角膜瘢痕发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.349,P=0.651）。见表2。

表2 两组角膜瘢痕评估比较［n=25,n(%)］

2.2 两组术前及术后眼部相关指标比较

术前两组患者裸眼视力、角膜散光度、角膜地形图表不对称指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后两组患者裸眼视力提高，角膜散光度、角膜地形图表不对称指数降低，且术后观察组患者裸眼视力、角膜散光度、角膜地形图表不对称指数优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 术前及术后眼部相关指标比较（n=25,）

表3 术前及术后眼部相关指标比较（n=25,）

注：†与术前比较，P<0.05。

2.3 两组术后当天、术后1 d、5 d 及10 d VAS评分比较

术后当天、术后1 d、5 d 及10 d 两组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组术后当天、术后1 d、5 d 及10 d VAS 评分比较（n=25,）

表4 两组术后当天、术后1 d、5 d 及10 d VAS 评分比较（n=25,）

3 讨论

翼状胬肉是临床眼科的常见病和多发病，主要是因为长期遭受到日光、烟雾等刺激下引起慢性炎症，导致结膜下纤维结蹄组织增生并侵入角膜缘，造成视觉改变。翼状胬肉侵入到角膜瞳孔边缘并将瞳孔遮挡，导致形成巨大翼状胬肉，既会产生牵拉反应限制眼球运动，也会对视力造成严重的影响，因此需通过手术治疗以恢复视力［5-6］。既往临床上主要采用巨大翼状胬肉切除术联合角膜缘干细胞移植疗效确切，可降低复发率，在临床上得到了广泛认可。巨大翼状胬肉切除术联合角膜干细胞移植术后会导致炎症加重、角膜损伤面积增大、刺激症状加重等眼表损伤，因此，降低术后对眼部损伤的刺激感，修复术后角膜瘢痕，改善舒适度，提高患者的视觉质量具有重要的意义。

近年来随着医疗质量关注度的日益上升，临床上对于生物羊膜、角膜绷带镜的研究及应用也在不断深入，被广泛应用于眼科疾病的治疗中。巨大翼状胬肉手术患者术后角膜创面较大，极易出现畏光流泪、异物感、疼痛感等不适症状。有学者研究表明：巨大翼状胬肉患者切除结合角膜缘干细胞移植术后采用羊膜覆盖或者角膜绷带镜均可以缓解患者疼痛，抑制炎症细胞侵入到角膜，使得损伤角膜组织内的神经末梢刺激减少［7-8］，但是哪种方法效果更优却鲜有报道，本研究结果显示：两组患者术后10 d 内VAS 评分均逐渐下降，但是两组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明巨大翼状胬肉患者切除结合角膜缘干细胞移植术后采用羊膜覆盖或者角膜绷带镜均能缓解患者术后的疼痛，提高舒适度，这主要是由于两种方法均可以有效地避免眼睑与眼表之间的接触摩擦，且能够避免术中缝线刺激角膜表面，从而达到有效地机械屏障作用。

翼状胬肉侵入到角膜后，角膜基质被胬肉头颈部所压迫，进而造成角膜存在不规则的散光状态，切除翼状胬肉后可降低角膜散光度，提高视觉质量，本研究显示：巨大翼状胬肉切除结合角膜缘干细胞移植术后采用干性羊膜覆盖治疗的患者裸眼视力显著提高，散光度数显著降低。说明对于巨大翼状胬肉患者切除术和角膜缘干细胞移植术后采用干性羊膜覆盖可促进患者视力恢复，改善角膜散光状态，降低瘢痕发生。角膜地形图表面不对称指数可准确反映角膜规则程度，本研究显示：巨大翼状胬肉切除结合角膜缘干细胞移植术后采用干性羊膜覆盖治疗的患者术后角膜地形图表面不对称指数较对照组降低，差异有统计学意义（P<0.05），说明巨大翼状胬肉切除结合角膜缘干细胞移植术后采用干性羊膜覆盖可促进角膜创面的愈合恢复，干性羊膜属于生物复合型膜，与新鲜羊膜形态接近，其结构和眼表上皮基底膜类似，具有较多的生物活性成分，既能够促进结膜上皮与角膜上皮增长，还能够对纤维母细胞的活性形成抑制，调节炎性趋化因子表达，降低炎性反应，能够更好地重建角结膜眼表，使得角膜纤维瘢痕形成降低［9-11］。本研究中两组患者角膜云翳和角膜斑翳发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），这可能与本研究所纳入研究的样本量较少有关，下一步还需要纳入更多样本量并延长观察时间，做进一步的深入研究。

笔者总结干性羊膜的优势：①羊膜基质中含有抑制成纤维细胞增殖及分化成纤维细胞的因子，降低瘢痕的发生率；②羊膜基质还能够有效清除炎症因子，减轻炎症反应，降低血管化发生率；③羊膜基质的本质是胶原膜结构，没有血管基质，可以将巩膜瓣和巩膜创面有效隔开，减少创面纤维组织的粘连、增生，降低纤维瘢痕的发生率。

综上所述，巨大翼状胬肉切除结合角膜缘干细胞移植术后干性羊膜覆盖显著缓解患者疼痛，改善患者裸眼视力及散光，促进角膜创面的愈合，值的推广。