骨皮质微钻孔术辅助压低磨牙在修复前正畸中应用的临床研究

陆建锋，郭海波，邱 憬

磨牙缺失未及时修复，会造成对颌磨牙的伸长，从而缺乏足够空间制作修复体。口腔医师常用调磨、冠修复或正畸压低等方法处理伸长牙以获得义齿修复所需的空间。为了避免过多损伤伸长牙的牙体组织，近年来，更多医师采用微种植支抗垂直压低对颌磨牙的方法，取得了良好的临床效果[1-2]。

据文献报道，微种植支抗压低磨牙需6～8个月。一般来说，正畸疗程越长，发生牙周炎、牙根吸收的风险越大，患者配合度也越差。因此，如何缩短疗程成为近年来国内外学者关注的焦点[3]。

骨皮质切开技术在临床及基础研究中均被证实可有效加速牙齿移动，临床应用也愈加广泛，目前多用于尖牙远移或上前牙的整体内收[4-7]，而在垂直向压低牙齿方面的应用鲜有报道。传统骨皮质切开术是在牙龈翻瓣后将骨皮质切透，造成较大的局部创伤，疼痛亦较为明显[8-9]。近期有研究报道，在不翻瓣的情况下，采用骨皮质微钻孔技术，可激发局部骨质的加速生长，加速正畸牙齿的移动[10-11]。

本研究拟在微种植体支抗压低伸长上颌磨牙的过程中，采用手动工具在目标牙周围间断钻孔，穿透骨皮质，评估骨皮质微钻孔技术对伸长牙压低效率、患者疼痛程度、牙根吸收状况等的影响，为该技术的临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2018年6月至2020年12月，在南通市口腔医院种植修复科就诊的成人患者中，收集44例下颌单侧第一磨牙缺失，对颌磨牙伸长，需在种植修复前压低上颌磨牙的患者。纳入标准：① 年龄18～45岁；② 下颌单侧第一磨牙缺失，对颌磨牙伸长≥2 mm；③ 口腔卫生良好，无牙周病；④ 无上颌窦解剖异常；⑤ 患者依从性好。排除标准：① 有全身系统性疾病；② 口腔卫生差，牙周病患者；③ 上颌窦底较低无法植入微种植支抗钉者；④ 有吸烟习惯者；⑤ 依从性差，无法配合治疗者。本研究计划已经过南通市口腔医院医学伦理委员会审议并通过(通口院伦审-PJ2018-005-01)，所涉及患者的实验内容均经患者知情同意，并在签署知情同意书后实施。

1.2 治疗方法

将患者随机分成两组：对照组22例，局部麻醉下在目标牙的颊侧和腭侧分别植入微种植支抗钉(直径1.4 mm，长10 mm，Ormco，美国)，术后即刻用链状橡皮圈(3M，美国)横跨目标牙齿牙合面加力，初始加力200 g，平均20 d更换1次，压至目标牙与邻牙边缘嵴相平齐为止。随后完成缺失下颌磨牙的种植体上部修复。研究组22例，采用骨皮质微钻孔术辅助压低上颌磨牙，治疗前告知患者该方法的优点及可能出现的并发症，详细询问患者的全身情况，排除手术禁忌。具体操作流程同上，并分别在目标牙颊侧和腭侧的近中、远中四个区域，用手动工具助攻丝锥(刃长6 mm，直径1.0 mm，中国中邦，西安)钻孔，穿透骨皮质，深度达骨皮质下2 mm。钻孔深度确定方法见图1。每个区域钻3个孔，孔间距3 mm。手术操作遵循无菌原则，创面用棉球压迫止血，术后每天使用复方氯己定含漱3次，连续3 d，预防感染。

将无菌处理后带有标记橡胶圈的扩大针刺入目标位黏膜至针尖抵达骨面后拔出，测出黏膜厚度d1；助攻丝锥刃部进入组织内深度：d2=d1+2 mm

1.3 测量方法

1.3.1 压低距离 分别于压入前和压入后取模，制取石膏模型，以邻牙为参考，用游标卡尺测出压入距离。由同一名经严格培训的医师对样本进行测量，在相隔两周的时间内测量3次，取平均值。

