改良Alvarado评分及超声检查评分在小儿急性阑尾炎分型诊断中的价值研究

金 晶，戚庭月，鞠 萍，杨 艳，吴倩倩

急性阑尾炎是小儿群体中最常见的外科急腹症。由于小儿网膜较短，不能完全覆盖阑尾，穿孔后易扩散至全腹，病情较为严重。改良Alvarado评分系统作为诊断急性阑尾炎一种临床评估手段，不仅方便、快捷、经济而且容易掌握，是目前应用最为广泛的临床评分系统。然而部分患儿早期由于症状体征不典型及小儿表达能力有限，难以保证得到及时、准确的诊断及有效治疗[1，2]。近年来，超声检查发展迅速，已成为成年人急性阑尾炎术前诊断最重要的影像检查方法之一，但对小儿急性阑尾炎的诊断尚无统一标准[3～6]。笔者研究以成年人急性阑尾炎的超声直接征象及间接征象为基础，设计小儿阑尾炎超声评分系统，探讨改良Alvarado评分及超声检查评分与小儿急性阑尾炎分型的关系，对急性阑尾炎进行合理评估，在不延误手术时机的同时，减少手术的发生率及术后并发症，为临床诊断及治疗提供更准确的信息。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月至2020年7月在扬州大学附属医院住院行外科手术并经病理诊断为急性阑尾炎的患儿230例，其中男性155例，女性75例；年龄7～13岁，平均年龄9.5岁（标准差3.7岁）；病程1.0～1.5 d，平均病程1.3 d（标准差0.3 d）。

选择标准：术前进行临床评分及超声检查；入院24 h内均未进行任何处理及治疗，且临床资料完整。

排除标准：肝肾疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阑尾炎及保守治疗患儿。

1.2 方法

1.2.1 超声检查

采用美国GE Voluson E8超声诊断仪，配备线阵探头频率7～12 MHz，凸阵探头频率3～6 MHz。

患儿仰卧于检查床上。首先用超声低频探头对腹部情况进行全方位扫查，再换用高频探头；确定最痛点，找到回盲部及升结肠；探头随之至盲肠末端作扇形旋转，观察阑尾形态及周边情况，做好相关数据的记录。为了使图像显示更加清晰，可以进行适当加压，减轻肠气干扰。倘若患儿右下腹部没有探及到阑尾，可扩大到盆腔、右上腹，排除异位阑尾炎情况。阑尾的超声检查无需肠道准备及禁食。

1.2.2 图像分析

5例病人居住在医院周边，出院随访比较方便，其他4例病人住址离医院较远，行动又不方便，希望出院后到社区复诊。病人A:“肢体活动受限，出院后复诊困难，希望医院与社区联动，方便病人就医”。

由2名经验丰富的中级职称以上医师回顾性分析小儿阑尾超声征象。参考罗建彬[7]成年人急性阑尾炎超声诊断特点，设计小儿阑尾超声检查系统，包括直接征象及间接征象[7]，进行超声评分，总共10分。直接征象：管径增宽（≥6.0 mm）、管壁增厚（≥2.0 mm）、管壁连续性、管腔积液、合并粪石，有此一项得1分。间接征象：阑尾周围或腹腔积液2分，阑尾周围高回声、肠系膜淋巴结肿大（横径≥5.0 mm）、回盲肠壁增厚水肿（盲肠、回肠壁增厚≥2.0 mm），有此一项得1分。要求检查者对所列直接征象和间接征象逐一进行扫查，有此征象者得分，无此征象或未检出此征象者不得分。

1.2.3 改良Alvarado评分

搜集相关临床资料进行评分，主要包括厌食、恶心呕吐、右下腹压痛、反跳痛、体温、白细胞计数及中性粒细胞百分比等，然后采用改良Alvarado评分[7]对患儿进行评分。转移性右下腹痛1分，厌食1分，恶心/呕吐1分，右下腹压痛2分，右下腹反跳痛1分，体温≥37.3℃1分，白细胞计数＞10×109/L 1分，中性粒细胞百分比≥75%2分；总计10分。

1.2.4 联合诊断

将患儿的超声检查评分与临床检查评分相加，获得最后总得分。

1.2.5 病理检查

将患儿术后阑尾送至医院病理科，由2名经验丰富的中级职称医师分别做病理学检查，意见一致时诊断明确，意见不一致时由更高职称医师作出最终诊断。主要病理类型有急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎伴或不伴穿孔。

