全身麻醉结合髂筋膜间隙阻滞对髋关节置换患者术后谵妄及镇痛效果的影响

陈星星

（南通市中医院，江苏 南通 226001）

骨科疾病多行外科手术治疗，手术过程中需要配合不同麻醉方式达到镇痛效果，除麻醉效果外，近年来麻醉安全问题越来越受到关注[1]。以全髋关节置换术为例，接受此手术的患者以老年患者居多，而老年患者发生麻醉相关不良事件的风险较高。全麻是全髋关节置换术的主要麻醉方式，除可有效镇痛外，还可避免患者基于术中知晓而发生应激反应。除此之外，髂筋膜间隙阻滞在骨科手术治疗中也起到重要作用，如有效减轻术中疼痛程度等。本研究中对院内髋关节置换术治疗患者70 例进行了对比观察，旨在探究全麻联合髂筋膜间隙阻滞麻醉方案的应用效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2021 年3 月至2022 年3 月院内髋关节置换术患者70 例为观察对象，按随机数表法分为对照组、观察组，各35 例。对照组：男21 例，女14 例；年龄59 ～80 岁，平均（70.26±5.67）岁。观察组：男20 例，女15 例；年龄58 ～80 岁，平均（70.78±5.59）岁。两组患者的基线资料无显著差异（P＞0.05），可对比研究。研究对象的纳入标准：行髋关节置换术治疗；行全身麻醉；已签署知情同意书。研究对象的排除标准：合并慢性疼痛病症；合并自身免疫性疾病；近期有免疫制剂治疗史。

1.2 方法

对照组：予以气管插管全身麻醉，丙泊酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg 静注，2 min后气管插管，持续吸入1% ～3% 七氟醚。观察组：全身麻醉方式同上，联合超声引导下髂筋膜间隙阻滞，方法为：患者取平卧位，探头标定点朝向尾端，垂直置于腹股沟韧带中外1/3 处，调整探头可见类似“领结”的超声图像。识别缝匠肌、腹内斜肌、髂腰肌（髂筋膜即覆盖在髂腰肌上方）。皮肤消毒。用22 g 穿刺针，与皮肤呈30°，距探头1 cm 处从尾侧平面内缓慢进针，穿破髂筋膜时可有突破感。首先，注射2 mL 生理盐水，可见髂腰肌与髂筋膜分离并呈一个“梭形”区域，提示针尖位置正确，回吸无血后注入部分局麻药，适当向头侧进针后再注入其余局麻药。总共注入0.2%罗哌卡因30 mL。

1.3 观察指标

1）以VAS 评估患者的疼痛程度，分值为0 ～10分，评分高提示疼痛剧烈。2）以意识模糊评估法（CAM）评估患者术后谵妄的发生情况。3）统计手术开始时、术后拔管时患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）的水平。4）统计患者不良反应（如恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡）的发生率。

1.4 统计学处理

用SPSS 21.0 统计软件完成调查数据处理，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者的疼痛评分

两组患者术前静息时与运动时的疼痛评分无显著差异（P＞0.05）。在术后6 h、术后12 h，观察组患者静息时与运动时的疼痛评分均明显低于对照组患者（P＜0.05）。见表1。

表1 比较两组患者的疼痛评分（分，± s）

表1 比较两组患者的疼痛评分（分，± s）

组别 例数 术前 术后6 h 术后12 h静息时 运动时 静息时 运动时 静息时 运动时观察组 35 2.89±0.35 5.35±0.58 1.75±0.26 2.12±0.34 2.32±0.35 2.89±0.41对照组 35 2.85±0.45 5.40±0.68 2.26±0.45 3.12±0.28 3.15±0.58 3.24±0.46 t 值 0.415 0.331 5.806 13.432 7.249 3.360 P 值 0.679 0.742 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.2 比较两组患者术后谵妄的发生率

