一例犬复杂性胆囊炎并发慢性肝炎及胰腺炎病例分析

应燕燕，黄耀东，王颖，苏泽楠

（瑞派·虹泰宠物天目里转诊中心医院，浙江 杭州 310000）

1 病例信息

5 岁雌性贵宾犬，入院体重5.5 kg，定期免疫及驱虫。畜主自诉：患犬平日以犬粮饲喂为主，一周前出现食欲不振、呕吐、发烧等现象，按胃肠炎治疗未见好转。

2 临床检查

2.1 体格检查

体温：38.5℃，心率：120 次／min，呼吸：40 次／min，毛细血管再充盈时间<2S，精神一般，背毛凌乱，体况评分：5/9，轻度脱水（约3%~5%）。触诊发现腹部敏感紧张。

2.2 实验室检查

2.2.1 血常规检查。血常规检查见表1。结果显示淋巴细胞数目与嗜酸性粒细胞数目降低，单核细胞增多；红细胞总数(RBC)、红细胞比容(HCT)、血红蛋白含量(HGB)、网织红细胞数目(RETIC)和网织红细胞血红蛋白含量（RETIC-HGB）降低；血小板压积(PCT)、血小板总数降低 (PLT)，平均血小板体积(MPV)升高。白细胞变化提示患病动物可能存在感染或过敏性疾病；红细胞相关指数降低提示该犬存在贫血；血小板指数提示存在潜在的出血风险。

表1 血常规检查

2.2.2 生化检查。血液生化检查见表2，结果显示碱性磷酸酶（ALKP）和谷氨酰胺转移酶（GGT）升高，白蛋白（ALB）和钙离子（CA）轻度降低，提示患病动物可能存在肝炎、胆汁淤积、胆管炎。

表2 生化检查

2.2.3 血气检查。血气检查见表3。结果显示二氧化碳总量（TCO2）、二氧化碳分压（PCO2）、碳酸氢根（HCO3）和剩余碱（BE)降低，提示患病动物存在呼吸性性碱血症，可能由于疼痛、应激、中枢系统通气过度（运动、肝脏疾病、中枢系统神经疾病等）等导致。

表3 血气检查

2.3 影像学检查

2.3.1 超声检查。超声检查可见患犬胆囊壁增厚，厚度不均一，胆囊内有胆泥或胆盐淤积，显示有胆囊炎（见图1）。同时胰腺明显肿大，直径约为10.1 mm，回声降低，边界尚可，周围脂肪回声升高，显示有胰腺炎（见图2）。

图1 胆囊壁高回声及胆囊中等回升

图2 胰腺肿胀

2.3.2 CT 检查。入院后经过抗感染、营养支持、保护胃肠道以及疼痛管理后，患犬仍存在发热现象，实验室检查：ALT 和ALKP 持续升高，贫血现象未改善，胆囊炎和胰腺炎造成患犬疼痛感未减轻，因此怀疑患犬可能存在除胆囊炎、胰腺炎以外的其他问题（如肿瘤），于是进行CT 扫描。影像可见患犬肝脏整体肿大，边缘钝圆，肝内门脉周围低密度环绕，呈现轨道状，增强造影后胆囊壁的双壁征明显（见图3），幽门入十二指肠处腹侧肠管可见增厚，边界清晰，边缘规则的影像（见图4），也证明了该犬存在胆囊炎和胆管肝炎。胰腺轻度肿大（见图5）右肝叶淋巴结，胃淋巴结及空结肠淋巴结明显肿大呈圆形（见图 6）。

图3 胆囊双壁征及肝肿大

图4 幽门入十二指处肠腹侧肠管增厚

图5 胰腺肿大及肝脏淋巴结肿大

图6 胃及空肠淋巴结肿大

3 诊断

结合病史和临床检查以及CT 扫描判断，初步怀疑患犬为胆囊炎、胰腺炎、慢性肝炎，摘除胆囊后进行病理学检查经确诊患犬为胆囊炎及慢性肝炎。

4 治疗与转归

4.1 治疗

4.1.1 胆囊摘除术及肝脏、胰腺活检。切开腹壁肌，沿着胆囊和肝脏连接处剪开腹膜脏层，暴露并轻柔牵拉胆囊，钝性分离胆囊、胆管至其和总胆管结合处，钳夹胆囊管及动脉，双重结扎后，在距离结扎最远处切断胆管并摘除胆囊。在待取样的肝叶及胰腺组织边缘结扎，手术刀片在距结扎处5 mm 位置切下组织。

