股骨粗隆骨折患者应用PFNA治疗的效果分析

黄永升，曹兴海，李志达

湛江岭南医院有限公司，广东 湛江 524000

0 引言

股骨粗隆骨折是临床常见的骨折之一，在老年人群中具有较高的发病率，该病的发生与年龄增长以及骨质疏松程度具有一定的关系。患病期间患者多出现局部疼痛和肿胀，且髋外侧出现皮下淤血斑，伤后患肢活动遭受限制，不能正常行走，且伤肢出现短缩，影响日常生活质量。而既往临床针对该病治疗，主要以手术对骨折部位进行复位以及固定为主，临床治疗效果较为理想，在挽救患者生命以及提高生活质量等方面均具有一定的积极促进作用，但在治疗过程中传统的复位手术具有较大的创伤性，且术后患者会出现患肢与正常肢体长短不一的现象[1]。但随着相关手术技术以及内固定器械的发展，股骨粗隆骨折患者进行手术治疗效果已得到广泛的认可，临床应用较为广泛的内固定有动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）以及股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA），同时该治疗措施已应用于髋关节手术中，并取得良好的治疗效果。基于此，为分析PFNA和DHS治疗效果的差异，本研究以股骨粗隆骨折患者100例为研究对象，采用分组对照的形式研究股骨粗隆骨折患者应用PFNA治疗的效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019年1月-2020年12月期间，本院收治的股骨粗隆骨折患者100例为本实验的研究对象，采用计算机随机分组的方式，将研究对象按照1∶1的比例分为对照组（n=50）以及实验组（n=50）。对照组共纳入股骨粗隆骨折患者50例，男26例，女24例；患者年龄介于46～79岁，平均（57.63±6.12）岁；导致骨折原因：意外跌倒21例、交通意外15例、扭伤5例、高处坠落5例、其他4例；Gvans-Jensen分型：Ⅲa型26例、Ⅲb型18例、Ⅳ型6例。实验组共纳入股骨粗隆骨折患者50例，男27例，女23例；患者年龄介于45～79岁，平均（56.39±6.51）岁；导致骨折原因：意外跌倒20例、交通意外14例、扭伤6例、高处坠落5例、其他5例；Gvans-Jensen分型：Ⅲa型性28例，Ⅲb型15例，Ⅳ型7例。两组患者一般资料经统计学方法处理，结果显示无意义（P＞0.05），可以进行分组比较。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①临床治疗完整，诊断明确患者；②意识清楚，自愿参与本次研究患者；③不存在手术禁忌证患者；④符合PFNA手术治疗标准的患者；⑤经临床相关诊断确诊为股骨粗隆骨折，经CT检查股骨颈基底或转子及粗隆间骨不规则；⑥MRI检查骨折部位出现骨髓变化。

排除标准：①先天骨骼发育畸形患者；②合并严重骨质疏松患者；③合并凝血功能异常患者；④合并严重脏器功能障碍患者；⑤合并多处骨折者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

所有患者在入院后均进行相关临床检查，明确诊断，并对骨折类型进行分类和明确。主治医生明确患者是否存在手术相关的适应证，检查相关手术禁忌证，医生反复观察患者相关病历资料以及测量髓腔直径以及髋关节正常颈干角度，行皮肤牵引或胫骨结节牵引，限制患者骨折侧肢体移动。指导患者学习卧床咳嗽、排便、下肢肌肉收缩等训练。对于存在合并症患者请相关科室进行会诊，对患者机体情况进行评估，明确无手术禁忌证后，完善术前准备，择期进行手术骨折治疗[2]。禁食水，术前8h禁食、4h禁水。所有患者在入院后3～10d内进行手术治疗。

1.3.2 手术方法

手术麻醉方式选择全麻或椎管内麻醉，患者体位选择仰卧位，健侧肢体屈膝外展，患者肢体伸直，根据骨折类型选择外旋或内收。调整牵引角度、力度等，使骨折复位，采用C臂X线透视对骨折复位情况进行判定[3]。骨折复位良好患者，选择距离大粗隆顶端5～10cm处，作3～5cm的切口，对皮下脂肪、肌肉等组织进行分离。如牵引复位不理想患者，可适当延长切口长度，以暴露骨折断端为宜，直视下进行复位，使颈干角恢复正常。选择大粗隆定点为进针点，沿髓腔走向插入导针，以导针为基础对髓腔进行扩充，要求扶骨折近端髓腔扩髓长度达17mm左右。旋入或锤子敲击插入PFNA主钉，操作过程避免使用暴力。对主钉插入深度进行调整，以打入股骨头内部的螺旋刀片位置为主。主钉打入深度、位置调整满意后，调整前倾角度。随后采用侧方瞄准器，将保护套筒插入，经套筒将股骨颈内导针插入至关节面下5mm处。在此采用C臂X线透视对股骨正位、轴位进行确定，在明确导针位置并正确打入后，采用空心钻头钻开股骨近侧皮质，打入处于解锁状态的、长度适宜的螺旋刀片，随后锁定。远端打入锁定螺钉，根据患者具体情况选择动态或静态锁定，取出瞄准器，插入手柄，安装尾帽。C臂X线透视复位满意、牢固固定后，冲洗手术创口，逐层进行缝合，放置引流管。

实验组患者采用DHS术式：导针插入位置选择大转子定点下2cm处，扩髓后，旋入主钉、拔除导针，以钢板进行固定，以螺钉对冈本进行固定，C臂X线透视复位、固定满意后，逐层缝合伤口。牢固固定后，冲洗手术创口，逐层进行缝合，放置引流管。

