歌唱疗法在帕金森病患者中应用的研究进展▲

黄梦珍 廖喜琳 黄子津 唐春妮

(1 广西中医药大学护理学院，广西南宁市 530001；2 广西中医药大学附设中医学校，广西南宁市 530022；3 广西医科大学第一临床医学院，广西南宁市 530021；4 广西中医药大学附属瑞康医院康复医学科，广西南宁市 530011)

【提要】 歌唱疗法是一种为了满足患者具体治疗需求的音乐活动形式。采用歌唱疗法对帕金森病患者进行干预，可使患者身心愉悦，改善患者言语、呼吸、吞咽等功能及步态障碍，提高生活质量。本研究对歌唱疗法干预帕金森病的作用机制、干预方式及效果等的相关研究进展进行综述，以期为帕金森病患者的有效干预提供参考。

帕金森病是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，静止性震颤、运动迟缓、四肢强直、步态障碍等是其典型的运动症状，而自主神经功能障碍、认知减退、抑郁、焦虑、睡眠障碍等则是其非运动症状[1]。帕金森病的发病机制复杂，病程长，并发症多，可导致患者躯体运动功能障碍及非运动功能受损，增加社会经济负担，因此有效治疗至关重要，但也极具挑战性[2]。药物治疗是帕金森病的主要治疗手段，但不同药物均有一定的副作用，安全性不尽相同。非药物辅助疗法的益处逐渐被人们所认识，并已成为改善患者功能状态、提高患者生活质量的良好选择[3]，歌唱疗法则是其中之一。歌唱疗法是一种为了满足患者具体治疗需求的音乐活动形式，具有操作简单、容易被患者接受的优点，对帕金森病患者的身心健康、生活质量及社交等方面均有益处[4-5]。目前，歌唱疗法被广泛应用于各类疾病的辅助治疗中，如慢性阻塞性肺疾病[6]、精神性疾病[7]等。本研究对歌唱疗法干预帕金森病的作用机制、干预方式及效果等的研究进展进行综述，以期为帕金森病患者的有效干预提供参考。

1 歌唱疗法干预帕金森病的作用机制

歌唱疗法分为团体合唱与个人独唱，目前有关歌唱疗法在疾病治疗中的应用主要以团体合唱为主，个人独唱的相关研究鲜见报告。因此，本文主要从团体合唱角度阐述歌唱疗法干预帕金森病的作用机制。

1.1 心理作用 歌唱活动可激活大脑情绪网络，促进多巴胺、催产素、5-羟色胺等神经化学物质的释放，降低皮质醇水平，增加愉悦感，减少焦虑和心理压力[8-9]。此外，当歌唱疗法以小组或团体形式开展时，患者们组成一个有共同兴趣、共同目标的团体，在此团体中，患者沉浸式地参与集体歌唱，这有助于患者之间建立起相互信任的社交联系，促进沟通交流，增添生活乐趣，可以有效缓解负性情绪[10]。

1.2 生理作用 歌唱活动涉及大脑皮层和皮层下的大片区域，包括注意力、情绪处理和记忆的神经网络，以及语言和言语运动控制[11-12]。集体合唱对节奏的精准把握、动作顺序和发声系统的空间组织有一定的要求，这可促使大脑听觉和运动系统之间的相互作用[13]。团体合唱鼓励歌唱者发出响亮的声音，且随着音调变化、音域和歌曲节奏的不同，歌唱者的语调、节拍和语速得到改善[14]，这有利于提高帕金森病患者的言语功能和沟通交流能力。同时，歌唱训练通过调整患者呼吸节奏，可以维持声带振动，增强呼吸肌力量，协调呼吸模式，从而有效地提高患者呼吸效率，协调心肺功能，增加肺活量[15]。另外，歌唱治疗还可通过延长喉部抬高时间达到改善吞咽的效果[16]。

2 帕金森病的歌唱疗法

歌唱疗法干预需要多学科团队合作进行，主要由受过专门培训并取得资格证书的音乐治疗师指导歌唱，其他团队成员主要由不同专业的有医学背景的人员组成。目前，歌唱疗法尚未有统一标准的方案，其核心环节主要包括声乐练习、呼吸训练及歌曲演唱等。

2.1 干预方法 歌唱疗法主要以团体形式开展，音乐治疗师指导并带领患者一起集体合唱，这是干预的核心。大部分帕金森病患者肌肉僵硬，发声及呼吸控制不佳。为了取得更好的干预效果，Stegemöller等[17]对帕金森病患者实施歌唱疗法干预，首先让患者做躯干、肩、颈部的放松运动以放松肌肉；然后进行腹式呼吸训练，增强患者控制呼吸的意识，紧接着进行循序渐进的不同音域的发声训练；最后以集体大合唱结束整个活动；此外，患者还被要求自行在家进行声乐练习，2次/周，30 min/次，以巩固训练效果。Jrons等[5]对帕金森病患者进行歌唱疗法干预时，除了呼吸训练及声乐的热身环节，还需要患者背诵歌词和学习新歌；演唱时，配合鼓掌、敲击等动作，以增强患者动作的协调性。虽然不同研究采取的干预方法不尽相同，但都注重基础声乐练习及呼吸训练，这是完成合唱任务的重要前提，也是保证治疗效果的基础。但团体合唱干预不能兼顾每个患者的呼吸模式、姿势、发声或心理状态等个体特征，可能会影响歌唱疗法的效果。因此，Han等[18]基于不同患者发声状况和情绪状态开展了一项针对帕金森病患者的个体化治疗性歌唱项目，每个患者分3个阶段完成不同任务，结果显示个体化的歌唱训练方案对患者言语功能及负面情绪的改善效果更明显。

