腹腔镜下单线内层连续外跳跃缝合法治疗儿童巨大腹股沟斜疝的临床效果

强红家 罗 洪 李 鑫

(连云港市第一人民医院/徐州医科大学附属连云港医院/南京医科大学康达学院附属医院小儿外科,江苏省连云港市 222061)

腹股沟斜疝是常见的儿童腹部外科疾病，腹腔镜下疝囊高位结扎术是目前小儿腹股沟斜疝主要的治疗方式，也是“标准”术式，治愈率接近100%[1-2]。但是对于巨大腹股沟斜疝(内环口直径≥1.5 cm)患者，采用单纯腹腔镜下疝囊高位结扎术治疗的复发率较高[3]，且目前对小儿巨大腹股沟疝的临床治疗效果研究仍较少。在临床工作中，我们发现运用腹腔镜下单线内层连续外跳跃缝合法治疗儿童巨大腹股沟斜疝具有一定优势，采用一根缝线就可以完成对内环口的两次缝合，取得满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年6月至2020年6月在我院进行手术治疗的165例(171侧)巨大腹股沟斜疝患儿的临床资料，其中男童148例、女童17例，年龄13个月至7岁，单侧疝159例、双侧疝6例。纳入标准：术前检查发现疝囊巨大，食指可以轻松通过外环口进入腹腔，且术中腹腔镜下观察内环口直径≥1.5 cm(采用丝线长度作为参照物)，确诊为巨大腹股沟斜疝。排除标准：术前检查发现凝血功能异常、处于呼吸道感染发作期、合并心脏功能异常的患儿；采用嵌顿疝手法复位失败患儿；复发疝患儿；术中发现对侧隐匿疝内环口直径<1.5 cm的患儿。根据手术方法将患儿分为观察组89例(92侧)与对照组76例(79侧)，两组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料的比较

1.2 手术方法 观察组采用腹腔镜下单线内层连续外跳跃缝合法治疗：采用气管插管静吸复合全身麻醉，患儿取头低脚高位。术者常规消毒、铺巾，取脐孔上缘环脐做一长约0.6 cm切口,穿刺置入5 mm trocar(杭州康基医疗器械有限公司)，建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg，随后置入腹腔镜，在腹腔镜监视下于脐水平左右腹直肌外侧各做一长约0.5 cm切口，各穿刺置入5 mm trocar，插入操作钳。腹腔镜下观察镜视野呈圆形钟表样，上方弧度顶点定位0点，右侧弧度顶点定位3点，下方弧度顶点定位6点，左侧弧度顶点定位9点，腹腔镜下探查患儿内环口大小，并观察是否存在对侧隐匿疝；取6号1/2弧形针带4号单根慕丝线，于内环口外上方体表投影处穿刺腹壁进入腹腔，自内环口右侧约3点处进针，腹膜下潜行缝合，男童注意避开精索和输精管，顺时针缝合内环口下半圈至9点处出针(图1A)，再于内环口3点处进针，逆时针缝合上半圈至内环口9点处出针(图1B)，挤出阴囊内气体，收紧丝线，暂时不打结(图1C)；继续在原荷包缝合的外层1 cm处，使用原慕丝线于内环口3点处开始，顺时针跳跃缝合3针至内环口9点处出针(图1D)，再由内环口3点处进针逆时针跳跃缝合3针至内环口9点处出针，拉紧缝线，使用持针器在腹腔内打4个结(图1E)；如有对侧隐匿疝或双侧腹股沟斜疝，可一并给予缝合；采用切口胶粘合皮肤，手术结束。

对照组采用腹腔镜下单纯疝囊高位结扎术治疗：采用气管插管静吸复合全身麻醉，患儿取头低脚高位。术者常规消毒、铺巾，取脐孔上缘环脐长约0.6 cm切口，穿刺置入5 mm trocar,建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg，随后置入腹腔镜，在腹腔镜监视下于脐水平左右腹直肌外侧各做一长约0.5 cm切口，各穿刺置入5 mm trocar，插入操作钳。腹腔镜下探查患儿内环口大小，并观察是否存在对侧隐匿疝；取6号1/2弧形针带4号单根慕丝线，于内环口外上方体表投影处穿刺腹壁进入腹腔，自内环口右侧约3点处进针，腹膜下潜行缝合，男童注意避开精索和输精管，顺时针缝合内环口下半圈至9点处出针，再于内环口3点处进针，逆时针缝合上半圈至内环口9点处出针，挤出阴囊内气体，拉紧缝线，使用持针器在腹腔内打4个结；如有对侧隐匿疝或双侧腹股沟斜疝，可一并给予缝合；采用切口胶粘合皮肤，手术结束。

1.3 观察指标 比较两组的手术时间(从开始缝合巨大疝至缝合结束的时间)、术后住院时间、术后1年内并发症(如阴囊气肿、切口感染)发生率及术后1年内的腹股沟斜疝复发率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组患儿均顺利完成手术，术后1年内均无并发症发生。两组患儿的手术时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而观察组术后1年内的腹股沟斜疝复发率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿观察指标的比较

3 讨 论

腹股沟斜疝是小儿外科的常见疾病，是由于小儿出生后鞘状突未闭，在腹压增高时造成腹腔内的脏器突出到腹腔外，其治疗原则是通过手术结扎未闭的鞘状突[4]。传统的开放手术方式需要充分暴露腹股沟管解剖结构，组织损伤大、出血多，术后易出现阴囊水肿、阴囊血肿、睾丸萎缩、医源性隐睾等并发症[1]。腹腔镜治疗腹股沟斜疝具有视野清楚、组织创伤小、术后恢复快、术后复发率低等优点，并可同时治疗对侧隐匿疝等，已成为目前治疗儿童腹股沟斜疝的首选术式[5-6]。