1.3.3 术后干预

两组患者术后采用同样的干预措施：采用低分子肝素进行抗凝处理以及抗生素预防感染处理；术后1d，指导患者进行小腿肌肉的舒张、收缩运动；术后3d指导进行髋膝关节的伸缩运动；根据患者具体情况以及骨折愈合情况等决定下床活动时间；4周后可以练习坐在床边进行髋、膝、踝部的主动运动，待骨折完全愈合后行负重运动锻炼。同时管理患者饮食状态，骨折处的愈合以及软组织的修复需保持营养物质的供应，指导患者多食用高蛋白、高钙类的饮食，补充机体所需的营养，同时避免生冷辛辣食物，促进骨骼的愈合。

1.4 观察指标

对两组患者手术时间、术中出血、术后引流以及骨折愈合时间等指标进行统计、分析以及比较。术后3个月、6个月以及12个月对患者进行随访，并采用Harris髋关节功能评分量表对患者髋关节功能进行评价，量表满分为100分，髋关节功能与评分之间具有正比关系。

1.5 统计学方法

利用统计学软件SPSS 29.0对研究中数据进行处理，以保证其具有科学性和准确性。计量资料以（）表示，进行t检验。以P＜0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中以及术后指标比较

实验组手术时间、骨折愈合时间均明显短于对照组，术中出血以及术后引流量均明显少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中以及术后指标比较（）

表1 两组患者术中以及术后指标比较（）

2.2 两组患者Harris髋关节功能评分比较

术后3个月、6个月以及12个月Harris髋关节功能评分均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者Harris 髋关节功能评分比较（）

表2 两组患者Harris 髋关节功能评分比较（）

3 讨论

股骨粗隆骨折在老年人群中具有较高的发病率，临床保守治疗效果较差，有研究指出：保守治疗发生髋关节畸形愈合的概率可达50%以上，临床病死率也高达40%[4]。股骨的血管非常多，骨折会导致大腿大量失血。高达40%的孤立性骨折可能需要输血，特别是在老年患者中。研究显示股骨粗隆骨折最佳治疗措施为手术治疗，但临床应用保守治疗较多，保守治疗针对较难行走的患者存在一定的局限性，同时治疗期间需保持临床影像学的诊断，确立进一步治疗措施，延长了患者的治疗时间同时还增加了其他并发症的发生率，但保守治疗措施仅针对合并早期并发症和手术治疗后无效以及手术治疗不耐受的患者。而目前应用较多的内固定材料包括髓内及髓外固定两大类，其中髓内固定手术切口小、出血少、手术时间短，符合微创原则，同时髓内固定更利于载荷的传导，避免髓外偏心固定带来的螺钉应力负荷不均的潜在断裂风险。但随着医疗相关技术的不断发展以及各种安全内固定材料的问世，手术在股骨粗隆骨折治疗中得到了越来越多的应用，并且获得了较为理想的治疗效果。而PFNA可用于几乎所有转子间骨折、股骨颈基底部骨折以及高位转子下骨折，运用髓内钉主钉、螺旋刀片、远端交锁钉，进行固定确立进针点长度、旋转角度等，保证手术正常进行，保障术后早期康复锻炼。

PFNA是PFN的改良产品，在治疗过程中该治疗措施，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，使得固定更有效、操作更简单。DHS具有固定牢固，并可进行活动加压等特点，在股骨粗隆骨折患者中应用较为广泛，但其手术创伤相对较大，并且固定应力较为集中，较为容易出现固定切割股骨头、固定螺钉松动、固定钢板断裂等并发症，可严重影响整体手术治疗效果，固定时需要在粗隆下开槽，绞刀损伤骨质较大，无法根据患者自身的实际颈干角进行调整，固定螺钉较粗致骨缺损较大，影响局部血运循环，拆除内固定后易导致骨折发生，同时也对患者预后产生了较为严重的影响[5]。PFNA在设计上具有巨大的创新，并且其手术操作简单、创伤小、固性效果安全可靠[6]。同时PFNA手术过程应用螺旋刀片进行固定，同传统螺钉相比，刀片实现抗旋转和稳定支撑的作用，稳定性优于传统螺钉，且抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力优于传统螺钉。PFNA对患者骨质的锚合力更高，可针对不稳定性的骨折患者，同时有利于患者早期负重训练，仅应用1个螺钉即可打入股骨颈，缩短了手术流程，降低了术中并发症的发生率。PFNA的主钉为空心钉，且具有6°外偏角，与髓腔形态匹配更好，方便从大转子顶端插入，对于入钉点的位置要求并不严格，同时有利于骨折的复位。因而，在对患者进行骨折手术时，解决骨裂患者的问题，缓解患者在术后出现的疼痛对患者康复治疗尤为重要。通过术后早期功能训练调整患者术后血液局部循环状态，能够提升骨折处的愈合效果，降低术后并发症的发生。为分析其在股骨粗隆骨折患者中的应用效果，本研究展开分组对照实验，结果显示：实验组手术时间、骨折愈合时间均明显短于对照组，术中出血以及术后引流量均明显少于对照组，术后3个月、6个月以及12个月Harris髋关节功能评分均明显高于对照组，均P＜0.05。说明PFNA在股骨粗隆骨折治疗中具有更好的效果。PFNA在设计中新增了螺旋刀片，其直接打入股骨颈内部，手术过程中并不需要进行钻孔操作，可有效较少骨质的丢失；再者加宽加大的末端表面设计，可更好地对骨折进行压缩，使得疏松的骨质变得紧密，并且刀片的直径可缓慢增加，起到填压骨质的作用，同时也可起到提升抓持力的效果[7]。

综上所述，PFNA在股骨粗隆骨折患者中应用，具有操作简单、手术时间短、术中出血以及术后引流量少、骨折愈合以及髋关节功能恢复情况良好等特点，具有较高的临床推广应用价值。