凉血化瘀法治疗湿性年龄相关性黄斑变性的Meta分析及用药规律总结

李晓宇，梁丽娜，田少磊，高云，潘红丽，杨海静

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是一种进行性疾病，可导致患者中央视力不可逆丧失，流行病学显示AMD是全球第3 大致盲性眼病，预计到2040 年AMD 患者可达3 亿人，是重大公共卫生问题[1]。AMD以视力下降，视物模糊、变形，眼前有黑影遮挡为主要表现，临床可分为干性AMD 和湿性AMD（wet age-related macular degeneration，wAMD）2 种类型。目前，wAMD 的主流疗法为玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物治疗，虽可暂时取得明显疗效，但药效维持时间有限，病情易反复，需反复多次注射，增加眼内炎的风险[2]。亦有研究[3]表明，长期随访抗VEGF药物并没有使视力得到稳定，反而逐渐下降。wAMD 在中医古籍中没有明确记载，根据其临床表现可归为“视瞻昏渺”的范畴。临床中医医家应用凉血化瘀法治疗wAMD的个案与临床研究均有文献记载，但由于高质量报道较少，研究样本量小，疗效评价不够统一，故缺乏循证医学证据。本文采取Meta 分析的方法，评价凉血化瘀法治疗湿性AMD的疗效，并通过数据挖掘的方法来发现凉血化瘀法的用药规律。

1 资料与方法

1.1 资料来源

检索中国知网、维普、万方、SinoMed、Pubmed、the Cochrane Library 中英文医学数据库，检索时间为数据库建立至2021 年3 月已发表的论文。中文检索词包括：“湿性年龄相关性黄斑变性”“中医药”“凉血”“化瘀”“随机对照试验”“临床研究”“临床观察”；英文检索词包括：“wet age-related macular degeneration” “Traditional Chinese Medicine”“cooling blood”“removing blood stasis”“clinical trials”“randomized controlled trials”。上述操作由2 名研究者独立完成，保证文章纳入的准确性。

1.2 纳入标准

（1）研究类型：公开发表的随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）。（2）研究对象：诊断为wAMD 的患者。（3）干预措施：治疗组为以凉血化瘀为治法的中药复方（中药汤剂或中成药）联合抗VEGF 药物治疗，对照组为单纯抗VEGF 药物治疗。（凉血化瘀法中药复方筛选说明如下：按检索词查出相关文献后，删除明显不相关文献，主要根据其治法判别主要功效是否是以凉血、化瘀为主，未写明治法的方剂，请梁丽娜研究员根据组成再次审阅后予以筛选。）（4）结局指标：最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、黄斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）、中医证候评分、黄斑区出血、渗出面积。（5）文献质量评价：采用Jadad（改良版）质量评分标准对纳入研究从随机方法、随机隐藏、盲法、失访与退出4 个方面进行评价，其中Jadad 评分＞1 分的文献可以纳入，4～7 分为高质量，＜3 分为低质量。由2 名研究人员独立完成数据提取与质量评价，交叉核对后由第3方解决分歧。

1.3 排除标准

（1）非RCT文献、会议论文、动物实验文献。（2）使用针灸及其他物理疗法治疗的临床报道。（3）干预措施中未注明中药复方的主要组成。（4）重复发表的文献。

1.4 偏倚分析

基于结局指标CMT，制作漏斗图对纳入13项研究[6-14,16-18]进行偏倚分析。漏斗图不对称提示存在偏倚，左下角缺损可能与阴性结果未发表相关。有散点落在95%置信区间（confidence intervals，CI）以外，提示存在异质性。

1.5 数据挖掘数据来源

用药规律研究数据由凉血化瘀法治疗wAMD系统评价所纳入的15篇文献中的中药复方获得。

1.6 数据规范与分析

利用Microsoft Excel软件录入中药处方，字段包括序号、方剂名、中药组成，以《中华人民共和国药典》（2020 年版）和《中国中医药学术语集成》为参考依据，对处方内中药名称进行规范统一并建立数据库。利用古今医案云平台[4]对所纳入的中药处方进行关联规则分析，使用Liquorice 复杂网络分析软件[5]对中药处方进行复杂网络分析。

1.7 统计学方法

使用Review Manager 5.3 统计软件对纳入文献进行评价，连续型变量效应指标选均数差（mean difference，MD），以95%CI表示。异质性检验采用I2检验，I2≤50%选用固定效应模型，I2＞50%选用随机效应模型，数据不足选用描述性方法。当P＜0.05，认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果

通过计算机检索以上数据库共检索到相关文献240 篇，导入NoteExpress 5.3 软件后筛重得到文献176篇；进一步阅读文章标题和摘要，排除动物实验及与本研究无关文献116 篇；继续下载全文仔细阅读后，再次排除文献12 篇，最终得到符合纳入要求的文献15篇（图1）。

