体位管理及预见性护理在踝关节骨折患者中的应用及对患者预后的影响

杨磊，王纪阁，李伟玲

(河南省人民医院 骨科，郑州大学人民医院，河南 郑州 450000)

踝关节骨折是临床常见骨科疾病，临床多表现为踝关节肿胀、疼痛、肢体活动受限等症状，其中Lauge-Hansen分型Ⅲ～Ⅵ度者需采用手术方式进行治疗，其可快速恢复踝关节生理解剖位置，术后结合康复锻炼可有效促进踝关节功能恢复[1]。但术后受并发症、疼痛、惰性等多种因素影响，部分患者康复锻炼依从性不佳，严重影响术后康复[2]。因此，及时给予患者有效护理措施，规避围术期存在的各种问题，对改善患者预后意义重大。预见性护理是指护理人员提前分析判断护理期间可能存在的问题及风险，并制定专业性、针对性护理防护措施，以有效保障护理服务质量。目前，其已被广泛应用于多种疾病的手术、化疗过程中，并取得良好效果[3-4]。基于此，本研究采取对照实验原则，旨在探讨其在踝关节骨折中的临床价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省人民医院2021年3月至2022年3月就诊的需接受手术治疗的踝关节骨折患者95例，根据入院顺序分为研究组(N=48)和常规组(N=47)。常规组男31例，女16例；年龄18～66岁，平均(39.51±6.24)岁；Lauge-Hansen分型：Ⅵ度37例，Ⅲ度10例；骨折部位：右侧25例，左侧22例。研究组男35例，女13例；年龄19～64岁，平 均(38.25±5.65)岁；Lauge-Hansen分型：Ⅵ度35例，Ⅲ度13例；骨折部位：右侧21例，左侧27例；两组基线资料(性别、年龄、Lauge-Hansen分型、骨折部位)均衡可比，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合踝关节骨折相关诊断标准[5]；均经X线、MRI检查确诊为踝关节骨折；Lauge-Hansen分型均为Ⅲ～Ⅵ度，需接受切开复位内固定术治疗；年龄≥18岁；沟通理解能力无异常；(6)患者及近亲属均签署知情同意书。

排除标准：不符合切开复位内固定术治疗指征；伴有严重精神、认知障碍；自身免疫性疾病；踝畸形史；伴有严重感染者；肝、肾、心功能不全者。

1.3 方法

两组均给予切开复位内固定术。常规组给予常规护理干预，具体措施如下：(1)患者入院后，协助其完成各项检查，向其口头讲解手术过程、注意事项、术中配合要点等，并耐心回答患者提出的问题。(2)术中指导患者采取常规仰卧位，密切监测患者各项生命体征。(3)术后待麻醉效果消失后，向患者讲解饮食宜忌、康复锻炼注意事项、常见并发症及预防措施等。(4)出院当天，向患者发放康复训练光盘，告知患者运动频率。待患者出院后，每2周进行1次电话随访，了解患者康复训练完成情况，鼓励患者坚持实施健康行为。

研究组在上述基础上联合体位管理及预见性护理，具体措施如下：

1.3.1 组建预见性护理小组

组员包括1名护士长，1名骨科主任、3名护士，护士长负责统筹培训，骨科主任提供咨询，护士培训考核合格后才可开展护理工作。

1.3.2 预知问题

护理小组通过查阅文献、咨询专家、经验分享等分析汇总踝关节骨折患者围术期常见问题，结果如下：(1)术前患者恐惧焦虑情绪严重；(2)患者术后因惧怕疼痛不愿实施康复锻炼；(3)术后存在多种并发症影响患者病情恢复；(4)患者出院后遇到问题无人解答；(5)出院后患者康复锻炼依从性不高。针对上述问题小组成员再次通过查阅文献、咨询专家、组间讨论制定出如下干预措施。

(1)术前情绪调整：医护人员以视频形式向患者展示手术室环境、手术过程、注意事项、术中配合要点等，同时播放成功案例的经验分享视频，以充分提升患者治疗信心，消除患者担忧与恐惧；对于负性情绪较为严重者，对其实施放松训练，引导其缓慢闭上双眼，进行5次深呼吸后，将意识集中于整个身体，依次放松头皮、眼皮、手臂、臀部、大腿、小腿、足部，感受各部位肌肉的收缩，尤其注意放松至足部时，引导患者着重放松踝关节、趾关节，接着引导患者展开简单的冥想，整个放松训练保持在8 min左右。

(2)术中体位管理：协助患者取漂浮体位，具体步骤如下，医护人员首先为患者取健侧卧位，指导患者适当后伸健侧大腿，向后方屈曲小腿、膝关节，患肢放置于健侧腿上，同时向前屈曲；接着在患者两腿间及腋下放置软枕，背部放置长垫，以保证患者身体后仰及前倾角度可达45度，且处于舒适状态。手术结束后，将患者体位调整至仰卧状态。