送检胆囊、胰腺病理结果：弥漫性门静脉周围慢性肝炎，伴发胆管增生及偶见单个肝细胞坏死。胰腺未见明显微观病变。

胆囊组织及胆汁样本进行增菌培养后分别接种于MH 琼脂培养基、麦康凯培养基，37 ℃下进行有氧和厌氧培养24 h，均未见细菌生长。

4.1.2 术后护理。肝炎，常规的抗生素使用仍无法降低动物因炎症导致的高体温、厌食、腹痛等情况。因此摘除胆囊后，常规的抗感染治疗有所缓解，第一天到第三天：5 mg/kg 速克和 20 mL 0.9% NaCl，5 mg/kg 替硝唑和 20 mL 0.9%NaCl，5 mg/kg 左氧氟沙星和20 mL 0.9%NaCl。每天口服2 次/d 复方甘草酸苷片,1 片 /次、3g 龙昌胆汁酸 1 次 /d、0.25 mL/kg体重甘血维2 次/d、50 mg/kg 体重胃溃宁片2 次/d，每天5h 持续的疼痛管理。同时每天饲喂低脂易消化犬粮。

4.2 转归

患犬在胆囊摘除术后5d 指标有所改善，RBC、HCT 和HGB 的数值再治疗过程中虽然有下降的趋势，但都比入院第一天的数值高，出院时仍存在贫血情况；WBC 和NEU 也在缓慢下降直至出院时恢复正常值；同时ALT 和ALKP 数值在出院时也恢复正常数值范围。

表4 治疗期间主要化验指标

5 讨论

5.1 临床症状

5.1.1 胆囊炎的临床症状。胆囊炎是一种中性粒细胞、淋巴细胞浸润胆囊壁造成一种炎症，临床根据发病的快慢常分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。胆囊炎的患犬，胆囊区域有轻度至重度等不同程度的疼痛感，由于存在胆源性消化不良，高脂肪的饮食结构加强胆囊收缩，加剧疼痛感。常见的临床表现：呕吐、厌食、嗜睡、黄疸、腹部疼痛、发热，也可能出现腹水、体重减轻、多饮多尿的情况[1]。体格检查时，触诊右上腹部敏感性增加，轻度脱水，在本病例可见厌食、轻度脱水、呕吐、发热。

5.1.2 胰腺炎的临床症状。胰腺炎是因胰蛋白酶自身消化而引起的疾病，根据病程一般分为急性型和慢性型，这是基于胰腺炎有没有存在永久性的组织病理学病变，例如胰腺纤维化和萎缩等。急性胰腺炎的患犬临床表现：厌食、虚弱、急性呕吐、腹泻、脱水、黄疸、显著腹痛和脱水等，可能会出现一种或几种临床表现。而慢性胰腺炎的患犬可能出现间歇性临床表现：通常包括厌食症和虚弱，有时也会出现体重减轻、呕吐、腹泻或腹痛[2]。有些动物可能出现经典的祈祷样姿势，前肢着地，后肢站立。

5.1.3 慢性肝炎。慢性肝炎如果不是太严重或持续性损伤，肝脏仍有显著的再生能力，直至70%~80%的肝脏功能丧失才出现明显的肝衰竭的体征，因此临床通常是非特异性和隐匿性的发病。早期可能只有肝酶（ALT、ALKP 等）上升，后期更常见的症状包括宠物主人发现自家宠物近期食欲不振、嗜睡、体重减轻、多饮多尿、黄疸、呕吐和腹泻等[3~4]。

5.2 诊断

5.2.1 胆囊炎的诊断。对于胆囊炎的患犬，血常规检查：白细胞、中性料细胞增多、有无中毒性颗粒，并伴有核左移。血液生化检查：高胆红素血症的出现依赖于病程、肝外胆管结构的参与、胆道阻塞、胆囊壁增厚水肿程度、肝脏损伤程度，ALT、ALKP 常升高，提示存在肝损伤及胆汁淤积的问题。同时C 反应蛋白（CRP)上升。超声下可见胆囊壁增厚或胆囊增大（胆囊壁增厚>3 mm 或增粗的胆管直径>3 mm[5~6）]，首先排除胆囊机械性梗阻和黏液囊肿，最好在给予抗生素治疗前，采集肝脏和胆汁或胆囊组织进行病理学检查、细菌培养和药敏试验。

