C臂CT在脑血管病血管内治疗中的临床应用与价值

李 幸，田 志（通信作者）

（1吉首大学医学院 湖南 吉首 416000）

（2吉首大学第一附属医院神经外科 湖南 吉首 416000）

脑血管病已成为全球致残率第四的疾病类型[1]。我国脑血管病的死亡率在城市和农村居民中分别位列第三和第二，致残率则位列第一[2]。血管内治疗作为治疗脑血管疾病的一种方法，已被越来越广泛地用在包括颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、缺血性脑卒中等各种脑血管病中，同时对相应的检测、治疗技术提出了更高的要求[3]。

C臂CT（又称cone beam CT，CBCT）最早公布于2005年的欧洲放射年会。这种高度集成的数字平板血管造影系统可以通过C臂旋转采集获取血管造影成图像和类CT的软组织成像[4]。该技术在不同的公司有不同的名称：如DynaCT、VasoCT、XperCT和InnovaCT等[5]，这里统一称为C臂CT。其工作原理是利用X射线管和探测器旋转，按一定间隔将落在平板探测器上的投影图像通过计算机的重组算法进行处理，生成容积图像数据，这些数据再重建成三维图像[6]。C臂CT不仅可以在血管造影套件中获取包括脑实质和硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、造影剂渗漏等并发症的类CT图像，还可实时为医师提供有价值的解剖结构和线圈、支架等血管内装置信息及血管和血管内支架狭窄的检测和测量，尤其适用于脑血管病的血管内治疗[7]。

随着C臂CT技术的普及，越来越多的研究在各种不同的临床应用场景和诊疗中通过C臂CT实现了原先难以达到的效果。本综述从近年来国内外研究中C臂CT在不同脑血管病的血管内治疗中所起的作用，阐述该技术在这个领域所具有的巨大潜力和实用价值。

1 提供精准定位和实时引导的作用

硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistulas，DAVF）是脑膜动脉与硬脑膜静脉窦或皮质静脉间形成的一种病理学吻合，占颅内血管畸形的10%～15%，这种异常吻合会导致静脉血流方向被逆转，产生皮质静脉的逆行血流以及周围脑静脉高压，造成出血、痴呆等病理性结果。进行血管内治疗前需要描绘瘘管血管结构、瘘管位置和数量、周围分支的解剖结构，以及明确是否合并皮质静脉高压、硬脑膜窦狭窄程度等信息，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可以获取上述手术必要的信息，但是硬脑膜窦周围血管的任何迂曲排列都需要进行供血硬脑膜动脉的汇合区域和引流静脉起源的评估。因为瘘管位置不同，临床病例的差异很大，由于静脉曲张导致的出血可能远离瘘管的位置，要完善硬脑膜动静脉瘘的诊断和治疗可能需要用到电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging，MRI）、DSA等检查[8]，其中，DSA为主要手段，因其可提供较好的空间、时间分辨率，但由于其二维平面成像的限制，导致某些角度下，DAVF在横截面成像下不明显，甚至隐匿，导致对瘘的形态、周围血管情况及定位存在困难[9]。行弹簧圈栓塞治疗时需尽量精确的瘘管血管结构解剖描绘，为了避免造成误栓塞，还要对微导管尖端进行定位引导，这些操作在平面DSA上具有不小的挑战[10]。C臂CT不仅可提供DSA和三维旋转血管造影所显示的信息，还能展现更弥漫、更细微的供血动脉及供血动脉与周围骨结构的关系；还能显示供血动脉的聚集以识别分流点，并实时提供微导管尖端的准确位置，方便更加直观地判断是否处于所需的部位，让医师可以更加轻松自信地完成对硬脑膜动静脉瘘的治疗[11]。间接颈静脉海绵窦瘘具有复杂的解剖结构，很难准确定位引流静脉的瘘管。因此，常规方法是用大量线圈包裹整个海绵窦，这会带来额外的并发症、手术时间。Botsford等人的一项回顾性研究按是否在术前使用C臂CT识别确定间接颈静脉海绵窦瘘患者的瘘管部位，并根据皮质静脉回流情况行选择性弹簧圈栓塞治疗分为两组对照，结果显示：术前使用C臂CT确定瘘管部位的分组平均总线圈长度显著短于未使用组（156.4 cm vs 190 cm，P=0.035），平均手术时间也较未用C臂CT的分组短（209 min vs 280 min），体现C臂CT还可以通过手术的精准化优化手术结局、减少手术时间和线圈使用的作用[12]。