2.2 纳入研究表

共纳入研究15 项[6-20]，共1,076 例患者（1,116 只眼）。其中试验组575 例（593 只眼），对照组501 例（523 只眼）。最大样本量为108 例[20]，最小样本量为18 例[11]。所有研究中各组在年龄、性别等基线信息差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.3 文献质量评价及偏倚分析

通过Cochrane 风险偏倚评估工具对纳入文献进行偏倚分析，纳入15项研究的随机方法中，4项研究[8-9,18-20]采用随机数字表法产生随机序列，其余11项研究[6-7,10-17,20]均以“随机”字样作为描述；1 项研究[20]为“双盲”，1 项研究[13]提及“盲分”，但无充足信息判定风险等级，另有3 项研究[6,14,16]虽无盲法，但结局判定不受盲法缺失影响；1 项研究[20]描述随机分配的隐藏方法，按3∶1 的比例循环入组；所有研究[6-20]均未提及研究结局的盲法评价，其结局可能受盲法缺失的影响；12 项[6-11,13,16-23]研究结局数据较为完整，而一些结局指标的缺失或与结局的真值相关；11 项[6-10,12,15-19]研究方案及预先申明的结局已报告。运用改良版Jadad 评分表对纳入文献进行评分，其中1 篇[20]5 分，1 篇[18]3 分，5 篇[6,8-9,13,19]评定为2 分，8 篇[7,9-12,14-18]评定为1 分，故1 篇[20]为高质量研究，14 篇[6-19]均属于低质量研究（表1、图2、图3）。

图3 偏倚风险总结图

表1 纳入文献一般情况与Jadad评分表

2.4 视力Meta分析

共有10项[6-10,12,15-17]研究对此进行了报告，其中3项报告国际标准视力，5 项报告LogMAR 视力，2 项为ETDRS 视力。3 项[8-9,17]BCVA（国际标准视力）报告中，试验组99 只眼，对照组99 只眼，各研究组之间不存在统计学异质性（I2=0），选用固定效应模型分析，得出试验组视力优于单纯抗VEGF 药物，差异具有统计学意义MD=0.10，95%CI（0.05，0.15），Z=3.80，P＜0.05（图4）。5 项[6-7,12,16,18]BCVA（LogMAR 视力）报告中，试验组201 只眼，对照组199 只眼，合并后存在统计学异质性（I2＝89%），选用随机效应模型分析，得出试验组LogMAR 视力低于对照组，故试验组效果更好，差异有统计学意义MD=-0.13，95%CI（-0.19，-0.06），Z=3.90，P＜0.05（图5）。2 项[10,15]BCVA（ETDRS）报告中，试验组57 只眼，对照组56只眼，合并后各研究组之间存在统计学异质性（I2=81%），故采用随机效应模型进行分析，根据分析结果可知2 组间差异无统计学意义（P＞0.05）（图6）。

图4 凉血化瘀法治疗wAMD对BCVA（国际标准视力）影响的森林图

图5 凉血化瘀法治疗wAMD对BCVA（logMAR）影响的森林图

图6 凉血化瘀法治疗wAMD对BCVA（ETDRS）影响的森林图

2.5 CMT的Meta分析

共有13 项[6-14,16-18,20]研究对此进行了报告，其中1 项[20]无具体数据，余12 项中试验组427 只眼，对照组429只眼，合并后存在统计学异质性（I2=89%），通过随机效应模型分析，2组间差异无统计学意义（P＞0.05）（图7）。

图7 凉血化瘀法治疗wAMD对CMT影响的森林图

2.6 中医证候评分Meta分析

共有2 项[7,9]研究对此进行了报告，试验组60 只眼，对照组61 只眼，合并后各研究组之间存在统计学异质性（I2=97%），故采用随机效应模型进行分析，根据分析结果可知试验组与对照组相比MD=-5.80，95%CI（-11.54，-0.05），Z=1.98，P=0.05，差异无统计学意义（图8）。

图8 凉血化瘀法治疗wAMD对中医证候影响的森林图

2.7 出血、渗出面积Meta分析

3 项[10,12,19]研究对该结局指标进行了报告，其中试验组127只眼，对照组125只眼。出血面积3项研究以随机效应模型进行分析（I2=99%），2 组间差异无统计学意义（P＞0.05）（图9）。渗出面积3项研究以随机效应模型进行分析（I2=67%），结果显示试验组与对照组相比MD=-0.19，95%CI（-0.38，0.00），Z=1.92，P＝0.05，差异无统计学意义（图10）。

图9 凉血化瘀法治疗wAMD对出血面积影响的森林图

图10 凉血化瘀法治疗wAMD对渗出面积影响的森林图

2.8 发表偏倚

基于12 项[6-14,16-18]研究结局指标CMT，通过漏斗图对本研究进行发表偏倚检测，结果显示漏斗图不完全对称，提示存在发表偏倚，推测可能与阳性结果易于发表有关。鉴于文献质量整体较低，故未再做敏感性分析（图11）。

