MR 检查技术在颞颌关节疾病诊治中的应用

孙美荣，周 洁（通信作者）

（1江苏省省级机关医院放射科 江苏 南京 210000）

（2南京医科大学第一附属医院放射科 江苏 南京 210000）

颞颌关节构造较为复杂，由下颌骨髁状突、颞骨关节面、居于两者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带组成，其关节囊较为松弛，侧方由内、外侧韧带加强，主要负责机体咀嚼和张口闭口运动。颞颌关节紊乱综合征（temporomandibular joint disorder，TMD）是颞颌关节常见疾病，多发生于20～30岁青壮年女性，临床症状主要表现为耳鸣、张口困难、关节疼痛、关节弹响、颞部疼痛等，严重影响患者日常生活[1-2]。目前针对TMD的常用影像学检查方法为X线摄片，能够反映患者关节间隙、骨质的变化。但X线结果仅能显示关节骨组织结构，对关节盘等分辨率较低[3]，MR检查技术不仅具有无辐射、高分辨率反映软硬组织信息等优点，还可显示骨髓改变、关节腔积液等其他常规影像学检测方法难以发现的异常改变[4]，在多种疾病的诊治中发挥重要价值。现为进一步探讨MR检查技术在TMD诊治中的应用价值，对60例TMD患者开展研究，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏省省级机关医院放射科和江苏省人民医院 放 射 科2019年1月—2021年12月 收 治 的60例TMD患者临床资料：其中男14例，女46例；年龄19～57岁，平均年龄（27.41±5.74）岁；病程3天～4个月，平均（1.26±0.37）个月；包括关节疼痛47例，关节弹响26例，张口受限12例，张口偏斜10例，关节绞索4例。

纳入标准：①存在张口受限、关节弹响等TMD症状者；②于本院就诊前未曾接受TMD相关治疗者；③ 患者年龄为16～70岁，知情同意本次研究方案并签署知情同意书。排除标准：①临床资料不完整者；②存在MR检查禁忌证者；③伴发其他颌面部疾病者；④存在颌面部手术史或外伤史者；⑤无法配合研究者。

1.2 方法

采用1.5T Signa超导型MRI（GE公司）和3.0T Ingenia超导型MRI（PHILIPS公司）系统采集所有患者双侧颞颌关节斜冠状闭口位PDWI序列以及斜矢状张闭口位T2WI、PDWI序列，其中有16例患者于斜矢状位行FIESTA序列动态成像。冠状位与髁突内外径长轴平行，矢状位与髁突内外径长轴垂直。

1.3 MR检查内容

关节盘分为三部分：前带、中间区（薄）、后带（厚）。前带呈均匀低信号，尖端向后与中间带相连接，底向前，也就是关节囊的前缘；后带亦呈三角形，尖端与中间带相连，底为后缘；关节盘后部有一韧带，称为双板区。闭口位时关节盘、双板区均位于关节窝内，关节窝内结构紧密。颞后附着、下颌后附着与双板区紧密压缩在一起，较难分辨。张口位时关节盘与髁突相对于关节窝向前下移行与关节结节下方，此时颞后附着明显拉长，双板区压力减少，血管扩张，双板区组织明显膨胀，将颞后附着与下颌后附着分开，两者易于分辨。

①关节盘位移。关节盘分界角为关节盘后带后界与经髁突12点方向垂线的夹角，是定义关节盘位移的重要参考指标，当盘分界角前后＞10°可诊断为关节盘位移。关节盘位移包括前位移、内侧位移、外侧位移、前内侧位移、前外侧位移、后位移，在开口位时髁突与前位移的关节盘位置关系恢复正常，属于可复性前移，若未能恢复正常，则属不可复性前移。②关节盘形态。于关节盘矢状位最大截面观察其形态，正常关节盘上下表面均呈凹型，其形态改变分为双凸型：上下表面均凸起；后带膨大型：关节盘后缘膨大凸起，前缘平直；伸长型：关节盘变薄均匀延长；折叠型：关节盘中心折叠变形。③关节腔积液。以关节盘为界可将颞颌关节腔分为关节下腔、关节上腔，关节腔积液患者可于斜矢状位T2WI序列呈现高信号。④翼外肌病变。TMD患者患侧髁突周围翼外肌水肿、渗出，T2WI序列局部呈现高信号；下头附着点较对侧增厚，在PDWI及T2WI序列呈现低信号。⑤髁突骨质退变。主要包括髁突吸收至顶部扁平、髁突骨髓水肿等骨关节炎改变等。