对照组中1 例患者发生术后谵妄，发生率2.86%；观察组中6 例患者发生术后谵妄，发生率17.14% ；两组术后谵妄的发生率相比差异显著（P＜0.05）。

2.3 比较两组患者不同时段HR、MAP、SpO2 的水平

在手术开始时、术后拔管时两个时段进行HR、MAP、SpO2水平的对比，两组间均无显著差异（P＞0.05），但HR 与MAP 在组内不同时段均有明显变化，以术后拔管时水平较高（P＜0.05）。见表2。

表2 比较两组患者不同时段HR、MAP、SpO2 的水平（± s）

表2 比较两组患者不同时段HR、MAP、SpO2 的水平（± s）

组别 例数 HR（次/min） MAP（mmHg） SpO2（%）手术开始时 术后拔管时 手术开始时 术后拔管时 手术开始时 术后拔管时观察组 35 75.16±4.62 82.62±5.17 88.26±5.61 105.56±8.42 98.26±2.53 98.05±2.41对照组 35 75.35±4.58 83.26±5.24 88.16±5.26 104.84±7.59 98.05±2.61 98.04±2.16 t 值 0.173 0.514 0.077 0.376 0.342 0.018 P 值 0.863 0.609 0.939 0.708 0.734 0.985

2.4 比较两组患者不良反应的发生率

术后麻醉相关不良反应包括恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡，对照组发生率5.71%，观察组发生率11.43%；两组不良反应的发生率无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 比较两组患者不良反应的发生率[例(%)]

3 讨论

临床中针对股骨颈骨折患者多行髋关节置换术治疗，基于手术过程较为复杂，创伤性较大，术后疼痛程度较高，若持续剧烈疼痛可影响患者术后恢复情况[2]。为此，对于髋关节置换术患者，需要在术中及术后通过不同麻醉方式达到有效镇痛效果。全麻是外科手术中广泛应用的麻醉方式，镇痛效果确切。但对于髋关节置换术患者而言，单纯给予全麻处理，部分患者镇痛效果并不理想，且存在术后谵妄风险[3]。髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换术中也作为常用镇痛方式存在，且在多种急性损伤疾病治疗中均具有良好的应用效果[4]。

结合本次研究结果分析，在镇痛效果方面，术前虽然两组患者均存在不同程度疼痛，但两组间并未呈现出明显差异，而术后6 h 与术后12 h 均以全麻联合髂筋膜间隙阻滞患者疼痛评分较低。提示此种复合麻醉方案可进一步强化术后镇痛效果。其中髂筋膜间隙阻滞在超声引导下进行，可有效缓解手术区域疼痛程度，镇痛针对性较强。术后谵妄是全麻手术较为严重的并发症之一，尤其在老年患者中发生率较高。其原因为，阿片类镇痛药物容易引发记忆与认知功能损伤，进而出现功能障碍。加之手术过程过度应激与术后疼痛，导致患者术后可能发生谵妄[5]。本研究的结果显示，与单纯全麻对比，联合髂筋膜间隙阻滞麻醉方案下患者术后谵妄的发生率明显较低。提示此种麻醉方案更有助于保障患者安全。髂筋膜间隙阻滞术后镇痛需求量下降，且神经阻滞可在一定程度上抑制机体应激反应，改善患者的认知功能，降低谵妄风险[6]。静脉注射阿片类药物可增加术后谵妄风险，对患者脑部神经功能具有副作用。若能减少此类药物总用量，则可促进患者术后早期活动及脑部神经功能恢复[7-9]。对于不同麻醉方案安全性问题的分析，主要进行了麻醉相关不良反应发生情况调查。研究结果显示，术后麻醉相关不良反应包括恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡，但两组患者之间在发生率上并无明显差异。在两组麻醉方案中，术后均以芬太尼维持镇痛效果。全身麻醉结合髂筋膜间隙阻滞麻醉方案镇痛效果显著，且术后镇痛需求明显下降，因此芬太尼用量相对较少，虽然增加了一种镇痛方式，但并未影响到整体麻醉安全。

综上所述，对髋关节置换术患者采用全身麻醉结合髂筋膜间隙阻滞麻醉方案进行麻醉镇痛的效果显著，与单纯全麻对比更有助于降低术后谵妄的发生风险，且不会明显增加不良反应。