1.3.2 压入时间 从初始加力至压到位的时间。

1.3.3 术后疼痛 采用视觉模拟评分法(VAS)询问并记录患者术后1 h、24 h、3 d的疼痛程度。用一条长10 cm的线，标记10个刻度，两端为0和10，见图2。0表示无痛，3以下表示轻微疼痛，可以忍受；4～6表示疼痛明显，仍可承受；7～10表示较剧烈疼痛，难以忍受。患者在线上划出代表疼痛程度的刻度。

图2 VAS标尺

1.3.4 牙根吸收程度 分析磨牙压低前后的锥形束CT，统计牙根吸收情况。牙根吸收等级定义如下：0表示无牙根吸收；1表示轻度牙根吸收，牙根长度正常，外形不规则；2表示中度牙根吸收，有较小区域吸收；3表示重度牙根吸收，根尖丧失，呈圆钝或斜行根尖1/3区域吸收。

1.3.5 修复后情况 修复治疗完成3个月后随访，观察目标牙是否再次伸长，是否松动。

1.4 统计学方法

本研究使用SPSS 19.0软件，采用卡方检验和独立样本t检验对两组数据进行统计学分析，P<0.05表示差异具有显著性。

2 结 果

2.1 入组病例统计描述

本研究共纳入44例患者，对照组男性11例，女性11例，骨皮质钻孔组(研究组)男性10例，女性12例，表明两组性别构成之间无统计学差异(P=0.782)。对照组平均年龄(28.70±6.61)岁，骨皮质钻孔组平均年龄(29.30±6.94)岁，两组年龄之间无统计学差异(P=0.774)。

2.2 压低效率比较

对照组的平均压低距离2.37 mm，骨皮质钻孔组的平均压低距离2.36 mm，两组之间无统计学差异。对照组平均压入时间6.2个月，骨皮质钻孔组平均压入时间5.0个月，两组之间具有显著性差异(见表1)。该结果表明骨皮质钻孔组的压低效率更高，可明显缩短疗程。

表1 骨皮质钻孔组和对照组的压低效率比较

2.3 术后疼痛比较

两组患者术后1 h、24 h、3 d的VAS值均逐渐减小。两组患者术后1 h、术后24 h、术后3 d的VAS值比较均无统计学差异。该结果表明骨皮质钻孔组与对照组相比并不增加疼痛感(见表2)。

表2 骨皮质钻孔组和对照组的VAS值比较

2.4 牙根吸收程度比较

两组均未发生2级、3级牙根吸收，对照组出现8例1级牙根吸收，骨皮质钻孔组出现2例1级牙根吸收，对照组的牙根吸收率大于骨皮质钻孔组，差异具有显著性(见表3，P=0.03)。

表3 牙根吸收等级统计

2.5 修复后情况

修复治疗完成3个月后随访观察显示，两组均未出现目标牙伸长以及松动现象。

3 典型病例

女，32岁，主诉：右下磨牙缺失要求种植修复。现病史：右下磨牙缺失4年余。临床检查：46缺失，16伸长约2.5 mm，47近中倾斜，11、21、36、37烤瓷全冠修复(图3)。诊断：46缺失；16伸长；47近中倾斜。治疗计划：①骨皮质微钻孔术辅助微种植支抗压低16(图4)。②片段弓竖直47，改善局部咬合关系(图5)。③46种植修复(图6)。治疗过程：①局部麻醉下在16的颊侧和腭侧分别植入微种植支抗钉，术后即刻用链状橡皮圈横跨牙齿牙合面加力，初始加力200 g，平均20 d更换1次，并用手动工具助攻丝锥(中国中邦，西安)在16颊侧和腭侧的近中、远中四个区域钻孔，穿透骨皮质，深度达骨皮质下2 mm。每个区域钻3个孔，孔间距3 mm。44、45、47粘接托槽(3M，美国)，0.016英寸×0.022英寸不锈钢方丝片段弓竖直近中倾斜的47。②矫正1个月待47竖直后，在46位点植入OSSTEM 4.5 mm×10 mm种植体(OSSTEM，韩国)1枚。③14、15、16、17粘接托槽(3M，美国)，0.016英寸×0.022英寸Ni-Ti丝片段弓棑齐，改善局部咬合关系。④种植术后3个月进行46上部修复。⑤修复治疗完成后3个月随访观察。