2 结果

在本次研究纳入的60例（120侧）TMD患者中，男女占比分别为23.33%、76.67%，双侧TMD患者34例，单侧TMD患者26例。在120侧颞颌关节中，关节盘位移共计75侧（62.50%），可复性位移36侧（30.00%，前位移32侧，前外侧位移4侧），不可复性位移39侧（32.50%，前位移32侧，前外侧位移4侧，关节盘粘连3侧）；关节盘形态异常77侧（64.17%），后带膨大型41侧，伸长型20侧，折叠型13侧，双凸型3侧；关节腔积液88侧（73.33%）；翼外肌病变19侧（15.83%）；髁突骨质改变45侧（37.50%），骨赘增生31侧，髁突骨髓水肿伴顶部扁平14，见表1。临床紊乱关节的MR影像结果异常率显著高于无症状颞颌关节。

表1 MR影像特征与临床症状相关性统计[n（%）]

图1 关节盘可复性前移

图2 关节盘不可复性前移

图3 关节盘不可复性前移、翼外肌病变、髁突骨质改变

3 讨论

TMD是颌面部常见疾病，其发病原因尚不明确，考虑与解剖结构异常、创伤、关节负荷重、心理异常等多种因素相关[5]，部分患者在发病时可伴随多种致病因素，若长期未能得到有效诊治，严重影响患者身心健康。目前临床工作中针对TMD的影像学检查有X线片、CT、关节腔造影、MR等多种[6-7]，其中X线片能够反映关节结构及骨质变化，但对关节盘等结构辨别不清，CT检查能够通过三维重建技术对颞颌关节盘突关系进行立体反映，但难以展现关节腔积液、关节内软组织等信息，并且存在一定的辐射损伤，关节腔造影操作难度大，属于有创性检查，临床应用受限。MR检查不仅能清晰显示颞颌关节的骨性结构，还可反映关节盘、关节周围软组织等信息，并且能够在任一层面进行成像，此外MR检查还可进行动态成像以增强诊断准确度[8]。

关节盘在髁突与颞骨间运动起缓冲作用。在不同TMD病理改变中，以关节盘位移最为常见（盘分角＞10°）。官晓晖等[9]对46例（62患侧）TMD患者进行颞颌关节MR扫描发现关节盘位移占比达65.22%，本次研究结果显示在临床紊乱关节中关节盘位移占比72.34%（68/94），略高于官晓晖等报道结果。根据开口位关节盘位置是否恢复正常，可将关节盘位移分为可复性位移和不可复性位移，可复性位移常常伴随关节弹响，而不可复性位移患者多伴随关节疼痛，关节弹响较少，若发生关节盘粘连，可表现为张口受限。另外研究[10]发现在关节盘位移等病理改变早期，患者可无关节弹响等临床症状，本次研究结果显示在无症状颞颌关节中，关节盘位移发生率达26.92%（7/26），因此仅通过临床症状以及体征确诊TMD存在较高的漏诊率，从而错过早期最佳治疗时机。此外本次研究结果显示，在TMD患者中，少部分患者关节盘位置关系正常，但发生关节盘变形、关节腔积液等病理改变。在日常咬合咀嚼动作中，关节盘长期受力不均匀可发生形态异常，以关节盘后带膨大增厚常见，随着损伤进一步加重，关节盘受到持续性磨损和挤压，可发生折叠型或伸长型改变亦或穿孔。

正常颞颌关节腔较少发生积液，在本次研究中94侧临床紊乱关节关节腔积液发生率达90.43%，显著高于无症状关节（11.54%），并且9侧临床紊乱关节仅表现为关节腔积液，提示关节腔积液可能是TMD的首要病理改变，在MR影像中，大量关节积液可将关节盘形态衬托出来，形成高信号“关节造影征”[11]。王世雄等[12]研究发现TMD多伴有翼外肌下头过度活跃以稳定关节盘及髁突，在本次研究中亦发现17侧临床紊乱关节发生翼外肌病变，在MR T2WI序列上显示肌间隙区或肌区存在不同程度小片状或条带状高信号，提示渗出、水肿性病变，部分病例存在翼外肌下头增厚、肥大，并且13侧翼外肌病变伴随不可复性关节盘位移，因此我们推测翼外肌病变与关节盘位移存在相关性，但需扩充病例数进一步研究。髁突边缘骨赘增生、骨髓水肿、骨质扁平等骨质改变是颞颌关节骨性关节炎的主要表现[13]，也是TMD的晚期病理改变，MR结果显示在94侧临床紊乱关节中，45.74%伴随髁突骨质改变，检测结果精准度及信息丰富程度远超CT、X线等检测手段。

综上所述，通过MR检测观察关节盘与髁突位置、关节盘形态、关节腔积液、翼外肌病变、髁突骨质改变等，对于TMD早期诊治具有重要价值。