(3)术后康复训练：①按摩：术后2 d按摩患者小腿三头肌、足背处、胫骨前肌，按摩3 min/次，3次/d；术后5 d进行穴位按摩，包括足三里、照海、太溪、内昆仑、申脉、商丘、阳陵泉穴，每个穴位按摩1 min，3次/d。同时对患者家属进行按摩教学，并录制视频发送至患者家属微信，嘱其于患者出院后仍每天对其进行穴位按摩。②阶段性康复训练：向患者讲解康复训的益处，以提升患者参与积极性；锻炼前首先对患者进行简单的放松训练，以分散患者对疼痛的注意；根据患者病情，为患者制定阶段性康复训练计划，术后6 h指导患者开展踝关节跖屈、背伸及床上平行移动，10 min/次，2次/d；术后1 d指导患者开展踝关节环转运动、内翻、外翻，15 min/次，2次/d；术后2 d至患者出院，指导患者开展助行器下步行训练、髋部近端力量训练等，15 min/次，2次/d。

(4)出院后延续性康复护理：①医护人员于患者出院当天，为患者制定个性化康复方案，如出院第1周，以消肿、冷敷、按摩为主，出院2～4周实施关节主动训练，出院5～8周，以负重、步态训练为主，训练方法、时长、频次等根据患者病情程度制定。具体护理方案定期以文字、图片、视频形式发送至患者微信，供患者学习参考。②建立微信群聊，嘱患者每天在群中汇报康复计划完成情况，并鼓励患者在群内分享锻炼图片、视频。③每2周开展1次线上病友交流会，邀请恢复较好的患者通过群视频形式分享既往经验，以增强患者康复信心，强化患者训练信念。30 min/次。④嘱患者有任何疑问均可在群内进行提问，护理人员及时进行解答。每月邀请康复专家、主治医师、骨科主任等开展线上答疑会，针对性解答患者疑问，30 min/次。

两组均连续干预2个月。

1.4 观察指标

(1)于入院时(干预前)、进手术室时以焦虑自评量表(SAS)[6]、抑郁自评量表(SDS)[6]对两组焦虑、抑郁情况进行评分，分值均为0～100分，其中SAS总分＜50分，表示无焦虑倾向；SDS总分＜53分，表示无抑郁倾向；得分与焦虑、抑郁程度呈正相关。SAS量表内部一致性Cronbach's α=0.89，SDS量表内部一致性Cronbach's α=0.87。(2)于干预前、干预2个月后(干预后)以Marland 足部功能评分(MFS)[7]评价两组踝关节功能、疼痛、活动度、外观，其中功能评分0～40分，疼痛评分0～45分，活动度评分0～5分，外观评分0～10分，分值越高，踝关节功能、活动度、外观越优，疼痛越轻。MFS内部一致性Cronbach's α=0.83。(3)统计两组术后骨折移位、切口裂开、踝关节僵硬、浅表感染等并发症发送情况。(4)于干预前后以生活质量综合评定问卷-74(GQOL-74)[8]评估两组预后情况，包括4个维度，74个条目，总分0～100分，得分与生活质量呈正相关。量表内部一致性Cronbach's α=0.93。(5)于干预后以纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)调查两组护理满意度，共15个条目，每个条目1～5分。满分19～95分，其中非常满意：95分；满意：76～94分；一 般：57～75分；不 满 意：38～56分；非 常不满意：19～37分。护理满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。NSNS量表内部一致性Cronbach's α=0.92。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0对数据进行分析，计量资料以±s表示，t检验，计数资料以%表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预前、入手术室时SAS、SDS评分比较

入手术室时与常规组比较，研究组SAS、SDS评分较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组干预前、入手术室时SAS、SDS评分比较(±s)单位：分

表1 两组干预前、入手术室时SAS、SDS评分比较(±s)单位：分

注：与本组干预前比较，①P＜0.05。

组别 例数 SAS评分 SDS评分干预前 入手术室时 干预前 入手术室时研究组 4858.63±5.7445.25±3.32①60.32±7.5243.58±4.87①常规组 4757.81±4.6949.75±3.57①59.57±6.8650.21±4.25①t 0.7626.3640.5087.064 P 0.448 ＜0.0010.613 ＜0.001

2.2 两组干预前后踝关节功能、疼痛、活动度、外观评分比较

与干预前比较，干预后两组踝关节功能、疼痛、活动度评分均升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，且研究组更为显著，差异有统计学意义(P＜0.05)；干预后外观评分组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组干预前后踝关节功能、疼痛、活动度、外观评分比较(±s)单位：分

