超声引导下腋路臂丛合并肌皮、肋间臂神经分支阻滞在前臂手术中的应用

张进， 吴进， 蒋鹏

(江苏大学附属医院麻醉科，江苏 镇江 212001)

臂丛神经阻滞是一种常用的区域麻醉方法，可通过多种方式在多个部位进行，为上肢手术提供持续数小时的良好麻醉和镇痛效果[1]。腋路臂丛神经阻滞主要适用于前臂、手的手术麻醉和镇痛，但存在肌皮神经不容易被阻滞及止血带疼痛等问题，常联合肌间沟入路或增加麻醉辅助用药使用，不良反应增多。超声引导下周围神经阻滞可以显示目标神经的结构和走行，实现对肌皮神经的选择性阻滞。止血带为手术提供一个无血的手术视野，其不良反应包括止血带疼痛和高血压等，其中止血带疼痛部分由肋间臂神经支配。本研究拟探讨超声引导下腋路臂丛合并肌皮神经、肋间臂神经分支阻滞在前臂手术中应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月至2021年12月在江苏大学附属医院行单侧前臂手术、需要使用止血带的患者60例。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄10～80岁。按随机数字表法分为腋路组和联合组，每组30例，腋路组行超声引导下腋路臂丛联合肌皮、肋间臂神经分支阻滞；联合组行超声引导下腋路联合肌间沟臂丛神经阻滞。排除标准：严重肝炎，血液、代谢、呼吸、心脏、神经、精神或神经肌肉疾病，妊娠或哺乳期患者，穿刺部位局部感染，局麻药过敏患者。剔除标准：局麻药中毒者。本研究经江苏大学附属医院伦理委员会批准(批准号：KY2021H1230-4)，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者入室后取仰卧位，建立静脉通路，连接血压、心电图、血氧饱和度监测。腋路组患肢外展与身体呈90°，同时肘关节外旋弯曲90°，充分显露腋窝，使用高频线性探头(LOGIQ S8)，在腋窝(腋横纹)处寻找腋动脉、静脉及动脉周围的神经(正中神经、尺神经、桡神经)，B超下神经显像为围绕腋动脉的高回声影，采用平面内进针技术逐点给药；识别肌皮神经并给药(每根神经0.375%罗哌卡因3～5 mL)；将穿刺针退至皮下，沿穿刺点向腋动脉上方逐步皮下注射罗哌卡因5～7 mL(肋间臂神经分支)，见图1。联合组在腋动脉周围完成正中神经、尺神经、桡神经阻滞后改变体位，手臂自然放置于体侧，头部转向非手术侧45°。超声探头在颈部寻找前中斜角肌之间数个斜行线性排列的圆形低回声结构，给予0.375%罗哌卡因15 mL左右，见图2。所有操作都由同一位高年资麻醉医生完成，回抽无血，患者无异感，方可给药。术中如患者疼痛，可给予舒芬太尼5～10 μg或更改麻醉方式。

1：尺神经；2：正中神经；3：桡神经；4：肌皮神经；5：腋动脉上方皮下组织；红色圈内为局麻药扩散范围

1：上干；2：中干；3：下干；红色圈内为局麻药扩散范围

1.3 观察指标

1.3.1 感觉阻滞评分 采用针刺试验3分评分(1=感觉疼痛，2=部分镇痛，3=完全阻滞麻醉)，1为临床不充分阻滞；2、3为临床充分阻滞，允许手术。各神经对应的皮肤：肌皮神经-前臂外侧，尺神经-小指，桡神经-手背侧虎口区，正中神经-第一、二、三、四指和手掌腹侧。

1.3.2 运动阻滞评分 采用改良的Bromage评分，4分为支配的肌肉群有完整肌力；3分为强度降低，但能够抵抗阻力；2分为能够抵抗重力，但不能抵抗阻力；1分为肌肉群的离散运动；0分为不能运动。评分低于2分被认为是阻滞完全。

1.3.3 局麻药用量及操作时长 局麻药用量为整个阻滞过程中使用的0.375%罗哌卡因的总量，操作时长为患者从体位摆放开始至神经阻滞完成所用的时间。

1.3.4 并发症及止血带疼痛 观察并记录与阻滞有关的各种并发症(声音嘶哑、Horner综合征、高血压等)及止血带疼痛。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者的年龄、身高、体重等一般情况比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况及局麻药用量、操作时长的比较