2.2 干预强度、频率及周期 Tamplin等[19]发现，相对于每月1次的干预，每周1次的团体歌唱可获得更好的干预效果，帕金森病患者发声强度的改善效果更明显，其原因可能是在干预周期相同的情况下，干预频率高的患者可以接受的干预次数亦增加。但在此后的研究中，干预频率的不同只是影响疗效的起效时间，对最终治疗效果的影响并不大[20]。Stegemöller等[17]将帕金森病患者分为两组，其中一组接受1次/周、1 h/次的团体歌唱干预，另一组则采取2次/周、2 h/次的团体歌唱干预，两组均干预8周，结果显示两组疗效差异并不大。这说明干预频率及干预总次数对疗效的影响并不显著，需根据实验目的及患者特点进行个性化干预，探索个性化的歌唱治疗方案。Elefant等[21]对帕金森病患者进行1次/周、1 h/次的小组歌唱干预，共干预20周，干预后患者言语能力得到提高。Abell等[22]则采取先让帕金森病患者进行包括深呼吸训练在内的20 min的热身练习，然后再进行1.5 h的团体合唱，并在干预结束后4个月对患者进行1.5 h的访谈，结果显示所有患者均表示团体歌唱能够显著提高他们的生活质量。Shih等[23]对帕金森病患者进行持续12周的歌唱干预，1次/周，1.5 h/次，分别在干预后1周和12周对患者进行评估，结果显示患者的嗓音障碍指数量表与嗓音相关生活质量量表评分与干预前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示采取以上强度和频率进行歌唱疗法干预，对患者嗓音及言语障碍的改善效果并不明显。Evans等[24]则对帕金森病患者进行每2周1次、2 h/次的歌唱干预，持续2年，结果表明团体歌唱课程有助于改善患者构音功能，提高生活质量。上述研究中，歌唱疗法的干预强度、频率、周期均存在一定差异，但干预强度大都为1～1.5 h/次，频率以1～2次/周居多，干预周期长短不一，主要在8～20周之间。今后研究中，应基于循证原则，根据干预目的制订干预强度、频率及周期的标准，以获得更优的干预效果。

3 歌唱疗法对帕金森病的干预效果

3.1 对患者言语能力的影响 大部分帕金森病患者存在构音障碍的问题，其特征是声音强度降低、声音单调、发音不准确等，这导致沟通交流障碍[19]。Han等[18]根据9例发音障碍的帕金森病患者的嗓音特点设计个体化歌唱治疗方案，发现经过6次干预后，患者最长发声时间、嗓音障碍自我评分与干预前比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，提示歌唱疗法对改善发音功能有积极的作用。Stegemöller等[17]对27例帕金森病患者进行为期8周的歌唱干预，干预内容包括声乐和发音练习及团体歌唱，结果显示干预后患者对不同音调的发音能力有所改善，但声音强度的改善效果不明显，其原因可能是干预前患者的声音强度损害不大，因此干预前后声音强度变化差异较小。Shih等[23]的研究结果显示，歌唱疗法干预后帕金森病患者的音调范围、最长发声时间和发音强度均无明显变化，可能是每次干预时长不足、两次干预间隔时间过长而导致干预效果不佳。虽然已有研究证实歌唱疗法对改善帕金森病患者的言语能力具有积极的效果，但目前已有的研究结果并不一致，今后需开展高质量的大样本随机对照试验对相关研究结果加以验证。

3.2 对患者步态的影响 步态障碍是影响帕金森病患者生活和独立活动的运动症状之一，早期主要有双手摆动幅度减少,步长、步行时间改变等表现,随着疾病的进展，中晚期则会出现冻结步态、慌张步态[25]。步态障碍使患者跌倒风险增高，增加患者受伤的风险，降低患者的生活质量，并给患者家庭带来沉重负担[26]。有研究报告，节律性听觉刺激对于帕金森病患者的运动能力和步态均有改善作用，并有学者就歌唱疗法改善患者步态节奏性的效果进行了探究[27-28]。Harrison等[28]对23例帕金森病患者进行分组干预，发现歌唱组患者(步行时放声歌唱自己熟悉的歌曲)比音乐组患者(步行时伴随着音乐播放)具有更好的步态稳定性，提示主动歌唱可能比被动收听音乐能带来更大的运动益处。在此基础上，Harrison等[29]进一步比较心理歌唱法(在脑海中想象哼唱自己熟悉的歌曲，但是不唱出声音)与放声歌唱法对帕金森病患者步态的改善作用，结果表明心理歌唱法对步态整体稳定性的改善效果优于放声歌唱法。究其原因，可能是在公共场所边走边唱会令患者感到困扰，而心理歌唱法对于帕金森病患者而言可能是更好的心理暗示疗法。但以上研究对于患者是否发声的评估主要是主观判断，缺乏客观严谨的评估方法，相关结果还有待进一步研究验证。