表2 两组干预前后踝关节功能、疼痛、活动度、外观评分比较(±s)单位：分

注：与本组干预前比较，①P＜0.05。

组别 例数 功能评分 疼痛评分 活动度评分 外观评分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后研究组 4817.25±3.2534.42±1.01① 20.75±5.6841.02±1.28① 1.14±0.354.27±0.23① 8.98±1.179.64±0.11①常规组 4718.39±4.2226.87±2.15① 21.39±4.8536.54±2.46① 1.05±0.313.14±0.38① 9.04±0.959.62±0.10①t 1.47721.9800.59011.1681.32617.5760.2740.927 P 0.143 ＜0.0010.557 ＜0.0010.188 ＜0.0010.7850.357

2.3 两组并发症发生情况比较

研究组并发症发生率(0.00%)低于常规组(12.77%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 两组干预前后GQOL-74评分比较

干预后研究组GQOL-74评分较常规组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组干预前后GQOL-74评分比较(±s)单位：分

表4 两组干预前后GQOL-74评分比较(±s)单位：分

注：与本组干预前比较，①P＜0.05。

组别 例数 GQOL-74评分干预前 干预后研究组 4861.24±6.1592.36±2.14①常规组 4762.19±7.2081.05±3.72①t 0.69218.211 P 0.491 ＜0.001

2.5 两组护理满意度比较

两组护理满意度比较，研究组(95.83%)较常规组(80.85%)高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组护理满意度比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 体位管理及预见性护理可改善患者情绪状态

手术属有创治疗手段，患者由于对手术过程缺乏正确认知，极易产生恐惧、焦虑等负性情绪。大量研究报道[9-10]指出，术前焦虑会影响手术结局及预后效果，甚至会加重病情程度，因此，应于术前采取有效护理措施，改善患者情绪状态。常规护理旨在通过术前知识讲解减轻患者负性情绪，但口头讲解效果受患者文化水平、接受程度等因素影响，部分患者仍存在认知不足的现象。本研究采用预见性护理干预，通过查阅资料发现视频健康教育、放松训练可增强知识传输效果，放松患者身心[11-12]。基于此，本研究在术前联合两种方法，结果显示入手术室前研究组SAS、SDS评分低于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)，分析原因：医护人员在常规口头宣教基础上联合视频动画讲解，清晰直观地展示手术室环境及手术室过程，有助于文化水平较低者快速了解治疗知识，预知治疗过程，从而充分做好心理准备，减轻恐惧情绪；同时配合成功案例视频，可进一步增强患者治疗信心，缓解患者焦虑心情。此外，放松疗法中将呼吸训练、渐进性肌肉放松训练、冥想相结合，可帮大脑快速进入安静状态，从而达到身心放松的效果。因此，体位管理及预见性护理可有效缓解患者术前负性情绪。

3.2 体位管理及预见性护理可减少并发症发生风险，减轻患者术后疼痛感，提升踝关节功能

术后易存在多种并发症影响患者病情恢复，本研究通过查阅文献发现，术中采取漂浮体位可有效降低浅表感染等并发症发生风险[13]。基于此，本研究通过于术中指导患者取漂浮体位，可使患者根据术中要求，及时调整体位，充分暴露骨折部位，从而加快手术进展，并有效降低术中重新消毒铺单引发的术野污染风险，本研究结果显示术后浅表感染风险率为0，可见体位管理效果显著。此外，本研究通过查阅文献[14]、询问专家发现，康复训练动作难度、康复人员的帮助、疼痛程度是影响患者锻炼依从性的重要因素。因此，本研究于患者术后为其提供放松训练及穴位按摩，以缓解患者踝关节疼痛感。其中按摩足三里、内昆仑、商丘等穴位，可达健骨、缓解足踝痛之功效，按摩阳陵泉、申脉、太溪、照海可有效改善内踝肿痛。放松疗法则可抑制交感神经活性，阻止损伤性冲动传递，有效减轻患者疼痛感，为患者早期活动奠定良好基础。此时，护理人员需根据患者病情，为患者制定个性化阶段性康复训练，可循序渐进提升其踝关节功能，避免关节僵硬等并发症发生。于患者出院后，医护人员还需借助微信平台为患者定期发送康复护理方案，可使患者出院后仍可继续接受专业康复指导，同时配合微信群打卡、线上病友交流会可持续强化患者行为康管理意识，督促患者落实康复训练计划，从而有效保障训练效果，恢复患者踝关节功能，并进一步改善预后。此外，本研究定期为患者答疑解惑，可及时有效解决患者训练过程中遇到的问题，使患者时刻感受到医护人员的爱与关怀，从而有效改善护理满意度。

综上所述，体位管理及预见性护理可缓解踝关节骨折患者负性情绪，减轻踝关节疼痛感，降低并发症发生率，提升踝关节功能，从而有效改善患者生活质量及护理满意度。