2.2 两组患者感觉阻滞及运动阻滞评分的比较

两组患者桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经的阻滞评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；肘关节的运动阻滞评分差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组患者感觉阻滞及运动阻滞评分比较 例

2.3 两组患者局麻药用量及操作时长比较

腋路组的局麻药用量及操作时长均明显少于联合组，差异有统计学意义(P均<0.001)。见表1。

2.4 止血带疼痛及并发症

腋路组无任何并发症，联合组出现Horner综合征1例(3.3%)，高血压1例(3.3%)，两组均未发生止血带疼痛。

3 讨论

近年来随着超声引导可视化技术的发展，超声引导下的神经阻滞在麻醉和疼痛治疗领域得到广泛应用[2]。超声引导下的周围神经阻滞可以观察组织结构和神经、局麻药的注射及其扩散范围，保证局麻药均匀地扩散到神经周围，使局麻药充分地浸润神经，可显著提高神经阻滞的成功率，使阻滞管理安全、快速和舒适[3]，在加速康复外科医学围术期多模式镇痛、舒适化医疗过程中占据越来越重要的位置[4]。

腋路臂丛阻滞时肌皮神经容易阻滞不全，其原因在于部分肌皮神经在此处已离开腋鞘。Kjelstrup等[5]分析54例患者的腋窝臂丛磁共振成像显示，肌皮神经离开腋窝鞘的位置有很大的差异性。超声引导下对肌皮神经进行有选择的阻滞，成功率可达90%。B超影像下肌皮神经通常显示为1、2个圆形或椭圆形的低回声结构，并嵌入相对高回声的背景中，部分患者肌皮神经显示为单个高回声蜂窝状结构，腋窝处肌皮神经位置存在走行于腋鞘内、穿行于喙肱肌间及缺如3种变异情况[6]。正确地识别并进行肌皮神经的阻滞是腋路法单独运用于前臂手术的关键，本研究进行的30例肌皮神经阻滞成功率为97.0%(29/30)，其效果与联合组相当。

止血带疼痛发生的病理生理学机制尚未完全了解，通常归因于止血带下方组织结构的缺血及止血带的机械压迫，与止血带的宽度、形状、充气压力和使用时间相关[7-8]。同时，与痛觉感受器的敏化、代谢的改变、脊神经感受野的放大等有关。前臂手术止血带选择的位置是上臂的中上1/3处，由肌皮、桡、臂内侧皮和肋间臂神经支配，上臂尺侧、近腋窝处做局麻药皮下注射可以阻滞肋间臂神经的分支，减少止血带疼痛发生。本研究采用在腋动脉上方的皮下注射5～7 mL局麻药，有效地阻止了患者产生止血带疼痛。

研究表明[9]超声引导下的腋窝臂丛阻滞，每根神经0.25%布比卡因2.5 mL即可提供手术麻醉，但存在起效慢、作用时间短等问题，因此本研究选择了每根神经0.375%罗哌卡因3～5 mL的注射剂量。尽管神经阻滞技术在不断的发展，20～30 mL的局麻药体积在肌间沟臂丛的临床应用中仍然很常见[10]，然而此体积与膈神经100%的阻滞发生率相关，这限制了其在肺储备功能有限的患者中的应用。本研究联合组中肌间沟的局麻药用量为15 mL左右，其用量仍多于腋路组，可能由于联合组存在对臂丛神经走行径路不同部位的重复阻滞，所以局麻药用量更多。同时，由于联合组需要改变患者体位及进行肌间沟入路臂丛阻滞，因此操作时间延长。

腋路组对支配前臂的各支神经进行了阻滞，在感觉及运动神经的阻滞评分上与联合组无差异，两种方式都可以达到临床手术的要求。联合组出现Horner综合征1例，高血压1例，其中肌间沟入路臂丛神经阻滞引起的高血压可能与支配颈动脉和主动脉压力感受器的神经被短暂阻滞有关[11]，而Horner综合征与颈交感神经节被阻滞相关。

综上所述，超声引导下腋路臂丛神经联合肌皮、肋间臂神经分支阻滞可运用于前臂手术的麻醉，操作快、局麻药用量少、并发症少。本研究也存在一定的局限性，没有比较两组的起效时间及麻醉持续时间等，希望通过后续研究进一步分析此方法的优劣。