图3 治疗前

骨皮质微钻孔加速微种植支抗压低16

16压入到位，47竖直，46种植修复前

图6 治疗完成

4 讨 论

个别磨牙缺失导致对颌磨牙伸长，不仅影响正常的生理功能，还会造成义齿修复困难、咬合错乱甚至颞下颌关节功能紊乱，因而需要对伸长磨牙进行处理，目前临床常用全冠修复法和局部正畸压低法[12]。传统全冠修复法必须对伸长牙进行大量的预备，牙体损失较大，往往还需结合牙髓治疗，患者接受度较低。正畸片段弓法为压低伸长牙的传统方法，但在弓丝末端弯制水平曲压低磨牙的效果不够理想，疗程较长。近年来，采用微种植支抗法能够取得更可预期的治疗效果，成功压低过度伸长牙，为缺失牙义齿修复提供足够的空间。一般来说， 微种植支抗压低伸长牙所需时间从6～11个月不等[13-17]，而正畸疗程越长，发生龋病、牙周病以及牙根吸收等并发症的概率越大，患者依从性也越差[18]。因此，如何加速目标牙齿的移动、缩短疗程一直是正畸治疗的难点[3]。

Wilcko等[19]提出骨皮质切开加速正畸牙移动与局部骨加速现象(regional acceleratory phenomenon, RAP)有关。RAP指骨组织在经受创伤后，邻近的健康骨出现骨量减少和骨密度降低，进而导致局部骨修复和骨改建加速，直至新骨形成。RAP是骨皮质切开术加速正畸牙移动的生理基础。传统骨皮质切开术需要进行牙龈翻瓣，再用超声骨刀切透骨皮质，局部创伤较大，且疼痛明显[20-21]。针对这一不足之处，Kim等[10]提出了不翻瓣、仅进行骨皮质钻孔的改良术式，通过比格犬实验研究证实，可明显加速目标牙的移动。Alikhani等[11]使用手持钻孔工具在第一前磨牙的缺牙位点制备了3个微小骨孔，辅助尖牙的远中移动，发现研究组牙移动速度是对照组的2.3倍。

本研究尝试在微种植体支抗法压低伸长上颌磨牙过程中，采用骨皮质微钻孔术加快牙齿压入速度，结果显示，骨皮质钻孔组的平均压入时间比对照组减少1.2个月，明显缩短了疗程。这也从侧面进一步证明了局部骨加速现象在骨皮质切开加速正畸牙移动中的关键作用。正畸治疗过程中，根尖吸收是常见并发症，牙齿压入导致的牙根吸收则更为明显。轻微牙根吸收在停止正畸加力3～4个月后可以完全恢复[22]。本研究中的两组患者均未发生中重度的牙根吸收，对照组1级牙根吸收发生率为36.3%，低于陈飞报道的57.7%[23]。牙根吸收不仅受患者全身情况的影响，而且与加力方向、力度大小、加力时间等局部因素有关，长时间加力会增加牙根吸收的风险[24]。本研究中，骨皮质钻孔组的牙根吸收率大大低于对照组，应该与该组患者的正畸疗程缩短密切相关。此外，磨牙被压低时，有可能出现牙槽骨吸收，尤其对于牙周病患者。但也有报道称，在被压低牙齿的牙周病症状得到有效控制条件下，正畸压低牙齿有利于减小骨下袋深度，改善牙周状况[25]。本研究选取口腔卫生良好、无牙周病的患者，术后未出现明显的牙槽骨吸收，最终修复后3个月的随访结果进一步证实，两组均未出现目标牙的松动现象。

综上所述，与传统翻瓣骨皮质切开术相比，骨皮质微钻孔术采用手动工具直接在目标牙周围间断进行微小钻孔，穿透骨皮质，临床操作简单，效果稳定，可明显加速牙齿压入速度，从而缩短疗程，使患者能尽早进行义齿修复，同时，可降低牙根吸收风险，且创伤小，不增加疼痛感，值得临床推广应用。