腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防分析及研究

冯国勇，梁艳青

广东省肇庆市高要区人民医院，广东 肇庆 526100

0 引言

腹腔镜手术是当今医学技术发展的治疗手段之一，这一技术已经被广泛地使用在各个手术中[1-2]。腹腔镜优势显著，手术切口较小，瘢痕不明显，有利于美观，同时并发症情况较少，可以明显降低患者术后疼痛感，有利于患者健康恢复。然而这种技术在操作上相对复杂，导致患者常常发生并发症。所以，在手术前要严格筛选手术病例，按照手术适应证进行严格操作。而腹腔镜胆囊切除术主要是医生利用腹腔镜摘除人体内的胆囊，通过创造的微小创口构建手术的架构，对需要手术之外的部分进行合理分离，再进一步摘除患者的胆囊，从而实现临床治疗的效果[3]。但是，腹腔镜胆囊切除术后患者会出现胆管损伤等情况，发病概率也有所不同[4]。一旦患者出现胆管损伤的情况，其后果十分严重，对其处理十分烦琐，医生常需对患者实施多次开腹手术治疗，显著提高手术费用。基于此，本文对发生腹腔镜胆囊切除术胆管损伤对患者进行研究，最终制定预防措施，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月-2020年7月本院进行腹腔镜胆囊切除术治疗后出现胆管损伤的30例患者作为本次临床分析、研究案例，男17例，女13例；年龄30～67岁，平均（44.84±2.69）岁。30例患者中发生高位胆管损伤的人数为4例，胆总管横断的人数为8例，右肝管横断的人数为4例，迷走肝管损伤以及副肝管损伤的人数为8例，右侧肝管电灼伤的人数为2例，肝总管电灼伤的人数为4例。

纳入标准：①患者均进行腹腔镜下胆囊切除术，且发生胆管损伤；②患者知情同意、资料完整且积极参与。

排除标准：①存在严重脑部、心脏并发症者；②非手术所致的胆管损伤者；③随访期间无故消失、失去踪迹者，无法进行有效联络者。

1.2 方法

对胆总管横断损伤以及右肝管损伤的患者实施对端吻合以及T管支撑引流术干预，胆管对端吻合时，医生需采用5-0或者3-0可吸收的线进行缝合，采取间断外翻缝合措施，并另做一个手术切口作为患者的胆管支撑引流装置。医生对患者进行干预的时候，需要注意保持吻合口不存在张力，将支撑引流管放置6～9个月左右。针对电凝损伤肝管、右肝管以及胆囊管拔断的患者实施破口修补术、T管引流术，在手术过程中需切开患者的胆总管进行T管引流，并对患者的破口进行修剪缝合，以此改善胆管损伤程度。胆总管横断且断端无法吻合的患者，需与胆囊管与胆总管交汇处撕裂的患者进行同样治疗，均给予患者胆管、空肠吻合术治疗，且需保证患者失去功能的肠段＞50cm。高位胆管损伤的患者需在放大镜下进行肝门部胆管成型治疗以及吻合术。由于该高位胆管损伤患者的损害程度十分严重，患者进行手术修复的难度较大，对其进行吻合治疗的时候，需将多余的胆管组织减掉，且吻合口不能存在热损伤的胆管中。而迷走肝管以及副肝管损伤的患者则直接进行结扎或者缝扎措施。

2 结果

本次实验30例患者在进行胆管损伤干预手术后，随访发现患者症状均显著好转，仅1例在术后3个月出现上腹部疼痛发热、黄疸症状，经治疗后好转，见表1。

表1 随访情况分析

3 讨论

3.1 腹腔镜概括

由于我国社会经济得到快速发展，提高了人们的生活水平，改变了我国城市内的居民饮食结构和饮食生活习惯，从而对人们的消化系统产生严重影响，造成我国胆囊疾病一直处于增长趋势[5]。据报道，由于年龄的增长，会提升胆囊疾病的发病率，并且具有恶化的趋势[6]。所以，患者如果被确诊患有胆囊疾病，要马上采取措施进行治疗，给予科学全面的护理，保证患者的身体健康。胆囊疾病作为普通外科病，发病的概率大约在10%～15%左右，其中有10%～20%的患者会出现合并性胆总管结石，胆总管结石具有较多的并发症，甚至会危及患者的生命。其中的并发症包含疼痛、胆管炎、继发性胆汁、硬化急性胰腺炎，黄疸等，重症的梗死致死率能够达到15%[7]。