目前腹腔镜手术治疗儿童腹股沟斜疝分为腹腔内打结和腹腔镜下体外打结两种方式。腹腔镜下体外打结也称钩针法，是在腹腔镜下利用疝气针环绕内环口缝合疝囊，并在体外打结的方式。该术式简单易学，学习曲线相对比较短，适合在基层医院和年轻医生中开展，但由于线结在腹膜外，无论疝气针、缝线如何改进，都不可避免地出现局部线结反应、线结处疤痕组织形成、局部感染等并发症[2]。腹腔镜下体内缝合打结由于线结打在腹腔内，更符合人体的生理结构，避免了上述并发症的发生，但是对于一些巨大腹股沟斜疝(内环口直径≥1.5 cm)，如果缝合时遗漏或跨越皱襞，即使完整地缝合了疝囊，术后仍存在较高的复发率[4]，其原因可能是由于巨大疝囊内环口周围腹膜比较松弛，腹膜相对活动度大，如果只是单纯地高位结扎内环口，仍然不能对其进行有效束缚，在腹腔压力增高或者腹腔内脏器冲击时，往往只是将一个大的疝囊变成一个小的疝囊，引起复发[7]。目前许多学者对于巨大腹股沟斜疝的手术方式进行了改进,例如王军等[8]认为内环口直径超过4 cm或5 cm的腹股沟斜疝需要双层缝合内环口；崔钊等[9]在腹腔镜下疝囊高位结扎的基础上，采用脐内侧襞覆盖内环口，使腹股沟区的薄弱部位得到加强，减少腹内压对内环口的冲击，从而降低术后复发的风险。本研究采用的方法是腹腔镜下带入单针4号慕斯线，首先连续环绕缝合内环口一周，收紧丝线暂时不打结，继续在原荷包缝合的外层1 cm处，使用原慕斯线跳跃缝合6针加强内环口，拉紧缝线，体内打4个结；第二层的跳跃式缝合相较于连续缝合，收紧缝线后会使内环口形成一定的张力，加强腹股沟管后壁的作用，减少腹腔内压力对内环口的冲击，避免术后“大疝变小疝”的现象，降低术后复发率。本研究结果显示，两组患儿均顺利完成手术，且术后均无并发症发生，而观察组术后1年内的腹股沟斜疝复发率低于对照组(P<0.05)。这说明腹腔镜下单线内层连续外跳跃缝合法可降低巨大腹股沟斜疝患儿的术后复发率。本研究中，两组患儿手术时间、术后住院时间无明显差异(P>0.05)，且两组患儿术后均无并发症发生，可能与目前腹股沟斜疝的治疗方法比较成熟，术者手术技术较为娴熟有关。

关于腹腔镜下单线内层连续外跳跃缝合法治疗巨大腹股沟斜疝，笔者的体会是：(1)缝线的选择。可吸收缝线虽然组织相容性较好，但是吸收后存在复发的可能；Prolene线较滑且弹性强，容易造成线结打不紧或容易出现滑脱、线结松动等。我们认为4号慕斯线韧性比较足，抗拉力强，摩擦力大不容易滑脱，而且价格低廉，是理想的腹内缝合线。(2)腹腔镜trocar的置入位置。本研究团队早期采用经脐正中置入腹腔镜，但由于婴幼儿脐部解剖结构不清晰，穿刺时容易形成假道，导致trocar放置困难，或用力穿刺易导致腹腔内脏器损伤。同时，由于脐窝位置较深，容易滋生细菌，术后存在切口感染可能。目前我们采用脐上缘白线处作切口，是因为白线处比较薄弱，切开白线后置入trocar较为容易，可最大限度避免副损伤。(3)改良荷包缝合技术。由于内环口空间狭小，腹腔镜下内环口荷包缝合、打结等操作较为困难，对内镜操作技术的要求相对较高。我们对荷包缝合进行了改良，采用Z型缝合(自内环口右侧约3点处进针，顺时针缝合内环口下半圈至内环口9点处出针，再由内环口3点处进针，逆时针缝合上半圈至内环口9点处出针打结)，该方法的进针缝合均是自右侧向左侧，避免了反针缝合操作，更符合大多数术者右利手的操作习惯，较传统顺时针荷包缝一圈的操作更加容易掌握。(4)手术指征。部分学者对嵌顿疝的腹腔镜治疗进行了探索[10-11]，但我们认为嵌顿疝手法复位失败仍应作为腹腔镜手术的禁忌证，由于术中用肠钳牵拉肠管复位容易导致肠管的损伤，术后发生肠瘘的风险增加；而且由于嵌顿的肠管压迫精索、输精管，导致睾丸的缺血缺氧改变，容易导致睾丸萎缩，睾丸坏死[12]，腹腔镜手术无法探查患侧睾丸，术后如出现睾丸萎缩容易引起医疗纠纷。因此，我们建议对于嵌顿性腹股沟斜疝的患儿，仍选择传统的腹股沟开放性手术进行治疗。

综上所述，采用腹腔镜下单线内层连续外跳跃缝合法治疗儿童巨大腹股沟斜疝，可明显降低术后的复发率，安全性较高，值得临床推广。本研究也存在一定的不足，如仅为单中心、小样本的回顾性研究，且随访时间较短，今后将进行多中心、大样本、长期随访的研究，进一步探讨腹腔镜下单线内层连续外跳跃缝合法的应用效果。