2 改善疾病诊治和优化手术流程的作用

早期评估并诊断急性缺血性卒中以获取及时的血管内治疗具有重要意义，Ribo和Mendez等人的研究指出：对急性卒中病人在C臂CT下进行分诊和血管内治疗可以通过缩短发病到再灌注的时间而显著改善预后[（197±72）min、48.6%和222（152～282）min、50.6%][13-14]。通常该病的诊疗流程可能需要在治疗前后反复行CT扫描以评估和监测治疗情况，这不仅增加了中间搬运病人的时间，同时也增加了搬运途中病情恶化的风险[15]。Nicholson等人在一项前瞻性研究中对比了多排CT和C臂CT对急性缺血性卒中患者的成像，结果显示C臂CT可用于在血管内治疗套件中进行急性脑缺血患者的评估，还可通过后处理算法和协议的改进使之能够改善对脑组织的成像，达到满足治疗需要的目的，并且该方案减少了原流程中病人的搬运，通过对治疗流程的优化改善了预后[16]。

对急性大血管闭塞病人使用支架取栓器进行机械取栓治疗时，支架取栓器必须在展开后嵌入血栓并使血栓被捕获在支架的中心位置，但常规X射线或DSA无法观察到取栓器的支柱，故难以观察支架与血栓的相互作用。C臂CT可以将取栓器和血栓之间的作用通过图像展现出来，使医师能更了解术中情况，从而准确操作[17]。王金龙等在一项对急性缺血性脑血管病的回顾性研究中指出：C臂CT在急性缺血性脑血管病的快速诊断、血管内治疗以及术后风险评估方面均有较高的临床价值和意义[6]。

3 血管内装置的精确选择、放置和评估

弹簧圈、支架和分流器是血管内治疗中常用的装置。这类装置置入手术能否成功取决于对装置最佳长度、直径以及正确位置的选择。举例来说，支架太长会增加梗死的风险，且更难安装，不利于微导管的通过；支架过短又可能因为展开时滑动而导致动脉瘤颈部覆盖不全，甚至可能在瘤体中展开。这些造成支架贴合不良的因素都可能导致治疗后的迟发性缺血发生[18-20]。Kawabata等人报道了一名动脉瘤患者在栓塞术后2年反复发作脑缺血的案例，行常规检查均未能找到原因，直到通过C臂CT才发现是之前手术放置支架位置不佳导致这个结果[21]。Kato等人的研究证实C臂CT可以在手术中对支架放置、与血管壁贴合情况进行评估，医师可以根据支架贴合情况的好坏来决定抗血小板治疗的程度，及时做好治疗的观测和调整[19]。李腾飞等人将C臂CT结合条纹金属伪影减少技术（SMART）进一步提高了栓塞治疗颅内动脉瘤支架展开和动脉瘤颈弹簧圈填塞的可视化，降低了术后并发症和动脉瘤的复发[22]。C臂CT不仅可用于血管内装置的置入和术后评估中，还可以在某些极为罕见的特殊案例中发挥治疗前评估的作用。Shintai等人报道了一个罕见的案例：一名右侧椎动脉动脉瘤的患者在检查时发现瘤内血栓形成，而术前的血管造影显示存在微小穿支的可能；他们在术中通过C臂CT发现动脉瘤内血栓中有血管通道形成，贸然栓塞可能会导致该分支血管受累，C臂CT的发现使他们最终避免了该穿支梗阻诱发髓质的梗阻[23]。C臂CT在血管内装置置入时所发挥出的作用极具参考价值和实用价值，是解决血管内装置选择与评价这一血管内治疗中“痛点”问题的关键。

4 结论

在脑血管病的血管内治疗中，C臂CT可以在需要精确定位病灶、了解目标区域解剖结构以及血管内装置的评估、辅助操作等情况下发挥重要作用，同时还可以优化手术的流程以减少手术时间和转移患者造成的风险，监测手术并发症改善患者预后。C臂CT技术在脑血管病的血管内治疗领域具有重大的应用价值和意义。可以说，C臂CT的出现，进一步改进了血管内治疗，它拓宽了血管内治疗的应用范畴，不仅可以进一步推动治疗的可视化、精细化，随着不断地发展，未来也将带来该领域临床诊疗的变革和突破。