根据病理诊断结果分2组，即单纯组（急性单纯性阑尾炎）、进展组（化脓性、坏疽性阑尾炎伴或不伴穿孔）。比较两组临床资料、改良Alvarado评分、超声检查评分、改良Alvarado+超声检查联合诊断评分3种方法诊断效能等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23软件进行统计分析。计量资料以均值±标准差表示，两组间比较用独立样本t检验，计数资料以n（%）表示，用χ2检验。以不同的评分值为不同诊断分界点，以每个分界点对应的灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标作受试者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算不同临界点曲线下面积（area under curve，AUC），AUC最大值所对应的评分值为截断值，得出改良Alvarado评分、超声检查评分及二者联合评分3种方法诊断进展性急性阑尾炎的截断值、阳性预测值、阴性预测值，并用Z检验分析ROC AUC的差异。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果与分组

单纯性阑尾炎34例，化脓性阑尾炎155例，坏疽性阑尾炎41例。即单纯组34例，进展组196例。

2.2 两组临床资料比较

进展组男性131例，女性65例；年龄7～13岁，平均年龄9.6岁（标准差3.6岁）；病程1.0～1.4 d，平均病程1.2 d（标准差0.3 d）。单纯组共34例，其中男性24例，女性10例；年龄8～13岁，平均年龄9.4岁（标准差3.9岁）；病程1.1～1.5 d，平均病程为1.3 d（标准差0.3 d）。两组间性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组改良Alvarado评分比较

进展组改良Alvarado评分2～10分，平均改良Alvarado评分7.5分（标准差1.75分）；单纯组改良Alvarado评分0～10分，平均改良Alvarado评分5.94分（标准差2.05分）。两组比较，差异有显著统计学意义（t=4.674，P＜0.001）。两组右下腹压痛、白细胞计数＞10×109/L及中性粒细胞百分比≥75%比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组急性阑尾炎患儿改良Alvarado评分比较 例（%）Tab.1 Comparison of modified Alvarado score of children with acute appendicitis between 2 groups cases（%）

2.4 两组超声检查征象与评分比较

2.4.1 两组超声评分比较

进展组超声评分2～10分，平均超声评分7.20分（标准差1.46分）；单纯组超声评分2～8分，平均超声评分5.23分（标准差1.83分）。两组比较，差异有显著统计学意义（t=6.963，P＜0.001）。两组壁连续性中断、管腔积液、阑尾周围或腹腔积液、阑尾周围高回声及盲肠、回肠壁增厚比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2、图1。

表2 两组急性阑尾炎患儿超声评分比较 例（%）Tab.2 Comparison of ultrasonography score of children with acute appendicitis between 2 groups cases（%）

续表2Continued tab.2

2.4.2 两组超声检查征象比较

单纯组直接征象评分1～5分，平均直接征象评分3.06分（标准差0.85分）；间接征象评分0～4分，平均间接征象评分2.18分（标准差1.29分）。进展组直接征象评分1～5分，平均直接征象评分3.85分（标准差0.87分）；间接征象评分0～5分，平均间接征象评分3.35分（标准差1.20分）。两组组间超声直接征象评分及间接征象评分比较，差异有显著统计学意义（t=4.907、5.226，P＜0.001）。各组内直接征象评分与间接征象评分比较，差异亦有显著统计学意义（t=6.397、32.31，P＜0.001）。

2.5 两组联合诊断比较

超声检查评分和改良Alvarado评分二者联合后进展组联合评分4～20分，平均联合评分14.70分（标准差2.48分）；单纯组联合评分2～18分，平均联合评分11.18分（标准差2.75分）。两组间联合诊断比较，差异具有显著统计学意义（t=7.518，P<0.001）。

2.6 3种方法诊断进展性阑尾炎截断值及诊断效能

当改良Alvarado评分、超声检查评分及二者联合评分诊断进展性阑尾炎的截断值分别为7分、7分及13分时为最佳，3种方法的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别是77.00%、52.90%、76.50%、55.88%，79.10%、67.60%、78.57%、70.58%，79.60%、76.50%、79.08%、79.41%，且差异均有显著统计学意义（F=18.41，P<0.001）。

2.7 ROC曲线比较3种方法的诊断价值

分别绘制出改良Alvarado评分、超声检查评分及二者联合评分3种方法ROC曲线（图2）。3种方法AUC分别是0.722[95%可信区间（confidence interval，CI）：0.634～0.811]、0.813（95%CI：0.739～0.886）及0.834（95%CI：0.769～0.899）。即AUC二者联合评分＞超声检查评分＞改良Alvarado评分。两两比较结果显示，二者联合评分与改良Alvarado评分差异有统计学意义（Z=2.007，P=0.044）；而二者联合评分与超声检查评分、超声检查评分与改良Alvarado评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