随着我国医疗技术的不断发展，治疗胆囊疾病的治疗措施越来越多，医学技术水平已经远远超越从前，尤其是微创手术治疗模式[8]。现阶段，治疗胆囊疾病常用的手术治疗方法为腹腔镜胆囊切除术，其被积极广泛适用于临床治疗中。腹腔镜胆囊切除术治疗，具有显著的疗效，能够保障患者的人身安全，使患者的生活质量显著提升，且微创治疗和小切口手术相比，优势众多，包括操作方便、所需时间短、带给患者的创伤小、可以促进患者尽快恢复等[9]。但是，微创手术治疗虽然对患者的伤害较小，但患者手术治疗之后依旧存在部分问题，像各种疾病治疗的应激反应以及功能紊乱等。据报道微创手术要具备以下条件：①和腹腔镜胆囊切除术手术适应证相一致；②短期内没有出现急性胆囊炎发作；③胆囊未萎缩患者；④患者同意实施腹腔镜手术。所以，要充分利用这些器材的特点，从而加快基层医院腹腔镜技术的发展。另外，要求每一个基层外科医生熟练掌握腹腔镜技术，为今后腹腔镜技术相关研究提供参考依据。

3.2 胆管损伤原因

造成胆管损伤的原因为以下几个方面：①人为因素，一些医师过于自信，凭借自身经验，误扎胆总管；一些医师由于缺乏手术经验，在手术经验胆囊上存在较大困难；一些医师只在乎手术速度，操作时比较粗心，引起手术失误频发。还有一些医师，扩大适应证，目的在于提升手术切除成功率，造成严重不良影响。②技术因素，手术中未按照相关流程进行，如在视野模糊的情况下进行一系列操作，止血、钳夹、电凝、电切等，过度牵拉胆囊管，造成胆总管成角和肝总管成角。要注意的是，对胆囊三角进行分离、解剖时，不能切断结扎大块组织，必须提前锁定解剖结构，再实施切断、结扎、钳夹等流程。另外，解剖胆囊时，要先剪开侧Calot三角前后面的腹膜，再游离胆囊壶腹，并沿着胆管交界部和壶腹，对胆囊管位置做好确认，对各个组织关系理清后，再处理胆囊管。③病理因素，特殊类胆囊炎的病理变化会造成医源性胆管损伤，包括Minzi综合征、萎缩性胆囊炎、反复性慢性胆囊炎、坏疽性或化脓性胆囊炎等。因为胆管附近组织具有广泛粘连性，或出现炎症水肿情况，常常导致肝外胆管损伤，无法有效解剖胆囊三角，从而损伤肝外胆管。④解剖因素，胆管出现损伤的常见原因为解剖变异，这也是处理不当、判断失误的大部分原因。因此胆囊管长短存在差异，同时汇合形式和肝外胆总管部位具有多种变异性，对其判断常常出现失误，例如绝大多数患者胆囊管在胆总管内，然而有部分胆囊管潜行并汇入胆总管后方，其发生率为5%左右。

本文中，腹腔镜胆囊切除术患者发生胆管损伤的主要因素如表2。对纳入实验的30例患者资料进行分析发现，导致胆管损伤的主要因素包括三大类，医生在临床治疗时，需重点注意这些因素，以此降低患者出现胆管损伤的可能。