3.3 对患者呼吸功能的影响 随着疾病的进展，帕金森病患者的肺部扩张和胸部顺应性变差，这可导致咳嗽反射减弱，引发肺部并发症，严重时可危及患者生命[30]。歌唱疗法是一种针对呼吸系统相关疾病或症状的有效辅助疗法，具有增强呼吸肌力量、减轻呼吸困难和呼吸道症状的作用[31]。Stegemöller等[17]对帕金森病患者进行歌唱疗法干预后，采用最大吸气压力、最大呼气压力评估患者的呼吸功能，结果显示干预后患者的最大吸气压力和最大呼气压力均有显著改善。Fogg-Rogers等[10]开展了一项质性研究，发现帕金森病患者肯定了歌唱疗法中的深呼吸、姿势专注等热身运动对他们呼吸控制能力的提高具有促进作用。可见，歌唱疗法为帕金森病患者呼吸功能的改善策略提供了新思路。

3.4 对患者生活质量的影响 疾病因素与心理情绪都不同限度地影响着帕金森病患者的生活质量。这是因为疾病使患者与外界接触减少甚至产生社会隔离，而独处又容易让患者产生孤独、抑郁等情绪，出现消极的生活状态，进而影响其生活质量。帕金森病是不可治愈性疾病，延缓疾病进展、提高生活质量对于患者具有重大意义。Abell等[22]采用歌唱疗法对帕金森病患者进行干预，并应用帕金森病生活质量问卷评估患者生活质量的改善情况，结果显示患者不仅病理情况得到缓解，心理、社会认知也都有不同程度的改善。Stegemöller等[4]对20例接受歌唱疗法干预的帕金森病患者进行访谈，患者反映歌唱团体组织者为其提供了一个与其他病友交流的平台，可以学习如何管理疾病，从而解决生理与心理问题。他们在愉快的活动中获得社会支持，言语能力得到提高，与家人、朋友的交流更多，心情更加舒畅，生活质量也得到改善。目前，相关研究均表明歌唱疗法对帕金森病患者的生活质量具有积极的影响。在未来研究中，可不断优化治疗策略，丰富歌唱形式以增添趣味性，从而让患者在治疗的过程中能获得参与活动的愉悦感。

3.5 其他方面 歌唱疗法对帕金森病患者的吞咽功能、情绪、社交及幸福感等也有一定影响。Stegemöller等[16]对24例帕金森病患者进行为期8周的歌唱疗法干预，肌电图结果显示患者喉头抬高时间延长，这可在患者吞咽时更有效地保护其气道，减少吸入性肺炎的发生。照顾者是患者获得支持的重要来源，患者的疾病给其照顾者造成巨大负担，照顾者的身心状况也在一定程度上影响着患者的疾病进展。因此，可让照顾者陪同患者一起接受歌唱疗法，并在此基础上增添趣味性互动，使患者及其照顾者共同受益。在一项歌唱疗法的研究中，帕金森病患者及其照顾者都接受了相关干预，结果显示干预后患者的社交情况、焦虑情绪都得到改善，而照顾者压力亦得到缓解、抑郁评分明显降低[20]。

4 小结与展望

歌唱疗法是一种新兴的身心治疗方法，具有操作简单、安全可靠、患者易接受等特点。我国可借鉴国外经验，根据国内实际情况，推广歌唱疗法在帕金森病患者中的应用，但未来研究需考虑以下几个方面的问题：(1)加大人才培养力度。歌唱疗法对气息、力量等要求较高，须对实施治疗的专业人才进行严格把关。我国音乐治疗师的分布呈现地域差异，因此相关部门需加大对该专业领域的大力支持，实现专业人才和技术的普及。(2)制订个体化歌唱方案。团体歌唱容易忽视患者个体化特征(如呼吸方式或心理状态等)而影响治疗效果，且帕金森病患者多为老年人，长时间的呼吸训练及大声歌唱可能会导致部分患者出现呼吸肌疲乏、喉部使用过度等问题，因此需根据每个患者的疾病情况、身心状况等，量身制订个体化歌唱治疗方案。(3)开展基于循证医学的研究。目前关于歌唱疗法的具体干预方式并未形成统一标准，干预形式多样，干预频率、强度及周期亟需大样本高质量的随机对照试验进行验证。因此，今后需在挖掘理论的基础上进行实践总结，使歌唱疗法干预更具科学性。(4)注重人文关怀，开展质性研究。患者心理感受也是开展研究时应关注的重点。团体歌唱可体现出患者歌唱能力的差异，帕金森病患者因为疾病原因而心理敏感脆弱，故在进行歌唱团体干预时须关注患者的自尊心和自信心，可通过开展质性研究了解患者真实感受。总之，今后需通过不断探索实践来完善歌唱疗法的干预方案，并注重人文关怀，真正满足患者的治疗需求。