图11 凉血化瘀法治疗wAMD对CMT影响的漏斗图

2.9 凉血化瘀法治疗wAMD的用药规律总结

共纳入中药处方15 个，涉及中药62 种，单个处方平均药味数约10 个。利用关联规则方法对中药处方进行分析，根据数据情况，设置支持度≥0.20、置信 度≥0.75，得到31组中药药对（表2）。使 用Liquorice 复杂网络分析软件中集成的Mutiscale backbone 算法对中药处方进行分析，设置Wconfidence 值为0.87，以中药名称为节点建立复杂网络图（图12）。

图12 凉血化瘀法治疗wAMD复杂网络分析

表2 凉血化瘀法治疗wAMD的关联分析

中药关联规则分析得知丹参—三七，女贞子—丹参，牡丹皮—女贞子为凉血化瘀法治疗wAMD 的常用药对。中药复杂网络分析得知凉血化瘀法治疗wAMD 的核心配伍为当归、川芎、三七、丹参、牡丹皮、赤芍、茺蔚子、女贞子、山茱萸、茯苓、山药、泽泻。其中当归活血养血，川芎走而不守、活血行气，三七活血化瘀，丹参凉血活血、祛瘀通经，茺蔚子清热行血祛瘀，丹皮清血分热、凉血活血，赤芍凉血行瘀，以上药物共奏凉血化瘀之效；女贞子、山茱萸滋补肾阴、以降虚热，又瘀水互结，茯苓、山药、泽泻健脾利水，可助瘀血消散。

3 讨论

年龄相关性黄斑变性多发于50岁以上老年人，是欧美国家老年人的首位致盲性眼病，在我国发病率呈逐年增高之势[21]。其病因尚未确定，可能与遗传、代谢、炎症、光损伤、营养、免疫等有关。wAMD在中医归为“视瞻昏渺”“视直如曲”等范畴，医家多认为其因肝肾阴虚，水不制火，虚火上炎，灼伤目络而视物昏矇；或肝气犯脾，气滞血瘀，遮蔽神光所致[22]。国医大师唐由之根据多年临床经验认为wAMD的病机为肝肾阴虚、虚火灼络，以凉血化瘀为治法，在一定程度可提升视力，改善眼底出血、渗出情况[23-24]。

纳入的15项研究结果显示，使用凉血化瘀法联合抗VEGF 药物治疗的试验组的BCVA 优于单纯抗VEGF 药物，差异有统计学意义（P＜0.05）；logMAR视力试验组效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；CMT 的Meta 分析结果显示，2 组间差异无统计学意义（P＞0.05）；眼底出血面积结果显示2 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。中医证候评分与渗出面积的分析结果由森林图可看出试验组与对照组相比，差异无统计学意义（P＝0.05），可能与样本量较小、不同原始文献相同指标的数值差异较大有关，因此未能明显反映出中医药在证候改善方面的优势。

但在评价过程中，仍发现有以下不足：①以上研究均未对结局进行盲法评价，无充足信息判定风险等级；②无充足的信息评价是否存在重要的偏倚风险；③本研究纳入15项研究的疗效评价标准及结局指标不统一，且对于视力、治疗有效率改善等指标评价主观性较强；④纳入研究的相关标准出处不一，不具备权威性；⑤治疗的疗程不同；⑥纳入15项临床研究均未记录患者的依从性，仅有3 项研究对失访和退出情况进行了描述，可能存在未真实反映依从性的情况；⑦纳入的15 项研究整体质量偏低；⑧个别结局指标因纳入数量较少，未能反映疗效的真实影响。⑨纳入文献缺乏大样本，影响结论的可靠性与稳定性。

此外，本研究基于中药之间的关联规则，在Meta 分析基础上运用复杂网络对纳入文献的中药复方组成规律进行分析，得出凉血化瘀法治疗wAMD 的核心配伍为当归、川芎、三七、丹参、牡丹皮、赤芍、茺蔚子等。当归、川芎、赤芍有四物汤之义，活血和血；牡丹皮、赤芍性味偏凉，功擅凉血化瘀；丹参加大活血化瘀之力；三七可对血液双向调节，止血而不留瘀；茺蔚子活血、清火、明目。以上药味，共奏活血化瘀、凉血明目之效。Meta 分析与用药规律总结相结合，既验证了凉血化瘀法治疗wAMD 的有效性，又进一步分析其组方用药规律。目前基于复杂网络总结中医用药规律在名老中医经验总结方面应用广泛，该方法可为临床决策提供参考，其结果的可靠性及准确性仍需进一步研究。

综上，凉血化瘀法联合抗VEGF 药物治疗wAMD 在疗效及证候改善方面均优于单纯抗VEGF药物治疗。但鉴于目前纳入文献整体质量偏低、存在发表偏倚和样本量小等问题，缺乏循证医学证据，今后应致力于提升方法学质量，采用正确的随机方法及统一规范的评价标准，开展大样本、双盲、随机对照试验来验证。