5.2.2 胰腺炎的诊断。对于患有胰腺炎的动物组织活检是诊断该疾病的重要标准。急性胰腺炎的实验室检查一般没有特异性诊断(如血常规、生化等），结合犬乙酰特异性脂肪酶（CPL）可以提高检查准确性。超声检查对于急性胰腺炎具有高敏感性，胰腺水肿、胰腺周围脂肪坏死可进一步确诊该类疾病。慢性胰腺炎的患犬，实验室及超声检查敏感性均较低，可能有多种超声结果：胰腺影像正常、团块样病变、高回声和低回声不均匀的表现，有时也会有典型的急性胰腺炎超声影像[7]。

5.2.3 慢性肝炎的诊断。临床上是对疑似慢性肝炎的患犬进行检查，通常发现肝酶活性升高，特别是肝细胞损伤后释放的肝细胞酶（ALT、AST）。此外，胆汁淤积酶（ALP 和GGT）均升高。肝功能下降的标志包括血清白蛋白、尿素、葡萄糖和凝血因子降低，而血清胆汁酸、氨和胆红素可能升高。但这些生化指标对犬的慢性肝炎的诊断没有特异性，因此需结合其他临床检查综合评估，如腹部X 线可评估肝脏的大小、位置、形状及是否有其他异常情况，一般来说，慢性肝炎的患犬，肝脏会变小。超声检查作为一种检测肝脏实质的病变的重要手段，可评估患犬肝脏的大小、形状、回声强度是否有变化[8]。

5.3 治疗

5.3.1 胆囊炎的治疗。胆囊炎的患犬除了保守内科治疗方法：抗感染、抗氧化、利胆剂、止吐、营养支持疗法外，也可进行手术疗法。急性胆囊炎一般于诊断后进行上述内科治疗后，患犬的胆囊功能恢复良好。慢性胆囊炎不论是否有结石，都需进行胆囊摘除术，因为大多数是由感染导致胆囊的功能已经丧失。术后根据超声、生化指标和血常规指标监测肝胆系统的恢复程度。

5.3.2 胰腺炎的治疗。胰腺炎的患犬一般治疗原则：静脉补充液体纠正因呕吐导致的脱水和电解质失衡，长期呕吐不食的患犬需补充钾离子；胰腺炎是一种很痛的疾病，根据疼痛的程度选择适合的止痛药物；止吐药常用于因急性胰腺炎呕吐的病例；常用硫糖铝和制酸剂降低十二指肠溃疡的风险；抗生素控制感染性并发症；胰腺炎的病例需在48 h 内建立肠道营养，越严重的病例，越早需少量多餐的饲喂低脂易消化的食物。

5.3.3 慢性肝炎的治疗。慢性肝炎的治疗原则：利胆剂调节胆道系统的胆酸的分布情况，降低胆汁对肝细胞的毒性作用；抗氧化剂改善慢性肝炎；对于胆管逆行性感染或细菌感染的病例需使用抗生素，并配合饲喂高质量易消化蛋白质充足的日粮。一般只有活检确诊的病例才可以给予糖皮质激素治疗，进行抗炎和抗肝脏纤维化[9]。

5.4 预后

有规律的进食是预防此类病的最好方法：未进食时，胆囊中充满胆汁，胆囊黏膜会吸收水分使胆汁变浓稠，胆固醇易形成，胆汁变黏稠易形成胆泥，因此规律性进食可预防胆囊炎。注意以清淡的食物为宜，少食油腻的肉类，多吃低脂肪易消化的狗粮，定期驱虫防止肠道寄生虫感染。慢性肝炎和胆囊炎的患宠，一般需长期以低脂易消化优质蛋白的饮食为主，同时需要长期使用抗氧化剂、利胆剂等。

患有胰腺炎的动物，如果存在呕吐和脱水，一般住院期间静脉输液改善水合状态，同时给予疼痛管理及止吐药物，随后长期饲喂适宜的食物，一般预后良好。