食管阻抗-pH监测在鼻胃管管饲高龄患者中的应用价值

马 骁，王玉玲，石海燕，万 军，李 园，敖勇琴

近年来，胃食管反流病(gastro-esophageal refiux disease, GERD)发病率逐年增高，2020年一项Meta分析显示我国人群GERD患病率达7.69%[1]。年龄和管饲是胃食管反流的独立危险因素，因此鼻胃管管饲的高龄患者GERD患病率可能进一步攀升，由于此人群的胃食管反流与吸入性肺炎密切相关[2]，严重危害患者的健康[3, 4]，需引起高度重视。但高龄管饲患者缺乏症状主诉，因此反流隐匿、难以发现；常规GerdQ量表、内镜等手段不适用于此人群GERD筛查；通过呕吐、痰中含营养液等临床观察手段相对滞后，一经发现，反流性误吸可能已经发生。食管阻抗-pH监测是诊断胃食管反流病的金标准，有较高的灵敏度和特异度[5, 6]，在GERD的诊断、指导治疗方案和疗效评价方面发挥重要作用，然而，此项技术在高龄管饲患者中应用较少。因此，本研究旨在通过对鼻胃管管饲高龄患者食管24 h阻抗-pH监测探讨反流监测技术在该人群的应用价值，通过与经口摄食高龄患者的反流数据对比分析探索鼻胃管管饲高龄患者的反流特点。

1对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法选取2021-11至2022-04解放军总医院第二医学中心高龄住院患者35例，按照进食方式分为胃管管饲组及经口摄食组。胃管管饲组纳入标准：(1)年龄≥80岁；(2)置管天数≥24 d；(3)肠内营养摄入量≥50 ml/餐；(4)患者或家属知情同意。排除标准：(1)病情危重；(2)人工气道；(3)吞咽障碍、难以配合监测导管置入操作；(4)近1个月发生呕吐、口腔或痰液中见营养液的情况；(5)监测过程中意外脱管。经口摄食组纳入标准：(1)年龄≥80岁；(2)GerdQ量表评分5～7分；(3)知情同意。排除标准：(1)厌食症或BMI<18.5 kg/m2；(2)胃肠道手术史。

胃管管饲组19例，年龄(92.32±1.17)岁，经口摄食组16例，年龄(86.69±1.00)岁，两组质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)、促胃动力药物、镇静剂的使用，以及脑卒中、糖尿病病史无统计学差异(表1)。

表1 经胃管管饲和经口摄食高龄患者反流相关基线资料 (n；%)

1.2 方法

1.2.1 24 h食管阻抗-pH监测 (1)仪器设备：使用Digitrapper pH-Z便携式记录仪和Given一次性pH/Z6通道电极导管进行24 h监测，监测后将数据导入AccuView pH-Z 5.2软件进行分析。(2)监测导管置入：置管前患者禁食、水6～8 h，选择清晨空腹时置管。将监测导管从一侧鼻腔缓慢置入，置入长度15～20 cm时嘱患者吞咽，将导管置入食管内，头端位于食管下括约肌上方5 cm处。采用pH梯度法进行电极定位，边缓慢置管边观察屏幕上显示的pH值，当pH降至1～2表明进入胃内，随后将电极导管向外缓慢拔出，当pH升至4以上表明电极离开胃腔进入食管，再此基础上再向外牵拉5 cm，当pH稳定在6以上时固定导管[7]。

1.2.2 观察日志记录 置管30 min后开始监测，监测期间按照记录表内容进行填写，时间以仪器显示为准，精确到秒。内容包括进食起止时间、卧床和起床时间等信息，监测期间禁食酸性、碱性或刺激性的食物或饮品。

1.3 监测指标 DeMeester评分，病理性反流(DeMeester评分≥14.7)，酸反流次数(pH<4的次数)，酸反流时间(pH<4的时间)，酸暴露时间百分比(acid exposure time percentile，AET，指pH<4的总时间占总监测时间的百分比)，长反流次数(pH<4持续5 min以上的次数)，最长反流时间(pH<4持续最长的时间)，餐后酸暴露时间百分比；酸反流/弱酸反流比例(pH<4的反流次数与pH值4～7的反流次数的比例)，气体反流/液体反流比例(反流物性状为气体与液体的比例)，近端反流百分比(反流物到达高位的次数占所有反流次数的百分比)。