小儿腹部急症中急性阑尾炎最为多见，患儿年龄小，免疫力较差，体温调节能力有限，发热、寒战是最常见症状。由于阑尾出现炎症导致肠道功能紊乱，患儿还可出现恶心、呕吐等症状。儿童回盲肠较成年人而言相对游离，位置变化大，且阑尾壁薄、管腔小、肌组织少，但周围淋巴组织多，网膜短，故穿孔后易扩散至全腹腔，病情较为严重。因此，及时有效诊断出阑尾炎病理类型对患儿尤为重要。通过改良Alvarado评分系统及超声检查评分系统能将病情严重程度具体化，从而更好服务于临床。

单纯组可见阑尾轻微肿胀，病变局限在黏膜层及黏膜下层，常伴有浅表性溃疡。超声表现通常为阑尾壁完整，连续性好，管壁层次结构清晰，长轴切面为条状低回声，腔内为低或无回声。进展组阑尾肿胀明显，病变以黏膜下层为主，溃疡进一步加大、加深，阑尾腔内可见积脓，压力增大，且常伴有粪石嵌顿。阑尾周边脂肪组织常见炎性水肿。超声表现通常为阑尾壁弥漫性增厚，连续性中断，部分病例可发生组织坏死甚至穿孔。阑尾周边脂肪组织回声增强增厚，周围淋巴结肿大。阑尾穿孔后脓性分泌物可漏入腹腔，此时阑尾管腔直径明显减小，与周边组织边界模糊，其周围或腹腔可见液性暗区。

改良Alvarado评分系统作为诊断急性阑尾炎的一种临床评估手段，方便、快捷、经济且容易掌握，是目前应用最为广泛的临床评分系统。该评分系统基于患者的临床症状、体征及实验室检查制定而成，主要项目包括厌食、恶心呕吐、右下腹压痛、反跳痛、体温、白细胞计数及中性粒细胞百分比等。笔者研究单纯组及进展组两组间比较，改良Alvarado评分有显著统计学意义（P<0.001），即随改良Alvarado评分的增高，出现单纯组病例减少，进展组病例增多，与胡存存等[8]、张志峰等[9]结果一致。胡存存等[8]认为随着改良Alvarado评分分值增高，单纯性阑尾炎患者分布概率与改良Alvarado评分分值负相关，坏疽、穿孔性阑尾炎的分布与之呈正相关，即随着改良Alvarado评分分值增高，出现单纯性阑尾炎的概率下降，出现坏疽、穿孔性阑尾炎的概率增高。张志峰等[9]采用整群抽样的方法回顾性分析1 628例急性阑尾炎患者临床病理资料，显示单纯性急性阑尾炎的构成随着评分分值的增高而逐渐降低，进展性急性阑尾炎则呈相反趋势。

超声诊断急性阑尾炎以往仅依据直接征象，现今间接征象也越来越受到重视[10]。笔者研究依据阑尾炎常见的直接和间接征象，参考改良Alvarado评分设计小儿阑尾炎超声检查评分，将阑尾超声检查观察内容系统化，通过评分高低来反映病变严重程度，即得分越高病情越重，使病情判断简单化。笔者研究两组间超声征象总评分比较，差异具有显著统计学意义（P<0.001）。邓颖等[11]将228例患儿纳入研究对象，超声检查对单纯性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、化脓性阑尾炎和阑尾脓肿检出率和小儿急性阑尾炎总检出率，与手术病理诊断比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示超声检查对小儿急性阑尾炎的诊断存在良好的准确度。

二者联合后单纯组及进展组两组间比较，总评分亦有显著统计学意义（P<0.001），即随病情加重，总评分增高。笔者分别绘制改良Alvarado评分、超声征象评分及二者联合评分3种方法ROC曲线，ROC AUC二者联合评分＞超声检查评分＞改良Alvarado评分。

笔者研究的局限性在于所选用的临床及超声征象不够全面。其次，由于部分征象存在相互交叉，评分时存在误差，如阑尾壁层次结构显示欠清晰时，壁的连续性无法正确判断。另外，部分患儿由于病情较重，阑尾结构显示不清，故无法获得直接征象，因此总评分会存在偏差。

综上所述，利用改良Alvarado评分系统及超声检查评分系统能较准确地鉴别阑尾炎的病理类型，促进指导临床制订合理治疗方案：不仅可以降低非必要急诊手术率，减少术后相关并发症；还可以动态观察患者的病情变化，避免延误最佳手术时机。