表2 胆管损伤因素

3.3 胆管损伤的分型

现阶段，关于胆管损伤分型，主要包括Bismuth分型、Strasberg分型、Steward-Way分型这三种。Bismuth根据损伤位置和胆管汇合部位，在1982年提出五种分型法，具体为：左右肝管汇合部下方胆管残端长度超过2cm为Ⅰ型；左右肝管汇合部下方胆管残端长度低于2cm为Ⅱ型；汇合部正常，左右肝管系统通常为Ⅲ型；左右肝管汇合部出现损害，左右肝管系统由于隔离，出现相同障碍为Ⅳ型；右侧副肝管、迷走胆管出现损害为V型。然而Bismuth分型的不足在于没有包括LC术中损伤所致的胆管漏、迷走胆管漏等，针对损伤性胆管狭窄进行分型的。基于Bismuth 分型，Strasberg在1995年给予改进，认为胆管损伤为五型，即A-E五型：胆囊床迷走胆管漏或胆囊管漏为A型；副右肝管结扎出现不畅情况为B型；副右肝管漏情况为C型；主要的胆管侧壁出现损伤为D型；E型又包括E1-E5五型，和Bismuth I-V型的一一对应。目前，临床上常用的就是这两种分型系统，其不足在于没有将患者状况、是否合并血管损伤、损伤确诊的时机、是否感染等因素考虑进去。中华医学会外科分会胆道外科学组，在2013年又提出了三型四类分法：胰十二指肠区胆管损伤为Ⅰ型，包括3个亚型；肝外胆管损伤为Ⅱ型，包括4个亚型；肝内胆管损伤为Ⅲ型，副肝管和迷走肝管损伤；四类具体为abcd类，分别为非破裂伤、裂伤、组织缺损、瘢痕性狭窄。

3.4 胆管损伤预防

临床医生在对胆囊疾病患者实施腹腔镜胆囊切除术治疗的时候，想要避免患者出现胆管损伤，就需积极做好各项预防措施，重视并早期发现胆管损伤。因此，临床医生在腹腔镜胆囊切除术的过程中需注意以下几点：

（1）培养风险意识。对于LC术中胆管损伤的严重影响，外科医师要非常清楚，所以要小心谨慎，保证每个操作流程的质量，按照相关规范进行，不断提升自身的手术技能。

（2）术前做好评估。LC手术操作较为容易，然而术前评估其风险有积极意义，根据以下信息进行评分：患者性别、年龄、体重、上腹部瘢痕、胆囊是否触及、胆囊壁厚度4mm为界、胆囊周围粘连等，简单胆囊在0～5分，困难胆囊在6～10分，非常困难型胆囊为11～15分，常常发生术后并发症。有了一定的经验后，才能将适应证渐渐放宽。另外，针对中转开腹手术患者，医务人员要向患者家属进行认真解释，同时选择的外科医生需具备丰富的经验，将手术风险降到最低，促使顺利展开手术。手术结束前，要直视检查患者的胆管，对其肝外胆管的完整性，胆囊管断端的钳夹牢靠性进行严密监测。

（3）医生在手术治疗过程中，还需使用干净的纱布对手术视野进行擦拭，一旦纱布出现黄染情况，则提示胆管受到损害，医生需要及时检查并进行处理。最后，医生在手术治疗过程中，将患者的胆囊取出后，需进行常规的剖视，即假想将胆囊切除部分后，余下组织的视图是否与患者的胆囊一致，以此观察受到损害时，是不是真的胆管组织。剪断夹闭胆囊管时，如果有金黄色胆汁或管道开口出现，要对其胆总管损伤做好检查。此外，腹腔镜胆囊切除术后患者出现腹痛、腹胀、巩膜黄染以及皮肤黄染等情况时，常提示患者的胆管受到损害，医生需及时对患者实施B超检查以及CT等辅助检查。医生若在手术治疗中以及术后48h内发现患者存在胆管损伤，且患者局部病理改变不显著的时候，可以对患者实施修复或给予胆肠吻合治疗，该类手术操作较为简单。术后3d，如果发现患者具有胆管损伤，此时患者局部组织由于水肿和炎性反应，导致对其实施修复、胆肠吻合的缝合难度比较大，极易导致患者出现胆漏或者吻合口狭窄的情况。本次试验尚未完善，存在许多问题：试验时间较短、选取的研究对象较少等，会对研究结果造成不良影响，所以具体长期疗效如何，仍需进一步关注，在今后的试验中，可选取大样本，使试验的结果更加科学、客观。

综上所述，对腹腔镜胆囊切除术的患者，医生需要高度警惕患者是否出现胆管损伤，并重点预防患者术后出现胆管损伤，提高医生的责任心以及耐心，医院需注意在早期加大医生学习腹腔镜的内容。