不同分型糖尿病合并DGP的临床特征分析

郑立艳，谢建军，李 琳

（1. 河北省三河燕郊福合第一医院内科，河北 三河 065201 ；2. 火箭军特色医学中心内分泌科，北京 100086）

糖尿病性胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病自主神经病变之一，临床表现为恶心、呕吐、餐后饱腹感、腹胀、上腹部不适及疼痛等。流行病学显示，27%～58%的1 型糖尿病（T1DM）患者和20%～40%的2 型糖尿病（T2DM）患者会发生胃轻瘫，T1DM 患者病程10 年后胃轻瘫的发生率可增加5 倍（5.2% vs 1.0%）[1]。T1DM 患者胃轻瘫的发生与糖化血红蛋白（GHb）水平升高及糖尿病微血管并发症（视网膜病变、周围神经病变）增多有关，而T2DM 合并胃轻瘫的发生则与患者超重及肥胖有关[2]。目前，DGP 临床症状的严重程度与糖尿病分型及病程发展之间有无关系尚不清楚。本研究旨在分析T1DM 和T2DM 合并DGP 的临床特征及严重程度，为不同分型糖尿病合并DGP 的临床治疗提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究是一项回顾性病例对照研究，对2008 年1月至2019 年7 月期间到本医学中心治疗的糖尿病患者的连续数据库资料进行分析。糖尿病的诊断基于1999 年世界卫生组织制定的关于糖尿病的诊断标准[3]。共纳入T1DM 患者11 例和T2DM 患者34 例，均合并有DGP。胃轻瘫诊断标准：持续时间在12 周及以上出现胃轻瘫的相关症状，超声扫描显示胃内容物2 h 内滞留＞60%，4 h内滞留＞10%。患者在入组前的一年内经检查无器质性胃肠疾病，并排除胃肠溃疡、恶性肿瘤、机械性肠梗阻、活动性炎症性肠病、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、神经系统疾病、肝肾疾病、其他代谢性疾病或有胃肠手术史的患者。

1.2 方法

1.2.1 临床数据和实验室测量 收集参与者的基线人口学和体格检查参数，包括年龄、性别、身高、体重、糖尿病病程、吸烟史。基础疾病包括高血压、心血管疾病、糖尿病视网膜病变等。实验室检测项目包括空腹血糖、GHb、血浆胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血清肌酐、尿白蛋白等，计算尿白蛋白-肌酐比值（ACR）。通过内生肌酐清除率（Ccr）计算估计肾小球滤过率（eGFR）。

1.2.2 胃轻瘫的严重程度判断 由2 名指定的研究人员评定患者胃轻瘫的严重程度。以胃轻瘫基本症状指数（Gastroparesis Cardinal Symptom Index，GCSI）评分评估患者胃轻瘫的严重程度[4]。GCSI 由三个分量表组成：餐后饱腹感/ 早期饱腹感量表、恶心/ 呕吐量表、腹胀量表。临床医生评估的症状严重程度与GCSI 总分之间存在显著相关性，临床医生评估症状严重程度越高的患者，GCSI 报告的胃轻瘫严重程度越高。胃轻瘫根据胃内容物滞留的严重程度分为轻度（11% ～20%）、中度（21%～35%）和重度（＞35%）胃排空延迟。

1.3 观察指标

比较T1DM、T2DM 合并DGP 患者的临床特点、症状表现及病情的严重程度。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0（IBM）统计学软件进行数据分析，计量资料采用Kolmogorov-Smirnov 检验数据的正态性，符合正态分布者以±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，两组间均数比较采用非参数检验（U 检验）。计数资料以率表示，采用卡方（χ²）检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T1DM、T2DM 合并DGP 患者临床特征的比较

在45 例DGP 患者中，有T1DM 合并DGP 患者11 例，T2DM 合并DGP 患者34 例。与T1DM 合并DGP 患者相比，T2DM 合并DGP 患者的年龄更大，糖尿病病程更长，体质指数和低密度脂蛋白胆固醇水平均更高，GHb 水平更低，其中合并心血管疾病患者的占比更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。T1DM、T2DM 合并DGP 患者的性别、吸烟史、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖水平、ACR、eGFR 及其中合并高血压、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变患者的占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 T1DM、T2DM 合并DGP 患者临床特征的比较

