急性缺血性脑卒中患者血管内治疗后发生预后不良的危险因素分析

张超 李勇昂 刘宣 叶军强

急性缺血性脑卒中的发病率、致残率、病死率、复发率和并发症发生率均较高，是一种救治效果不甚理想的严重疾病[1]。血管内治疗（endovascular therapy,EVT）可针对颈内动脉及其分支闭塞导致的严重急性缺血性脑卒中作有效治疗，临床上再灌注成功率较高[2]。尽管如此，仍有部分患者病情未能有效改善[2]，甚至出现急性神经功能恶化，导致预后不良[3-4]。本研究探讨急性缺血性脑卒中患者EVT后发生预后不良的危险因素，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年1月至2019年12月在温岭市第一人民医院神经内科接受EVT的急性缺血性脑卒中患者 94例，男 58例，女 36例，年龄 32～85（63.14±12.36）岁。依据改良Rankin量表（modified Rankin scale,mRS）评分分为预后良好组（mRS评分0～2分）53例和预后不良组（mRS评分3～5分）41例。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》中的标准[5]；（2）首次发病，发病72 h内经影像学检查确诊为急性缺血性脑卒中；（3）首次进行EVT并获成功后90 d以上；（4）年龄18～85岁。排除标准：（1）存在《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》禁忌证；（2）伴有其他危及生命的严重疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准文号：KY-2019-2089-01），患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料分析 收集两组患者性别、年龄、FPG、肌酐、尿酸、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale,NIHSS）评分、Tan评分、Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early ct score,ASPECTS）、EVT的麻醉方法、颈内动脉及其分支闭塞部位、既往史和急性脑卒中Org10172治疗试验（trial of Org10172 in acute stroke treatment,TOAST）分型。采用上海联影医疗科技有限公司uCT 530 40排螺旋CT进行CT血管造影（computed tomography angiography,CTA），根据获得的CTA图像评价Tan评分：1分（血管缺如，即缺血部位无侧支），2分（血液与正常侧相比较少），3分（与正常侧相同），4分（血液较正常侧多）和5分（血管旺盛）。1～3分代表侧支循环不良，4～5分代表侧支循环良好。由4名神经内科医师采用盲法独立评价ASPECTS。若评分不一致则通过讨论达成一致。

1.2.2 EVT方法 采用改良Seldinger法进行股动脉穿刺，置入6F股动脉鞘，使用造影导管对责任血管进行造影评估。根据责任血管病变情况，选用机械取栓、球囊扩张或动脉溶栓治疗。采用Solitaire AB型支架（4 mm×20 mm，美国EV3公司）行机械取栓治疗58例，采用Gateway 2mm非快速交换球囊导管（美国波士顿公司）行球囊扩张治疗19例，采用Cordis微导管（美国强生公司）脉冲注入重组人组织型纤溶酶原激活物（recombinant human tissue plasminogen activator,rt-PA）行动脉溶栓治疗17例。手术结束时再次行血管造影评估，提示责任血管完全再通或部分再通则为EVT成功，本组患者EVT均获成功。

1.2.3 随访 EVT后90 d时，通过门诊复查或电话随访收集全部患者的NIHSS评分、再灌注成功率、颅内出血和症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage,sICH）发生率。采用90 d mRS评分量表评估两组患者预后：0分（无相应临床症状），1分（患者能基本恢复疾病前的生活，无功能性障碍，但仍有临床症状），2分（轻度残疾，能够完成日常生活，但无法完全恢复疾病前的生活），3分（中度残疾，只能够在他人协助下完成日常生活，但是可以独立行走），4分（中重度残疾，只能够在他人协助下完成日常生活，并且无法独立行走），5分（重度残疾，完全失去生活自理能力，大小便失禁，卧床）。mRS评分0～2分为预后良好。

1.3 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析急性缺血性脑卒中患者EVT后发生预后不良的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 预后良好组年龄小于预后不良组，FPG和NIHSS评分低于预后不良组，Tan评分和ASPECTS高于预后不良组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者其他指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者随访评估结果比较 EVT后90 d，预后良好组颅内出血和sICH发生率均低于预后不良组，再灌注成功率高于预后不良组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者的NIHSS评分和并发症比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者随访评估结果比较

2.3 急性缺血性脑卒中患者EVT后发生预后不良的多因素logistic回归分析 年龄、FPG、NIHSS评分及Tan评分均为急性缺血性脑卒中患者EVT后发生预后不良的危险因素（均P＜0.05）。见表3。

表3 急性缺血性脑卒中患者EVT后发生预后不良的多因素logistic回归分析

3 讨论

急性缺血性脑卒中的的临床预后不甚理想[1]。据报道，相较于静脉注射rt-PA，EVT用于大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者的治疗效果更好[6]。然而，并非所有患者EVT后均能再灌注成功[2]，且再灌注成功的患者在EVT后3个月的预后也不一定理想[7]。

患者大脑的急性缺血性损伤代偿能力（脑血流储备）会影响颈内动脉及其分支闭塞后的功能恢复程度[8]。由于目前没有足够的手段来测量脑血流储备，年龄被认为是脑储备的合理替代指标，也是脑卒中预后的公认指标[9]。已有研究证明老年患者中行EVT安全有效，且EVT对于80岁以上的患者来说相对获益更好[6]。然而，本研究发现，年龄是急性缺血性脑卒中患者EVT后发生预后不良的危险因素之一，这与Shi等[10]研究一致。因此，尽管不应将年龄视作EVT的禁忌，但对治疗效果进行预测时应将年龄因素考虑在内。此外，本研究发现，高血糖也是急性缺血性脑卒中患者EVT后发生预后不良的危险因素之一。血管内机械取栓治疗急性缺血性脑卒中试验结果发现，高血糖与患者不良预后独立相关[11]。在荷兰进行的EVT急性缺血性卒中的多中心随机临床试验也发现入院时高血糖与患者出院后的不良预后有关[12]。此外，较高的NIHSS评分也是急性缺血性脑卒中患者EVT后发生预后不良的危险因素之一。与先前许多研究一致，NIHSS评分能较好地预测急性缺血性脑卒中患者的短期和长期预后[13-15]。

本研究结果还显示，Tan评分也与急性缺血性脑卒中患者EVT后发生预后不良有关，这提示了侧支循环状况对其恢复的影响。有研究显示，在较大的局部缺血区域中，缺血核心病变位于重要的大脑区域，侧支流量差的患者更容易发展为不可逆和更大的局部缺血核心病变[16]。然而，尽管反映缺血核心病变状况的ASPECTS在单因素分析中与患者预后相关，logistic回归分析结果显示，ASPECTS并不是危险因素之一，这可能与ASPECTS对缺血核心病变的评估可靠性有关。据报道，根据CTA评估的缺血核心病变体积是患者发病后18 h内实现血管内再灌注的患者临床结局的预测指标，ASPECTS的预测能力并不理想[17]，提示临床评估患者缺血核心病变状况时，应考虑到ASPECTS的可靠性。此外logistic回归分析结果还显示，再灌注成功、颅内出血和sICH并不是患者预后不良的危险因素。这与既往研究结果不符[18]，可能与本研究的纳入人群并未限于老年患者有关。关于急性缺血性脑卒中患者在EVT后预后与再灌注成功、颅内出血和sICH的关系仍有待进一步探究。

综上所述，年龄、FPG、NIHSS评分及侧支循环能力是急性缺血性脑卒中患者EVT后90 d的预后指标。未来仍需要大样本、多中心的随机对照前瞻性研究进一步证实。