2结 果

2.1 食管阻抗-pH监测结果 两组反流物性质构成对比存在差异(P<0.05), 其中胃管管饲组以液体反流比例较高，经口摄食组气体反流较多。两组反流高度上，胃管管饲组近端反流百分比明显高于经口摄食组(P<0.05)。两组酸反流相关参数(DeMeester评分、病理性反流、酸反流次数、酸反流时间、AET、长反流次数、最长反流时间、餐后酸暴露时间百分比)经对比均无统计学差异(P>0.05)。两组酸反流/弱酸反流比例比较无统计学差异(P=0.142)，但胃管管饲组中位数0.34，经口摄食组中位数1.23，胃管管饲组更倾向于发生酸反流(表2)。

表2 经胃管管饲和经口摄食的高龄患者反流监测指标对比 (IQR)

2.2 抗反流药物治疗效果 19例胃管管饲患者中， 13例(68.42%)胃管管饲患者为预防胃食管反流长期接受抗反流药物治疗，其中6例(使用抗反流药物的46.15%)未达到预期效果，4例(21.05%)需要启动抗反流治疗，仅2例(10.53%)不需要抗反流药物干预(表3)。

表3 经胃管管饲和经口摄食的高龄患者抗反流药物应用情况及效果 (n；%)

3讨 论

食管阻抗-pH监测技术既能反映反流物的性状、反流高度，又有助于弱酸反流和非酸反流的检出[7]，可以准确显示患者的反流特征，比单纯的食管pH监测具有更高的诊断性。本研究中，单纯从pH通道监测所得酸相关指标看两组没有明显差异，但结合阻抗通道进行分析可以发现两组的反流特征有所不同，胃管管饲组液体反流和近端反流的比例更高。液体的反流物中包含更多的胃定植菌、酸性胃液、碱性胆汁以及胃蛋白酶，比气体反流造成的黏膜损伤更严重；近端反流时反流物到达食管颈段或以上，大大增加吸入性肺炎的风险；反复的高位液体反流加上管饲患者本身存在的吞咽困难可能导致反复发生的肺部感染，其治疗难度比口咽分泌物误吸更大，成为影响患者健康的重要威胁。针对鼻胃管管饲高龄患者的反流特征可以探索应对的策略，比如探索降低液体反流的适宜营养液浓度/黏稠度、探究吞咽功能锻炼或离床坐位保持对高位反流的影响等，更多的前瞻性研究有待于进一步探索。

高龄、管饲患者是反流的高危人群，本研究中，胃管管饲的高龄患者胃食管反流比例高达52.6%，远高于文献[1，8，9]所报道的我国GERD患病率(7.69%～19.89%)。为应对管饲患者的反流高风险，临床医师大多选择预防性使用抗反流药物(单用或联合使用抑酸药和促胃动力药物[10]。本研究调查结果显示，在应用抗反流药物的管饲患者中有近一半仍然存在病理性反流(难治性GERD[11])，而另一半用药的非病理性反流的患者是否真的需要抗反流药物治疗也值得商榷。有研究表明，长期应用质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长[12]、低钙血症[13]等不良反应，也有学者认为PPI降低胃酸引起定植菌繁殖，可增加吸入性肺炎的风险，《2020年中国胃食管反流病专家共识》也将长期抑酸药维持治疗的建议删除[14]。因此，通过适用于管饲患者的有效的反流筛查手段对患者进行准确评估和用药评价，来指导精准用药显得尤为重要。食管阻抗-pH监测作为诊断胃食管反流的“金标准”[15]，既能准确筛查GERD，也可以判断酸/弱酸/非酸反流，并对食管廓清功能的评估提供重要提示，能够提示是否存在酸暴露或食管-胃动力不足，指导治疗方案的调整。

综上，鼻胃管管饲高龄患者近端液体反流为主，吸入性肺炎风险较高，需引起高度重视。食管阻抗-pH监测对症状隐匿的GERD具有较高的诊断能力，可提供患者的反流特征信息，设备便携小巧、方便床旁操作，监测导管细软有良好的适应性。因此，食管阻抗-pH监测适合在鼻胃管管饲患者中开展，对该人群的反流评估、精准用药、肠内营养支持策略的制定具有指导意义，有很高的应用价值，并有望成为今后该人群防胃食管反流及相关反流性误吸研究的有力抓手。