2.2 T1DM、T2DM 合并DGP 患者的症状表现及病情严重程度的比较

T1DM、T2DM 合并DGP 患者最多见的症状为恶心、呕吐和餐后早饱，其中T2DM 合并DGP 患者腹胀的发生率为88.2%，明显高于T1DM 合并DGP 患者的26.7%，差异有统计学意义（P＜0.001）。T1DM、T2DM 合并DGP 患者餐后2 h 和4 h 的胃内容物排空均明显延迟，且T1DM 合并DGP 患者餐后2 h 和4 h 的胃内容物排空延迟更为明显。与T2DM 合并DGP 患者相比，T1DM合并DGP 患者中重度胃轻瘫患者的占比更高（45.45%vs 23.53%），轻度胃轻瘫患者的占比更低（27.27%vs 47.06%）。T1DM 组 合 并DGP 患 者 的GCSI 评 分 为（1.56±0.31）分，T2DM 合并DGP 患者的GCSI 评分为（1.39±0.32），二者相比无明显差异（P=0.130）。

3 讨论

胃轻瘫是指胃或十二指肠在无明显结构异常的情况下，摄入食物排空延迟的状态。糖尿病是引起胃轻瘫的常见原因。近年来胃轻瘫的患病率随着糖尿病患病人数的增加而增高。DGP 属于糖尿病自主神经病变，糖尿病患者发生胃轻瘫时其死亡的风险可增大，且通常与心血管事件密切相关[5]。DGP 的临床特征与糖尿病不同分型有关，在临床工作中受到广泛关注。本研究中，与T1DM 合并DGP 患者相比，T2DM 合并DGP 患者的年龄更大，糖尿病病程更长，体质指数和低密度脂蛋白胆固醇水平均更高，GHb 水平更低，其中合并心血管疾病患者的占比更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与T1DM 和T2DM 常见的临床特征相符合。在胃轻瘫的症状方面，T1DM、T2DM 合并DGP 患者的大部分临床症状相似，均表现为恶心、呕吐、饱腹症、腹胀、上腹部不适及疼痛等。但不同类型糖尿病也有各自的特点，例如，T2DM 合并DGP 患者餐后出现腹胀更明显，其超重或肥胖的比例较T1DM 合并DGP 患者更高，而T1DM 合并DGP 患者餐后2 h 和4 h 的胃内容物排空延迟更为明显，且其多为重度胃轻瘫患者。研究发现，糖尿病患者长期存在糖代谢异常可对胃壁细胞产生不可逆性损害。在全胃活检的超微结构研究中，发现糖尿病患者存在小肠神经元丢失、Cajal 间质细胞耗竭、肌间质免疫细胞浸润等情况，但T1DM 患者与T2DM 患者无明显差异[6]。T1DM 患者胃排空功能异常与胃底平滑肌调节不良、对胃扩张的敏感性升高、胃平滑肌舒缩节律紊乱和幽门括约肌功能障碍等因素有关[7]。研究显示，长期血糖控制不良并不影响DGP患者的胃肠道症状。但糖尿病患者尤其是T1DM 患者强化血糖控制对于改善微血管病变非常重要。不能忽视胃肠外的其他致病因素可能影响胃轻瘫症状的严重程度。强化胰岛素治疗的研究将进一步明确改善血糖是否对胃轻瘫有额外的临床获益。糖尿病周围神经病变在T1DM 患者中多于T2DM 患者，但神经病变与GCSI评分之间无显著的相关性，提示糖尿病周围神经病变与内脏自主神经病变可能无相似的病理生理损伤[8]。

总之，T1DM 患者胃轻瘫的常见症状与T2DM 患者相似，但T1DM 患者胃排空延迟更明显，重度胃轻瘫患者更多。这些特征对于指导治疗具有一定的临床意义。但不同糖尿病分型相应的病理生理学特征与胃轻瘫的关系需通过进一步的研究来明确。